機(jī)械通氣呼吸機(jī)管道濕化模式對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

藍(lán)惠蘭，譚杏飛，陳萍云，陳瀚熙，張秀濃，陳麗芳，廖游玩

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機(jī)械通氣呼吸機(jī)管道濕化模式對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

藍(lán)惠蘭，譚杏飛，陳萍云，陳瀚熙，張秀濃，陳麗芳，廖游玩

摘要:[目的]探討兩種呼吸機(jī)管道濕化模式對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響,為預(yù)防機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎提供參考依據(jù)。[方法]將206例建立人工氣道機(jī)械通氣28 d以上病人隨機(jī)分為觀察組106例與對照組100例,對照組使用一次性普通型無加熱絲的呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng),觀察組使用一次性密閉式雙加熱絲呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)。兩組機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)分別于上機(jī)第3天、第7天、第10天、第14天、第21天、第28天比較呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況，觀察兩組在機(jī)械通氣過程中痰液黏稠度、痰痂形成、氣道痙攣、氣道黏膜損傷、氣管導(dǎo)管堵管發(fā)生率及呼吸機(jī)管道更換次數(shù)、管道使用時間、傾倒冷凝水量和呼吸機(jī)管道護(hù)理時數(shù)。[結(jié)果]兩組機(jī)械通氣過程中痰液黏稠度、痰痂形成、氣道痙攣、氣道黏膜損傷、氣管導(dǎo)管堵管發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組第14天、第21天、第28天呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組呼吸機(jī)管道更換次數(shù)、管道使用時間、傾倒冷凝水量和每日呼吸機(jī)管道護(hù)理時數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]密閉式雙加熱絲呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)的濕化效果更符合人體的生理要求,能保證機(jī)械通氣的濕化質(zhì)量,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,減輕護(hù)士工作量。

關(guān)鍵詞:機(jī)械通氣;呼吸道濕化;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;集束化護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是指在機(jī)械通氣過程中發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎,是機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥。臨床上呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高、治療費用高、病死率高,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是當(dāng)前ICU感染控制的首要任務(wù)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與很多因素具有相關(guān)性,機(jī)械通氣病人呼吸道濕化模式與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有直接關(guān)系[1-2]。呼吸道濕化是機(jī)械通氣治療過程中保持呼吸道通暢、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施,而吸入氣體的溫度、濕度是保證氣道黏膜纖毛黏液正常的重要保證。當(dāng)呼吸道溫度、濕度未達(dá)到生理需要時,呼吸道黏膜干燥和溫度下降,氣道分泌物黏稠將在人工氣道或上呼吸道集聚，引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。因此,機(jī)械通氣病人采用正確的方法保證呼吸道充分濕化是預(yù)防呼吸道感染的重要保證。本研究采用隨機(jī)對照研究方法,比較兩種呼吸機(jī)管道系統(tǒng)的濕化效果及對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響,探討呼吸道的最佳濕化模式,減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生,為臨床選擇最佳呼吸道濕化模式與預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。

1對象與方法

1.1對象選擇2011年1月—2015年10月在我院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行有創(chuàng)通氣28 d以上病人206例,其中男113例,女93例；年齡23歲～96歲(58.37歲±13.63歲);氣管插管117例,氣管切開89例;機(jī)械通氣時間33.0 d±10.7 d;急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)為23.65分±6.38分。基礎(chǔ)疾?。汉粑ソ?6例,慢性阻塞性肺病43例,腦神經(jīng)疾病33例,急性重癥胰腺炎32例,多器官功能障礙綜合征25例,其他疾病17例。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷參照中華醫(yī)學(xué)會重癥分會呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[3]。隨機(jī)分為觀察組106例與對照組100例。兩組病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、建立人工氣道模式、APACHEⅡ評分、治療等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1濕化方法對照組使用一次性無發(fā)熱絲普通型呼吸機(jī)管道和濕化器(MR410、MR730);觀察組使用一次性雙加熱絲式密閉性呼吸機(jī)管道(RT200)和自動加水加溫濕化器(MR850)。濕化器均為Fisher&Paykel產(chǎn)品，兩組濕化液均使用滅菌注射用水。

1.2.2集束化護(hù)理方法兩組均采用集束化護(hù)理方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生,加強細(xì)節(jié)管理，如腸內(nèi)營養(yǎng)、防反流防誤吸護(hù)理、呼吸道管理、呼吸機(jī)管路護(hù)理、口腔護(hù)理、氣囊管理及體位護(hù)理等。

