IgG4相關(guān)性腎病1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

南蕾，王彩麗，劉丹，王慧，賈妮亞

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

IgG4相關(guān)性腎病1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

南蕾，王彩麗，劉丹，王慧，賈妮亞

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

IgG4相關(guān)性腎??；腎炎；間質(zhì)性

IgG4是一種以血清IgG4升高，IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤多器官或組織為特征的一種慢性、進(jìn)行性自身免疫性疾病。近年來IgG4相關(guān)性疾病引起廣泛的關(guān)注，但以累及腎臟為主要表現(xiàn)的IgG4相關(guān)性疾病報(bào)道較少。其容易誤診、漏診，現(xiàn)對1例IgG4相關(guān)性腎病報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，男性67歲，因惡性、嘔吐2月，血肌酐升高20余天入院?；颊?月前口服保健藥酒約20副后出現(xiàn)惡心、嘔吐，自服中藥8副后（具體不詳）癥狀無緩解，20 d前至包頭市第二附屬醫(yī)院就診，體格檢查皮膚鞏膜黃染，生物化學(xué)檢查結(jié)果：血總膽紅素21.8 mmol/L，直接膽紅素10.4 mmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（Glutamyltransferase，GGT）436 u/L，血肌酐189.8μmol/L，尿素氮8 mmol/L。腹部超聲顯示，膽囊腹壁多發(fā)結(jié)晶，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管增寬，膽總管壁增厚，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，右腎囊腫。磁共振成像顯示，肝門區(qū)異常信號，考慮為腫瘤性病變伴高位膽道梗阻可能。行介入檢查后未發(fā)現(xiàn)腫瘤及梗阻，考慮藥物性肝損害，給予保肝對癥治療。11 d后復(fù)查肝功能，血總膽紅素：19.9 mmol/L，直接膽紅素：4.2 mmol/L，GGT 166.7 u/L，血肌酐：208μmol/L，尿素氮：7.29 mmol/L。入院時(shí)血肌酐：202μmol/L，血漿球蛋白：51.4 g/L，血免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）：25.6 g/L，補(bǔ)體C3：0.39g/L，補(bǔ)體C4：0.038g/L，血沉：76mm/60min，24 h尿蛋白定量：1.56 g，肌酐清除率：31 ml/min。腎臟超聲顯示，雙腎大小、回聲正常，右腎囊腫。給予保肝及降肌酐對癥治療1周，復(fù)查血肌酐：161μmol/L，血尿素氮：10.1 mmol/L，尿蛋白定量：0.67 g/24 h，肌酐清除率：28 ml/min；血免疫球蛋白IgG：48.06 g/L，IgG：38.7 g/L，IgA：0.85 g/L；抗核抗體譜陰性。行腎穿刺術(shù)，病理檢測顯示，亞急性間質(zhì)性腎炎，腎間質(zhì)彌漫性淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤伴小管炎形成；灶狀及片狀纖維化伴希紋結(jié)構(gòu)形成，IgG4相關(guān)性腎?。↖gG4-related kidney disease，IgG4-RKD）可能性大。給予40 mg潑尼松加0.4 g環(huán)磷酰胺免疫抑制半個(gè)月1次。見附表。

附表　治療前后檢測指標(biāo)變化

2　討論

2.1IgG4相關(guān)性疾病及IgG4相關(guān)性腎病

IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-related disease，IgG4-RD）是近年新認(rèn)識的一種累及多器官或組織的自身免疫性疾病，以血清中IgG4水平升高及受累組織內(nèi)大量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤并導(dǎo)致組織纖維化為主要特征，可累及全身多個(gè)器官和組織［1-2］。IgG4-RD累及腎臟時(shí)被稱為IgG4-RKD，最常表現(xiàn)為腎小管和間質(zhì)受累，故通常也稱之為IgG4小管間質(zhì)性腎炎（IgG4-tubulointerstitial nephritis，IgG4-TIN），腎小球及腎血管受累較少見。

目前，國際上尚未對IgG4-RKD的診斷達(dá)成一致意見?；贗gG4-RKD的特征及腎臟受累的特殊表現(xiàn)，美國RAISSIAN等［3］于2011年提出IgG4小管間質(zhì)性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腎小管間質(zhì)內(nèi)大量漿細(xì)胞浸潤，漿細(xì)胞密集區(qū)IgG4陽性細(xì)胞＞10個(gè)/高倍視野；②腎小管基底膜增厚，電鏡、免疫組織化學(xué)或免疫熒光可見免疫復(fù)合物沉積其上；③影像學(xué)檢查顯示，雙腎批準(zhǔn)區(qū)可見小灶狀、楔形甚至是彌漫性低密度影，嚴(yán)重時(shí)可累及整個(gè)腎臟；④血清血IgG4或IgG升高；⑤其他臟器受累，如自身免疫性胰腺炎、硬化性膽管炎、唾液腺炎、大動(dòng)脈炎、腹膜后纖維化或任何臟器內(nèi)的炎性假瘤，符合①、③、④、⑤其中一項(xiàng)即可診斷，②僅作為支持性診斷。

