經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效對(duì)比

臧 坤，王 亭

經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效對(duì)比

臧 坤，王 亭

目的 比較經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效。方法 選取青島大學(xué)某院收治的胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者70例，按治療方法分為PVP組和PKP組，各35例。記錄術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及3個(gè)月兩組的視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dability index，ODI）、傷椎前緣及中部高度值、后凸畸形Cobb's角及骨水泥滲漏率。結(jié)果 組內(nèi)比較顯示：術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月兩組VAS、ODI評(píng)分、傷椎前緣及中部高度值、后凸畸形Cobb's角與術(shù)前1 d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。組間比較顯示：術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月同時(shí)間點(diǎn)，兩組間VAS、ODI評(píng)分、傷椎前緣、傷椎中部、后凸畸形Cobb's角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PVP組術(shù)后骨水泥滲透率8.6%（3/35）高于PKP組的11.4%（4/35），但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用PVP術(shù)和PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均能獲得滿意的臨床療效，因此在臨床實(shí)踐中，可以根據(jù)實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。

骨質(zhì)疏松；椎體壓縮性骨折；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

隨著我國(guó)老齡人口的不斷增加，骨質(zhì)疏松癥患病率呈逐年上升趨勢(shì)，由此而引發(fā)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折等并發(fā)癥發(fā)生率也逐年升高［1］。傳統(tǒng)上對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折進(jìn)行的對(duì)癥治療，主要包括臥床休息、藥物止痛等，但非手術(shù)治療容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥病情加重，從而形成惡性循環(huán)［2］。近年來(lái)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）逐漸發(fā)展成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的主流微創(chuàng)方法，與傳統(tǒng)的保守療法相比，PVP及PKP術(shù)在緩解患者局部癥狀、提高整體健康水平、改善其生存質(zhì)量及降低病死率等方面均具有更顯著的臨床療效［3］。本研究通過(guò)回顧性分析應(yīng)用PVP、PKP術(shù)治療的70例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者臨床資料，分析并評(píng)價(jià)兩種方法的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-06至2016-01青島大學(xué)某院收治的胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者70例，按治療方法分為2組，PVP組35例（實(shí)施PVP術(shù)），PKP組35例（實(shí)施PKP術(shù)）。70例患者中，男21例，女49例；年齡62～88歲，平均（70.1±4.5）歲；45例有平地跌倒外傷史，25例無(wú)外傷史；其中T11椎體壓縮骨折16例，T12椎體壓縮骨折32例，L1椎體壓縮骨折13例，L2椎體壓縮骨折5例，L3椎體壓縮骨折8例，L4椎體壓縮骨折3例。兩組在性別、年齡、骨折類(lèi)別等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲且同意接受PVP 或 PKP 手術(shù)；具有完整的臨床資料及X線片、電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腫瘤等引起病理性質(zhì)椎體壓縮骨折患者；排除資料不全患者；排除具有嚴(yán)重心、肺等內(nèi)科疾病患者。

1.3 治療方法 兩組患者均取過(guò)伸俯臥位，胸骨柄及髂前上棘墊聯(lián)合橫枕，使腹部懸空，保持胸腰椎過(guò)伸，局部浸潤(rùn)麻醉進(jìn)行手術(shù)。兩組術(shù)前均接受影像學(xué)檢查。

1.3.1 PVP組 C形臂X線機(jī)透視定位傷椎椎弓根體表投影并用記號(hào)筆標(biāo)記傷椎椎弓根及棘突的體表投影點(diǎn)。穿刺點(diǎn)處縱行切開(kāi)約5 mm切口，X線片引導(dǎo)下經(jīng)單側(cè)椎弓根入路，由正位椎弓根的外上方（左側(cè)10點(diǎn)鐘，右側(cè)2點(diǎn)鐘）與矢狀面成約15°進(jìn)入椎弓根，深度達(dá)傷椎前中1/3處，固定穿刺針，拔出針芯，將調(diào)試到粘稠階段的可顯影聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）骨水泥吸入專(zhuān)用骨水泥推進(jìn)器內(nèi)，在X線片間斷透視監(jiān)控下注入傷椎。X線片透視見(jiàn)骨水泥均勻分布、充盈滿意后停止推注，若發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤(rùn)至傷椎后緣或向傷椎外滲漏則立即停止推注。待骨水泥完全硬化后，拔出工作套管，觀察10 min。