1.2.3觀察指標(biāo)兩組機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)分別于上機(jī)第3天、第7天、第10天、第14天、第21天、第28天進(jìn)行監(jiān)測,比較兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況。觀察兩組呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)在機(jī)械通氣過程中痰液黏稠度[4]、痰痂形成、氣道痙攣、氣道黏膜損傷、氣管導(dǎo)管堵管發(fā)生率及呼吸機(jī)管道更換次數(shù)、管道使用時間、傾倒冷凝水量和呼吸機(jī)管道護(hù)理時數(shù)。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2結(jié)果(見表1～表3)

表1　兩組呼吸機(jī)管道濕化系統(tǒng)的濕化效果比較　例

表2　兩組不同通氣時間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較　例

表3　兩組管道護(hù)理方面指標(biāo)比較

3討論

3.1呼吸機(jī)管道濕化系統(tǒng)的濕化效果分析在生理情況下,上呼吸道通過加溫加濕作用可使到達(dá)肺泡的氣體溫度達(dá)到37 ℃,濕度達(dá)到相對飽和100%[5-6],保證了氣道黏膜纖毛的正?；顒?。病人在建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣期間,吸入氣體不接觸上呼吸道而直接進(jìn)入肺內(nèi),上呼吸道無法發(fā)揮加溫濕化功能,主要依靠外接加溫濕化裝置來進(jìn)行氣道濕化。美國呼吸病協(xié)會(AARC)臨床操作指南建議,人工氣道病人在機(jī)械通氣期間,吸入氣體的要求，濕化器提供濕度水平在33 mgH2O/L～44 mgH2O/L，Y型件處溫度在34 ℃～41 ℃、相對濕度100%。臨床實踐證明,肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高,機(jī)械通氣病人氣道濕化不足,將可能導(dǎo)致痰痂阻塞氣管插管或氣管套管[4]。因此,人工氣道有效濕化是機(jī)械通氣治療過程中保持呼吸道通暢防止和減少呼吸道并發(fā)癥的重要措施。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組痰液黏稠度適中,沒有引起痰痂形成及氣道痙攣,氣道損傷及氣管導(dǎo)管堵管率低(P<0.01)。因此,伺服性加溫控制型呼吸濕化器濕化效果好,更符合人體呼吸道的濕化生理需求[6]，且安裝方法按密閉式雙加熱呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)使用方法[7]。本研究采用的是雙加熱密閉性自動加水加溫呼吸機(jī)濕化系統(tǒng)。

3.2機(jī)械通氣人工氣道的濕化模式的選擇由于人工氣道繞開了溫暖和濕潤作用的上呼吸道,因此，建立人工氣道機(jī)械通氣的病人需依靠外接加溫濕化裝置來進(jìn)行氣道濕化。臨床上常用的機(jī)械通氣呼吸濕化器濕化氣道的方式有加熱型濕化器和熱濕交換器兩種[8]。而對于機(jī)械通氣病人人工氣道濕化應(yīng)選擇與呼吸機(jī)配套的自動加溫加濕裝置的呼吸機(jī)濕化系統(tǒng)進(jìn)行呼吸道濕化為佳[9]。本研究顯示,密閉式雙加熱絲呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)比普通型無加熱絲的呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)的氣道濕化效果好,減少了通氣過程引起的并發(fā)癥,與Niel-Weise等[10]推薦使用呼吸機(jī)加熱濕化器和加熱導(dǎo)絲回路結(jié)合的濕化方法相同。理論依據(jù)是使用普通型無加熱絲的呼吸機(jī)加熱濕化器使溫?zé)岬臍怏w經(jīng)回路傳送到病人氣道的過程中已經(jīng)冷卻,呼吸機(jī)管道沒有發(fā)熱絲管道內(nèi)有冷凝水生成,導(dǎo)致冷凝水沉積,降低了濕化效果。當(dāng)呼吸道溫度、濕度未達(dá)到生理需要時,呼吸道黏膜干燥和溫度下降,氣道分泌物黏稠將在人工氣道或上呼吸道形成痰痂,可導(dǎo)致氣管阻塞和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。因此,機(jī)械通氣病人采用正確的方法保證呼吸道充分濕化是預(yù)防呼吸道感染的重要措施。