2.2病例分析

2.2.1病史該患者為＞65歲老年男性，表現(xiàn)為腎臟、肝臟、膽管受累。

2.2.2血清學(xué)檢查血清IgG，IgG4升高，補(bǔ)體C3、C4水平下降，抗核抗體譜陰性。

2.2.3腎臟病理腎穿刺示組織可見7個(gè)腎小球。腎小球無明顯改變，僅見基底膜缺血皺縮。腎小管多灶狀及大片狀萎縮及消失。腎間質(zhì)彌漫性淋巴和單核細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤伴小管炎形成。灶狀及片狀纖維化伴希紋結(jié)構(gòu)形成。小動(dòng)脈管壁增厚。綜合以上結(jié)果認(rèn)為該患者IgG4-RKD診斷明確。

2.3治療及預(yù)后

目前國內(nèi)外IgG4-RKD尚無統(tǒng)一的治療方案。根據(jù)自身免疫性疾病的治療經(jīng)驗(yàn)，首選糖皮質(zhì)激素治療。YAMAGUCHI等［4］發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素治療后重復(fù)腎活檢IgG4陽性細(xì)胞浸潤明顯減少，為該治療方案的理論依據(jù)。典型患者對激素反應(yīng)敏感，但復(fù)發(fā)率較高，有學(xué)者建議潑尼松起始劑量為30～40 mg/d，每1～2周減量5 mg，直至5 mg/d維持；若病情復(fù)發(fā)，則潑尼松恢復(fù)至起始劑量并加用其他免疫抑制劑，力妥昔單抗可能對激素抵抗或依賴患者有效［5］。CORNELL等［6］報(bào)道14例IgG4-TIN患者中11例對激素治療有一定反應(yīng)，1例則對霉酚酸酯有反應(yīng)，而2例未治療的患者表現(xiàn)為持續(xù)的血清肌酐升高。SAEKI等［7］研究顯示，23例患者中19例應(yīng)用潑尼松治療（起始劑量10～60 mg/d），18例患者在4周后的隨訪中腎功能、補(bǔ)體成分和影像學(xué)異常得到改善。同時(shí)RAISSIAN等［3］認(rèn)為，即使血清肌酐明顯升高者或腎活檢病理表現(xiàn)為廣泛纖維化的患者，激素治療同樣獲益。國內(nèi)邱美蘭等［8］報(bào)道IgG4相關(guān)性腎病可給予激素及雷公藤治療。

本例單用激素治療時(shí)，患者腎功能明顯下降?？紤]該病為免疫系統(tǒng)疾病，給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素沖擊，補(bǔ)體恢復(fù)正常，認(rèn)為治療有效。目前，隨訪時(shí)間短，環(huán)磷酰胺沖擊前后腎功能變化不明顯，因此長期規(guī)律的隨訪是IgG4相關(guān)性腎病治療的關(guān)鍵。

［1］KHOSRO SHAHIA，STONEJH.Aclinicaloverviewof IgG4-related kidney disease［J］.Curr Opin Rheumatol，2011，23（1）：57-66.

［2］KAMISAWA T，F(xiàn)UNATA N，HAYASHI Y，et al.A new clinicopathologicalentity of IgG4-related autoimmune disease［J］.Gastroentero，2003，38（10）：982-984.

［3］RAISSIAN Y，NASR S H，LARSEN C P，et al.Diagnosis of IgG4-related tubulointersitial nephritis［J］.J Am Soc Nephrol，2011，22（1）：1343-1352.

［4］YAMAGUCHI Y，KANETSUNA Y，HONDA K，et al.Characteristic tubulointersitial nephritis in IgG4-related disease［J］.Hum Pathol，2012，43（1）：536-549.

［5］KHOSROSHAHI A，CARRUTHERS M N，DESHPANDE V，et al. Rituximab for the trentment of IgG4-related disease：lessons from 10 consesecutive patients［J］.Medicine，2012，91（1）：57-66.

［6］CORNELL L D.IgG4-related tubulointersitial nephritis［J］.Kidney Int，2010，78（10）：951-953

［7］SAEKI T，NISHI S，IMAI N，et al.Clinicopathological characterisics of patients with IgG4-related tubulointersitial nephritis［J］. Kindey Int，2010，78（1）：1016-1023.

［8］邱美蘭，陳建，張勇，等.以腎損害為主要表現(xiàn)的IgG4相關(guān)性疾病誤診一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（22）：10381-10383.

（童穎丹 編輯）

R692.3

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.033

1005-8982（2016）09-0143-02

2015-11-04