1.3.2 PKP組 C形臂X線機(jī)透視定位傷椎椎弓根體表投影并用記號(hào)筆標(biāo)記傷椎椎弓根及棘突的體表投影點(diǎn)。穿刺點(diǎn)處縱行切開(kāi)約5 mm切口，X線片引導(dǎo)下經(jīng)單側(cè)椎弓根入路，由正位椎弓根的外上方（左側(cè)10點(diǎn)鐘，右側(cè)2點(diǎn)鐘）與矢狀面成約15°進(jìn)入椎弓根，深度達(dá)傷椎前中1/3處，固定穿刺針，拔出針芯，經(jīng)工作通道將擴(kuò)張球囊放入傷椎內(nèi)，使球囊位于傷椎前中2/3 處，在C形臂X線機(jī)透視下，緩慢注入顯影劑，擴(kuò)張球囊，當(dāng)壓力達(dá)到50 psi （pounds per square inch）時(shí)，取出球囊的內(nèi)芯導(dǎo)絲，逐漸增加壓力至球囊擴(kuò)張滿意。當(dāng)球囊已擴(kuò)張達(dá)終板或預(yù)計(jì)的傷椎復(fù)位效果或傷椎四周皮質(zhì)時(shí)即停止增加壓力。將調(diào)試到粘稠階段的可顯影PMMA骨水泥吸入專(zhuān)用骨水泥推進(jìn)器內(nèi)，在X線片間斷透視監(jiān)控下注入傷椎。X線片透視見(jiàn)骨水泥分布均勻、充盈滿意后停止推注，在推注過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者生命特征，并詢問(wèn)其感覺(jué)，如其出現(xiàn)胸腰部及下肢觸電樣刺激癥狀，或是骨水泥將要流出傷椎范圍時(shí)即停止推注。待骨水泥完全硬化后，拔出工作套管，觀察10 min。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1 d指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，復(fù)查胸腰椎X線片及CT觀察有無(wú)骨水泥滲漏，術(shù)后第2～3 d出院。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3個(gè)月用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)腰痛緩解程度，以及在X線片側(cè)位片上測(cè)量傷椎前緣及中部高度值并測(cè)量后凸畸形Cobb's角［4-7］。通過(guò)觀察術(shù)后傷椎正側(cè)位X線片，計(jì)算骨水泥滲漏率：骨水泥滲漏率=骨水泥滲漏發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)有1/5以上和格子理論頻數(shù)小于5則用Fisher's確切概率法；計(jì)量資料以x ±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 PVP組和PKP組患者一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前和術(shù)后VAS、ODI評(píng)分比較 （1）組內(nèi)比較顯示：兩組術(shù)后1 d（t=20.139，P＜0.001；t=21.118，P＜0.001）、術(shù)后3個(gè)月（t=1.321，P＜0.001；t=17.246，P＜0.001）VAS評(píng)分與術(shù)前1 d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后1 d（t=10.284，P＜0.001；t=10.348，P＜0.001）、術(shù)后3個(gè)月（t=15.577，P＜0.001；t=15.189，P＜0.001）ODI評(píng)分與術(shù)前1 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）組間比較顯示：兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.002，P=0.499；t=0.001，P=0.499；t=0.001，P=0.499）；兩組同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.020，P=0.492；t=-0.752，P=0.265；t=-0.033，P=0.488），見(jiàn)表2。

2.2 治療前后兩組傷椎前緣及中部高度值比較 （1）組內(nèi)比較顯示：兩組術(shù)后1 d（t=9.978，P＜0.001；t=9.986，P＜0.001）、3個(gè)月（t=9.172，P＜0.001；t=10.200，P＜0.001）傷椎前緣高度均明顯高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后1 d（t=10.788，P＜0.001；t=11.859，P＜0.001）、3個(gè)月（t=11.145，P＜0.001；t=10.566，P＜0.001）中部高度均明顯高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）組間比較顯示：兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3個(gè)月同時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.357，P=0.058；t=0.864，P=0.195；t=0.345，P=0.730）；兩組同時(shí)間點(diǎn)中部高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.461，P=0.076；t=0.886，P=0.164；t=0.766，P=0.180），見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后后凸畸形Cobb's角比較 （1）組內(nèi)比較顯示：兩組術(shù)后1 d（t=3.520，P＜0.001；t=3.268，P=0.001）、3個(gè)月（t=2.207，P=0.030；t=2.478，P=0.016）脊柱后凸畸形Cobb's角均明顯小于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（2）組間比較顯示：兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月同時(shí)間點(diǎn)脊柱后凸畸形Cobb's角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.007，P=0.497；t=-0.005，P=0.497；t=-0.003，P=0.498），見(jiàn)表4。

2.4 兩組術(shù)后骨水泥滲漏率比較 術(shù)后PVP組椎體旁滲漏1例，椎體間隙滲漏2例，滲漏率為8.6%（3/35）；PKP組椎體旁滲漏2例，椎體間隙滲漏2例，滲漏率為11.4%（4/35）。兩組滲漏率發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.500）。

表2 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者術(shù)前和術(shù)后VAS、ODI評(píng)分比較

表3 兩組治療前后傷椎前緣及中部高度值比較

表4 兩組手術(shù)前后后凸畸形Cobb's角比較（n=35； x±s）

3 討 論

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，PVP術(shù)及PKP術(shù)已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的主流微創(chuàng)治療方式［8］。與傳統(tǒng)非手術(shù)治療方法相比，微創(chuàng)治療優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在微創(chuàng)、快速緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、矯正脊柱畸形等方面，且操作簡(jiǎn)單、患者可早期下床活動(dòng)，同時(shí)并發(fā)癥較少［9］。PVP術(shù)最先應(yīng)用于治療椎體血管瘤，之后廣泛用于治療各種原因所致的椎體壓縮性骨折；PKP術(shù)通過(guò)球囊或膨脹器使部分或全部椎體高度恢復(fù)，此時(shí)在椎體內(nèi)形成一個(gè)相對(duì)封閉的骨性窄腔，壓力較低，更容易注入黏稠度較高的骨水泥。

