復(fù)方芩部丹方治療氣陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核療效觀察

蔣　洪

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610061)

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復(fù)方芩部丹方治療氣陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核療效觀察

蔣洪

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610061)

[摘要]目的觀察復(fù)方芩部丹方治療氣陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核患者的臨床療效。方法將80例氣陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核患者按照隨機(jī)平行分組法分為治療組與對(duì)照組各40例，2組均以標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合治療方案為基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬中藥方復(fù)方芩部丹方加減治療，每日1劑。2組療程均為3個(gè)月。觀察比較2組痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率、中醫(yī)證候積分變化。結(jié)果治療3個(gè)月后2組咳痰咯血、潮熱盜汗、口干咽燥、神疲乏力癥狀評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；治療第1，3個(gè)月時(shí)，治療組空洞縮小率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；治療1，2，3個(gè)月時(shí)治療組痰菌轉(zhuǎn)陰率均明顯高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論復(fù)方芩部丹方治療氣陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核效果理想，可有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)空洞縮小，提高近期痰菌轉(zhuǎn)陰率。

[關(guān)鍵詞]耐多藥肺結(jié)核；氣陰虧虛型；復(fù)方芩部丹方

耐藥肺結(jié)核病是指體外試驗(yàn)證實(shí)患者感染的結(jié)核分支桿菌對(duì)一種以上的抗結(jié)核化學(xué)藥物產(chǎn)生耐藥，而耐多藥肺結(jié)核病對(duì)異煙肼和利福平2種以上的抗結(jié)核藥物耐藥。據(jù)2010年WHO報(bào)告顯示，2008年全球估計(jì)有940萬(wàn)新發(fā)結(jié)核病例，耐多藥結(jié)核病有44萬(wàn)，而約半數(shù)耐多藥結(jié)核病例發(fā)生在中國(guó)和印度兩個(gè)國(guó)家[1]。我國(guó)研究報(bào)道顯示，每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者約12萬(wàn)例，近年來(lái)仍有逐年上升的趨勢(shì)[2]。由于耐多藥肺結(jié)核具有治療時(shí)間長(zhǎng)、難度大、費(fèi)用高、治愈率低和病死率高以及傳染性較強(qiáng)等嚴(yán)峻形勢(shì)，迫切需要有效治療方案以阻止耐多藥肺結(jié)核病的發(fā)展。筆者近年來(lái)采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療該病取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2009年3月—2014年5月收治的80例氣陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，均符合《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》《世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南(2008年緊急修訂版)》中關(guān)于“耐多藥肺結(jié)核”的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；影像學(xué)檢查顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征，且經(jīng)藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥；符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于“肺癆”的“氣陰虧虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)證”診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，主要表現(xiàn)為神疲乏力、咳嗽無(wú)力、痰中帶血、血色淡紅、午后低熱、自汗盜汗、納呆便溏，舌淡紅、苔白，脈細(xì)弱；年齡18～65歲；肺結(jié)核病程超過(guò)24個(gè)月；對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除非典型分支桿菌感染者；并發(fā)嚴(yán)重心肝肺等臟器功能不全者；合并支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、塵肺、矽肺等其他肺部疾病患者；妊娠或哺乳期女性；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯考{入藥物有變態(tài)反應(yīng)者；因各種原因不能接受本研究治療方案者。按照隨機(jī)平行分組法分為2組：治療組40例，男22例，女18例；年齡23～63(41.5±11.5)歲；病程3～11(6.7±2.3)年；體質(zhì)量43～74(58.6±12.3)kg。對(duì)照組40例，男25例，女15例；年齡21～62(40.8±12.1)歲；病程3～15(6.9±3.1)年；體質(zhì)量45～78(57.8±11.4)kg。2組年齡、性別、病程及體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均以標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合治療方案為基礎(chǔ)治療，常用6 Z Am(Km,Cm)Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto/18 Z Lfx(Mfx)PAS(Cs，E)Pto方案，其中Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星．Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto：丙硫異煙胺，PAS：對(duì)氨基水楊酸，Cs：環(huán)絲氨酸。注射期使用Z Am(Km．Cm)Lfx(Mfx)PAS(Cs，E)Pto方案，非注射期使用Z Lfx(Mfx)PAS(Cs，E)Pto方案(括號(hào)內(nèi)為可替代藥品)。治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬中藥復(fù)方芩部丹方加減治療，基礎(chǔ)方：黃芩15 g、百部15 g、丹參30 g、麥冬30 g、西洋參10 g、五味子10 g、云苓15 g、生山藥30 g、百合30 g、功勞葉15 g、黃芪10 g、炙甘草6 g?？却@著者加杏仁、款冬花、馬兜鈴、貝母、桑自皮；咯血者加藕節(jié)、白芨、白茅根、側(cè)柏葉、血余炭、小薊；骨蒸潮熱者加青蒿、鱉甲、銀柴胡、胡黃連、地骨皮；自汗盜汗者加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、五倍子、麻黃根；胸痛者加延胡索、橘絡(luò)、郁金。上述藥物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1劑。2組觀察周期均為3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1中醫(yī)癥狀分級(jí)量化評(píng)分[5]于治療前后對(duì)咳痰咯血、潮熱盜汗、口干咽燥、神疲乏力4項(xiàng)中醫(yī)癥狀進(jìn)行分級(jí)量化評(píng)分，無(wú)癥狀為0分，癥狀輕或偶爾出現(xiàn)為2分，癥狀重而間斷出現(xiàn)為4分，癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn)為6分，得分越高表明中醫(yī)癥狀越明顯。