3.3人工氣道濕化與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的相關(guān)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指在機(jī)械通氣治療48 h以后至人工氣道拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎,是臨床機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥。有研究結(jié)果表明，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為30%～76%,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生可導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長、并發(fā)癥增加、住院天數(shù)增加、病死率升高及醫(yī)療費用增加[11-12]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與通氣過程中多種因素有關(guān),氣道濕化是機(jī)械通氣治療過程中保持呼吸道通暢、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施,吸入氣體的溫度、濕度是保證氣道黏膜纖毛黏液正常運動的重要保證。正常的上呼吸道黏膜對吸入的氣體有加溫、加濕、濾過和清除氣道內(nèi)異物的功能。機(jī)械通氣病人建立人工氣道后,吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤功能的上呼吸道,使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失,防御功能減弱。當(dāng)呼吸道溫度、濕度未達(dá)到生理需要時,呼吸道黏膜干燥和溫度下降,氣道分泌物黏稠將在人工氣道或上呼吸道形成痰痂,可導(dǎo)致氣管阻塞和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。本研究表明，氣道濕化不足易引起痰液黏稠、痰痂形成、氣道痙攣,容易造成氣管導(dǎo)管堵管,引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。因此，機(jī)械通氣病人采用正確的方法保證呼吸道充分濕化是預(yù)防呼吸道感染的重要因素之一。呼吸機(jī)管道及集水杯內(nèi)的冷凝水是細(xì)菌繁殖的重要場所,呼吸機(jī)管道冷凝水形成的污染是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險因素,呼吸機(jī)管路中冷凝水污染增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[13-15]。本研究結(jié)果還顯示,兩組呼吸機(jī)管道更換次數(shù)、管道使用時間、傾倒冷凝水量和呼吸機(jī)管道護(hù)理時數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在回路中使用加熱導(dǎo)絲可以減少冷凝水的生成,同時濕化器較高的溫度可防止病原菌在濕化器中的定植和生長,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及減少通氣并發(fā)癥的發(fā)生。

4小結(jié)

密閉式雙加熱絲濕化管道系統(tǒng)及自動加水加溫濕化器更符合人體呼吸道的濕化生理需求,使機(jī)械通氣病人吸入的氣體加溫加濕,達(dá)到了人體的相對濕度,讓人工氣道濕化處于等溫飽和界面,等溫飽和界面的氣體使得呼吸道的黏液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能處于最佳狀態(tài),使呼吸道分泌物能有效及時清除,減少痰痂形成,預(yù)防氣道阻塞,能保證機(jī)械通氣的濕化質(zhì)量,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

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(本文編輯蘇琳)

基金項目廣東省科技廳支持立項項目,編號:2011B031800068;廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項目,編號:A2013045。

作者簡介藍(lán)惠蘭,主任護(hù)師,本科,單位:510080,廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)；譚杏飛、陳萍云、陳瀚熙、張秀濃、陳麗芳、廖游玩單位:510080,廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)。

中圖分類號：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.009

文章編號：1009-6493(2016)07C-2588-04

(收稿日期:2016-02-18;修回日期:2016-06-27)

Influence of mechanical ventilation and ventilator pipeline humidification mode on patients with ventilator-associated pneumonia

Lan Huilan,Tan Xingfei,Chen Pingyun,et al

(Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong 510080 China)

AbstractObjective：To probe into the influence of two kinds of ventilator pipeline humidification models on the ventilator associated pneumonia,so as to provide references for the prevention of ventilator associated pneumonia.Methods:A total of 206 cases of patients with established artificial airway and mechanical ventilation over 28 days were randomly divided into observation group(106 cases) and control group(100 cases),the patients in control group used ordinary disposable ventilator humidification pipeline system without the hot wire,while the patients in observation group used humidifying system of disposable sealed double heating wire tube.Two groups of mechanical ventilation patients with ventilator wet pipe system were respectively observed on the occurrence of ventilator associated pneumonia on the third day,seventh day,tenth day,fourteenth day,twenty-first day,twenty-eighth day after machined.To observe the incidence of sputum viscosity,formation of sputum and bronchial spasm and airway mucosa,trachea catheter blocking in the process of mechanical ventilation and ventilator pipe replacement times,pipeline pipe using time,dumping condensation of water,times of the ventilator tube nursing.Results:There was statistically significant difference in sputum viscosity,incidence of formation of sputum and bronchial spasm,airway mucosa injury,trachea catheter blocking during the mechanical ventilation(P<0.01).There was statistically significant difference in incidence of ventilator associated pneumonia between both groups on the 14th day,21st day and 28th day(P<0.05),there were statistically significant difference in the number of ventilator pipe replacement times,pipeline using time,dumping condensation water and daily ventilator tube nursing times between both groups(P<0.01).Conclusion:The humidifying effect of closed double heating type and automatic ventilator pipeline system more met the body’s physiological requirements,which could assure quality humidifying of mechanical ventilation,reduce the incidence of ventilator associated pneumonia,reduce the workload of nurses.

Key wordsmechanical ventilation;airway humidification;ventilator associated pneumonia;cluster nursing