雌激素水平與老年婦女股骨頸骨折的相關(guān)性分析

汪曾榮 周序玲 鄭漢雄 何勇 莊哲宏 蔡漢周 黃愛軍 陸學東

1.廣東醫(yī)學院附屬福田醫(yī)院骨科，深圳 518000 2.深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院骨科，深圳 518000

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，老年婦女股骨頸骨折的病人也在不斷增多。并且股骨頸骨折由于其解剖、局部血供與相關(guān)生物力學的問題，極易發(fā)生骨折不愈合與股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，為此導致其預后比較差，關(guān)節(jié)功能恢復比較慢，為此需要合理的早期診斷與積極的綜合干預治療[1-2]。從病理性股骨頸骨折的發(fā)病機制上來說，老年婦女絕經(jīng)或卵巢切除術(shù)后，其體內(nèi)雌激素水平的降低，而使骨代謝呈負平衡，破骨細胞性骨吸收增加，成骨細胞性骨形成相對減弱，如此反復循環(huán)從而形成骨質(zhì)疏松，造成疾病的發(fā)生[3-4]。骨密度(bone mineral density，BMD) 測定是世界上公認的骨質(zhì)疏松癥的診斷金標準，而雙重能量放射線吸收測定技術(shù)(Dual energy X-ray absorptiometry，DEXA) 是測定骨密度的首選方法[5-6]。并且當前研究發(fā)現(xiàn)老年婦女骨密度的變化與雌激素的水平有關(guān)，并與骨折的高風險有關(guān)[7]。激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)對防治老年婦女骨質(zhì)疏松及相關(guān)股骨頸骨折具有重要意義，但雌激素可增加患乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等的危險性[8]。雷洛昔芬(aloxifene)是早期用于預防和治療女性骨質(zhì)疏松癥的第二代選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑[9]。本文通過分析雷洛昔芬輔助治療老年婦女股骨頸骨折的效果分析，探討雌激素水平與老年婦女股骨頸骨折的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年8月-2013年12月選擇在我院進行診治的老年婦女股骨頸骨折患者110例，納入標準：60歲以上女性摔傷、跌傷等輕微損傷或者病理性骨質(zhì)疏松導致的股骨頸骨折且需行內(nèi)固定治療患者；依從性好，能進行規(guī)定時間段的隨訪；年齡<80歲。排除標準：近期使用過雌激素、二磷酸鹽、降鈣素等影響骨代謝或鈣代謝藥物者；合并嚴重的肝、腎功能不全；患有甲狀旁腺功能亢進、骨轉(zhuǎn)移瘤等一些嚴重影響骨或鈣代謝的疾病。年齡最小61歲，最大79歲，平均年齡(72.44±3.12)歲；骨折原因：不慎摔倒53例，墜落跌傷20例，交通事故傷28例，其他10例；Garden分型，Ⅰ型56例，Ⅱ型34例，Ⅲ型30例；合并疾?。郝灾夤苎?例，心血管疾病34例，高血壓14例，糖尿病17例；手術(shù)時機為傷后8h到7天，平均(2.87±0.89)天；手術(shù)方式：空心釘內(nèi)固定70例，DHS內(nèi)固定20例，股骨近端外側(cè)鋼板內(nèi)固定10例，DCS內(nèi)固定6例，人工關(guān)節(jié)置換4例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各55例，兩組的基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組的相關(guān)研究都得到了患者的知情同意。

1.2 治療方法

在內(nèi)固定手術(shù)中，患者入院后根據(jù)骨折情況行皮牽引，術(shù)前30 min預防性應用抗生素。在采用腰麻或全麻，患者取平臥位，C臂透視患髖正側(cè)位片，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌單。合理選擇患側(cè)大腿中線偏后方縱切口，切開皮膚、皮下、筋膜、闊筋膜，暴露股骨近端，根據(jù)預手術(shù)方案行相關(guān)內(nèi)固定治療，主要為復位好后用3枚空心釘固定。手術(shù)結(jié)束后進行生理鹽水沖洗、徹底止血，逐層縫合并包扎切口。