PVP組、PKP組術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI功能障礙指數(shù)、后凸畸形Cobb's角均明顯小于同組術(shù)前1 d，說(shuō)明PVP、PKP術(shù)均能有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者疼痛程度，有效改善功能障礙，增加傷椎椎體高度的同時(shí)減小柱后凸畸形Cobb's角，顯著提高患者生活質(zhì)量。文中65歲女性，術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分（3.43）、ODI功能障礙指數(shù)（25.78）、后凸畸形Cobb's角（12.62°）均明顯小于術(shù)前1 d VAS評(píng)分（7.99）、ODI功能障礙指數(shù)（81.33）、后凸畸形Cobb's角（15.41°），說(shuō)明手術(shù)效果良好。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、傷椎高度、脊柱后凸畸形Cobb's角方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方式對(duì)緩解患者疼痛程度、改善功能障礙、增加傷椎高度、減小后凸畸形Cobb's角方面具有相似的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后均達(dá)到類(lèi)似的即刻止痛和改善活動(dòng)的效果。兩組術(shù)后均有骨水泥滲漏發(fā)生，說(shuō)明PKP仍有滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)時(shí)應(yīng)輕柔操作，灌注劑必須顯影清晰，在影像動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下緩慢注射。

需要注意的是：（1）PVP及PKP術(shù)中需密切觀察患者的下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)情況和主觀感受，如出現(xiàn)胸腰部及下肢觸電樣刺激癥狀等不適，應(yīng)立即停止操作，排查傷椎是否有骨水泥滲漏。（2）PKP術(shù)中擴(kuò)張球囊時(shí)應(yīng)兩側(cè)同時(shí)加壓，以避免傷椎傾斜；同時(shí)球囊壓力不要超過(guò)300 psi，以防傷椎破裂［10］。（3）PVP手術(shù)因?yàn)椴恍枨蚰覕U(kuò)張，有透視時(shí)間較PKP手術(shù)短的優(yōu)點(diǎn)［11］。（4）PKP手術(shù)在注入骨水泥前通過(guò)球囊擴(kuò)張使傷椎高度部分恢復(fù)，對(duì)傷椎有復(fù)位作用［12］。有報(bào)道認(rèn)為PKP手術(shù)適合新鮮骨折復(fù)位，對(duì)于相對(duì)半新鮮或相對(duì)陳舊的椎體壓縮骨折復(fù)位效果欠佳［13］。有的學(xué)者認(rèn)為1～2個(gè)椎體急性、亞急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（3～6個(gè)月），椎體壓縮40%～50%時(shí)選擇PKP；而對(duì)于6個(gè)月以上的慢性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，由于椎體部分硬化、可復(fù)性差，特別是椎體壓縮嚴(yán)重的患者，建議選擇PVP［12，14］。

綜上所述，PVP及PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折都能獲得滿意的臨床療效，因此在臨床實(shí)踐中，可以根據(jù)患者實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。

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（2016-08-01收稿 2016-09-19修回）

（責(zé)任編輯 孫秀明）

Comparison on clinical effect of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty on treating osteoporotic vertebral compression fractures

ZANG Kun and WANG Ting. Department of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266003， China

WANG Ting， E-mail： wangting20@hotmail.com

Objective To compare the effects of percutaneous vertebral forming （PVP） and percutaneous vertebroplasty convex forming operation （PKP） on treating osteoporotic vertebral compression fracture. Methods 70 cases of patients with thoracolumbar osteoporosis compression fractures were selected and divided into group PVP and group PKP according to therapeutic methods. The visual analogue scale （VAS）， Oswestry dability index （ODI）， the height value of the front edge and central of injured vertebra， Cobb's angle and bone cement leakage rate were recorded 1 day before surgery， 1 day after surgery and 3 months after surgery. Results VAS， ODI score，height value of the front edge and central of the injured vertebra， and kyphotic Cobb's angle of postoperative 1 d and postoperative 3 months in two groups were compared intra-group with those 1 day before the surgery， the differences were statistically significant （P＜0.001）. VAS，ODI score， height value of the front edge and central of injured vertebra， and kyphotic Cobb's angle at the same time point of preoperative 1 d， postoperative 1 d and postoperative 3 months in two groups were compared inter-group， the differences were statistically insignificant. There was no significant difference between group PVP 8.6% （3/35） and group PKP 11.4% （4/35） in bone cement leakage rate after surgery. Conclusions The application of PVP and PKP in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures both have satisfactory clinical effects； therefore both can be selected according to the actual situation in clinical practice.

osteoporosis； vertebral compression fracture； percutaneous vertebral angioplasty； percutaneous lumbar

R687.3

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.10.005

臧 坤，碩士研究生在讀，主治醫(yī)師，E-mail：allanrl@qq.com

266003，山東省青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部

王 亭，E-mail：wangting20@hotmail.com