1.3.2空洞閉合情況分別于治療1，2，3個(gè)月時(shí)進(jìn)行胸部CT病灶檢查，觀察肺結(jié)核空洞閉合情況，分別記為擴(kuò)大、縮小及閉合3個(gè)等級(jí)。

1.3.3痰菌轉(zhuǎn)陰情況分別于治療1，2，3個(gè)月時(shí)進(jìn)行痰結(jié)核培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)+菌型鑒定各1次，以連續(xù)2個(gè)月痰菌陰性且無(wú)復(fù)陽(yáng)視為痰菌轉(zhuǎn)陰。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1中醫(yī)癥狀分級(jí)量化評(píng)分比較2組治療前咳痰咯血、潮熱盜汗、口干咽燥、神疲乏力評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療3個(gè)月后上述中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2空洞閉合情況比較治療第1個(gè)月時(shí)，治療組空洞縮小率明顯高于對(duì)照組(2=11.206，P=0.027)，治療第2個(gè)月時(shí)2組空洞閉合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療第3個(gè)月時(shí)治療組空洞閉合率明顯高于對(duì)照組(2=12.137，P=0.023)。見(jiàn)表2。

表1　2組治療前后中醫(yī)癥狀分級(jí)量化評(píng)分比較±s，分)

組別n口干咽燥治療前治療后tP神疲乏力治療前治療后tP治療組404.12±0.961.15±0.373.8870.0353.12±0.851.22±0.273.1270.031對(duì)照組404.18±0.782.98±0.782.3450.0353.17±0.792.37±0.492.4580.042t1.421-2.1521.142-2.367P0.2470.0450.8520.039

表2　2組治療不同時(shí)間點(diǎn)肺CT空洞閉合情況比較　例(%)

注：①與治療組比較，P<0.05。

2.3痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較治療組治療1，2，3個(gè)月時(shí)痰菌轉(zhuǎn)陰率均明顯高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

3討論

20世紀(jì)40年代，隨著鏈霉素被發(fā)現(xiàn)可以用來(lái)治療結(jié)核病開(kāi)始，一大批抗結(jié)核藥物被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病的化療時(shí)代開(kāi)始了，這代表著人們同結(jié)核病的斗爭(zhēng)進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代。長(zhǎng)期以來(lái)，人們沉浸于對(duì)結(jié)核病斗爭(zhēng)取得的成就中，并一度樂(lè)觀地認(rèn)為消滅結(jié)核病的時(shí)間已經(jīng)不遠(yuǎn)了，對(duì)結(jié)核菌的耐藥現(xiàn)象并沒(méi)有引起足夠重視。直到20世紀(jì)90年代，隨著結(jié)核病在全球范圍的“死灰復(fù)燃”，人們對(duì)于結(jié)核病的耐藥現(xiàn)象才開(kāi)始警覺(jué)起來(lái)[6]。時(shí)至今日，耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病已成為結(jié)核病控制工作的三大挑戰(zhàn)之一，嚴(yán)重威脅人們?cè)诮Y(jié)核病控制領(lǐng)域取得的成就。如何有效控制耐藥結(jié)核病，成為全球結(jié)核病控制工作面臨的緊迫工作。

表3　2組不同時(shí)間點(diǎn)痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較　　例(%)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耐藥結(jié)核病的發(fā)生與結(jié)核分枝桿菌保持野生菌株突變的特性有關(guān)，突變是結(jié)核分枝桿菌生存和繁衍的需要[7]。但是人為因素是促成耐藥發(fā)生的最重要原因，諸如：化療方案不合理，單一用藥，藥物劑量不足，不規(guī)律治療，藥物質(zhì)量較差等情況下可誘發(fā)突變菌發(fā)展為優(yōu)勢(shì)菌群而導(dǎo)致發(fā)生耐藥。從分子機(jī)制上看，目前已知一些與耐藥相關(guān)的基因位點(diǎn)發(fā)生突變產(chǎn)生了耐藥程度的累計(jì)。有證據(jù)表明，宿主遺傳因素在結(jié)核病包括耐藥和非耐藥結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展中均扮演著重要角色[8]。