對照組：術(shù)后第1天開始口服鈣爾奇D600片(1片60 mg)，1次1片，3次/日。治療組：術(shù)后第1天開始口服鹽酸雷洛昔芬(禮來蘇州制藥有限公司，生成批號：L00158，(1片60 mg)，1次1片，3次/日。兩組患者都服藥3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1疼痛狀況：所有患者在術(shù)后第1天、術(shù)后第1周與術(shù)后第3個月進行VAS評分，采用視覺模擬評分法，“0”表示無痛，“10”表示最劇烈的劇痛。

1.3.2骨密度狀況：骨密度的檢測選擇美國GE公司的lunar prodigy雙能X線骨密度儀進行測定，對患側(cè)髖部骨密度進行測定，在術(shù)后第1天與術(shù)后第3個月進行測定。

1.3.3骨折愈合率：在術(shù)后第1個月與術(shù)后第3個月進行判斷，愈合標準：局部無異?；顒?，X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，局部無壓痛及叩擊痛。

1.3.4髖關(guān)節(jié)活動度：在術(shù)后第3個月按照Harris髖關(guān)節(jié)評分表進行綜合評定，分為優(yōu)、良、可、差4個級別，其中優(yōu)：90～100分、良：80～89分、可：70～79分、差：<70分。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分對比

經(jīng)過觀察，治療組術(shù)后第1周與術(shù)后第3個月的疼痛評分都明顯低于對照組，對比差異明顯(P<0.05)；同時兩組組內(nèi)不同時間點的疼痛評分對比也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 骨密度值對比

經(jīng)過觀察，兩組術(shù)后第1天的患側(cè)髖部骨密度值對比差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后第3個月骨密度值都呈現(xiàn)明顯上升趨勢(P<0.05)，同時治療組的骨密度值明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組不同時間點的疼痛評分對比 Table 1 Comparison of pain scores between the two groups at different time points

表2 兩組不同時間點的患側(cè)髖部骨密度值對比(g/cm2)Table 2 Comparison of bone mineral density of the hip between the two groups at different time points (g/cm2)

2.3 骨折愈合率對比

經(jīng)過觀察，治療組在術(shù)后第1個月與術(shù)后第3個月的骨折愈合率分別為58.2%和92.7%，都明顯高于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點的骨折愈合率對比 Table 3 Comparison of fracture healing rate between the two groups at different time points

2.4 Harris評分優(yōu)良率對比

在術(shù)后第3個月進行Harris評分，治療組的優(yōu)良率為96.4%，對照組的優(yōu)良率為80.0%，治療組的優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后Harris評分優(yōu)良率對比 Table 4 Comparison of excellent ratio of postoperative Harris scores between the two groups

3 討論

老年婦女股骨頸骨折是臨床上常見的骨折類型，其發(fā)病多是由于骨質(zhì)疏松所導致。比如老年婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松后，張力骨小梁開始變細，數(shù)量開始減少，壓力骨小梁也開始減少，可造成股骨頸的脆性增大，受到輕微外力打擊后即發(fā)生股骨頸骨折。骨頸骨折保守治療者僅25%可恢復功能，而進行手術(shù)治療者，80%以上功能恢復滿意[10]。并且當前隨著內(nèi)固定方式的增多，手術(shù)的療效也越來越滿意。本文患者選擇空心釘內(nèi)固定70例，DHS內(nèi)固定20例，股骨近端外側(cè)鋼板內(nèi)固定10例，DCS內(nèi)固定6例，人工關(guān)節(jié)置換4例。同時在老年婦女中，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松比較常見，其是骨質(zhì)疏松的一種常見類型，臨床表現(xiàn)為骨吸收大于骨形成，可造成骨密度減低，骨脆性增加，易發(fā)生骨折[11]。具體來說，老年婦女因年齡增大、骨內(nèi)成骨減少，使總的骨量減少；同時骨內(nèi)小梁變薄和微骨折將會導致骨組織內(nèi)微結(jié)構(gòu)的改變以及骨強度的降低。髖部骨密度的最低部位就包括股骨頸，也是骨量丟失比較敏感的部位，從而使得骨折發(fā)生率增加[12]。

雌激素替代治療長期被認為預防老年婦女骨質(zhì)疏松的一線治療藥物，其能夠有效阻止骨代謝單位，如生長因子和白細胞介素的激活；雌激素增加破骨細胞凋亡；抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換，而增加骨密度。雷洛昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，這種藥物能干擾雌激素的某些活動，模擬雌激素的其它作用，在預防老年婦女骨質(zhì)疏松癥方面有效[13]。同時老年婦女股骨頸骨折常導致腰部慢性、局限性的劇烈疼痛，外源雌激素的應用能調(diào)節(jié)疼痛受體的敏感性從而提高痛閾；能抑制局部組織內(nèi)前列腺素及刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)啡肽的釋放，從而減輕疼痛[14]。本文治療組術(shù)后第1周與術(shù)后第3個月的疼痛評分都明顯低于對照組，對比差異明顯(P<0.05)；同時兩組組內(nèi)不同時間點的疼痛評分對比也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

骨密度測定在評測骨折風險方面的特異性較高，骨密度下降可以引起骨小梁完整性和結(jié)構(gòu)的破壞，導致骨強度的下降，從而形成相關(guān)疾病。而相關(guān)動物實驗證明卵巢切除后，血中雌激素水平下降，并出現(xiàn)骨密度降低，骨代謝生化指標異常等骨質(zhì)疏松的病理變化[15-16]。而在老年婦女中給予雌激素替代治療可降低骨質(zhì)疏松的發(fā)病率，有效地預防骨質(zhì)疏松性骨折。本文兩組術(shù)后第1天的患側(cè)髖部骨密度值對比差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后第3個月骨密度值都呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(P<0.05)，同時治療組的骨密度值明顯高于對照組(P<0.05)。表明雷洛昔芬作為雌激素能夠增加類骨質(zhì)的礦化，防止骨量丟失，增加骨礦含量，提高骨密度，從而促進成骨作用。

研究顯示雌激素對骨細胞有直接作用，雌激素可直接作用于這些細胞，并通過調(diào)節(jié)這些細胞分泌局部因子而影響骨代謝。另外，雌激素還通過調(diào)節(jié)骨髓中免疫和造血細胞產(chǎn)生的調(diào)節(jié)因子而間接作用于骨組織，調(diào)節(jié)骨代謝[17]。而雷洛昔芬作為雌激素的激動劑作用于骨，抑制骨吸收和骨轉(zhuǎn)換，能有效維持骨量的丟失[18]。治療組在術(shù)后第1個月與術(shù)后第3個月的骨折愈合率分別為58.2%和92.7%，都明顯高于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術(shù)后第3個月進行Harris評分，治療組的優(yōu)良率為96.4%，對照組優(yōu)良率為80.0%，治療組的優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。表明雷洛昔芬能抑制破骨細胞功能，間接激活成骨細胞，并且對軟骨結(jié)構(gòu)的形成、代謝也有促進作用，能夠在骨折愈合的早期促使軟骨前體細胞向軟骨細胞轉(zhuǎn)化，使得骨折愈合時間縮短；也有利于患者功能鍛煉，促進了患者髖關(guān)節(jié)功能康復。不過本文隨訪時間比較短，將在以后進行長時間的追蹤觀察，以了解其心血管、乳腺等器官變化。

總之，老年婦女股骨頸骨折的發(fā)生與體內(nèi)雌激素水平的下降有一定的相關(guān)性，而外源雌激素的加入能緩解疼痛，提高骨密度值，從而促進患者的康復。