耐多藥肺結(jié)核可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺癆”等疾病范疇。認(rèn)為肺癆的致病因素主要有兩個(gè)方面，一為感染癆蟲(chóng)，一為正氣虛弱?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)·癆瘵門(mén)》即曾指出“凡此諸蟲(chóng)……著于怯弱之人……日久遂成癆瘵之證?！卑A蟲(chóng)和正氣虛弱兩種病因，可以相互為因。癆蟲(chóng)傳染是發(fā)病不可缺少的外因，正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，是癆蟲(chóng)入侵和引起發(fā)病的主要內(nèi)因。癆蟲(chóng)感染和正氣虛弱兩種病因，可以互為因果。本病的發(fā)病部位主要在肺。由于肺開(kāi)竅于鼻，職司呼吸，癆蟲(chóng)自鼻吸入，直趨于肺而蝕肺，故臨床多見(jiàn)肺失宣肅之癥，如干咳、咽燥、咯血，甚至喉瘡聲嘶等。由于臟腑間具有相互資生，互相制約的密切關(guān)系，因此肺病日久可以進(jìn)一步影響到其他臟腑，其中與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切。本病病理性質(zhì)的重點(diǎn)，以陰虛火旺為主[9]。因肺喜潤(rùn)惡燥，癆蟲(chóng)蝕肺，肺體受損，首耗肺陰。陰虛則火旺，而見(jiàn)陰虛肺燥之候。由于陰陽(yáng)互根，陰虛則火旺，可發(fā)展為氣陰兩虛，甚則陰損及陽(yáng)。臨床對(duì)于耐多藥肺結(jié)核患者多見(jiàn)于氣陰虧虛型，主要表現(xiàn)為干咳、少痰、咽燥口干、舌紅少津、咯血、低熱、盜汗、乏力、飲食減少等，治療原則為補(bǔ)虛培元、抗癆殺蟲(chóng)。補(bǔ)虛則重在補(bǔ)脾肺，注意臟腑整體關(guān)系；抗癆殺蟲(chóng)則旨在針對(duì)本病的特異病因進(jìn)行治療，另外，還可適時(shí)結(jié)合清火、祛痰、止血等法進(jìn)行對(duì)癥治療[10]。

本研究所采用的復(fù)方芩部丹方中西洋參、黃芪補(bǔ)益脾肺，麥冬、百部、百合清燥潤(rùn)肺，黃芩清熱解毒，丹參活血化瘀，云苓、山藥健脾利濕，五味子斂肺止咳止血，功勞葉清熱補(bǔ)虛，止咳化痰，甘草補(bǔ)中調(diào)和，全方共奏益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)燥抗癆、止咳止血之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，黃芩、百部、丹參、黃芩具有明顯抑制、殺滅結(jié)核分枝桿菌作用，而黃芪、麥冬、西洋參則有助于提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，上述作用對(duì)肺結(jié)核的康復(fù)和預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)有重要價(jià)值[11]；且相關(guān)研究顯示黃芩、丹參、麥冬、百合、五味子可明顯改善肺結(jié)核患者咳嗽、咳痰咯血、潮熱、乏力、盜汗等癥狀[12]。

本研究結(jié)果證實(shí)，2組治療3個(gè)月后咳痰咯血、潮熱盜汗、口干咽燥、神疲乏力癥狀評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療組各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；治療第1,3個(gè)月時(shí)，治療組空洞縮小率明顯高于對(duì)照組；治療1,2,3個(gè)月時(shí)治療組痰菌轉(zhuǎn)陰率均明顯高于同期對(duì)照組。提示中西醫(yī)結(jié)合療法更有利于改善患者癥狀，可更有效促進(jìn)肺結(jié)核空洞閉合，提高痰菌轉(zhuǎn)陰率。

綜上所述，復(fù)方芩部丹方治療氣陰虧虛型肺結(jié)核可有效提高臨床療效，顯著改善中醫(yī)癥狀，縮小肺結(jié)核空洞及促進(jìn)閉合，這對(duì)于改善患者近遠(yuǎn)期預(yù)后有重要意義。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.027

[中圖分類號(hào)]R521

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)22-2468-03

[收稿日期]2016-02-07