利伐沙班與間歇充氣加壓對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防作用

莫占峰

(湖州市中心醫(yī)院 骨科，浙江 湖州 313000)

利伐沙班與間歇充氣加壓對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防作用

莫占峰Δ

(湖州市中心醫(yī)院 骨科，浙江 湖州 313000)

目的 探討利伐沙班與間歇充氣加壓(intermittent pneumatic compression，IPC)裝置對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip replacement)后深靜脈血栓的預(yù)防作用。方法 選取湖州市中心醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，對照組42例(47髖)術(shù)后予以低分子肝素鈣聯(lián)合間歇充氣加壓裝置治療；研究組42例(48髖)術(shù)后予以利伐沙班聯(lián)合間歇充氣加壓裝置治療，分別于治療前、治療1周及治療2 w時(shí)測定凝血指標(biāo)及血液流變學(xué)指標(biāo)，同時(shí)行雙下肢彩色超聲檢測，記錄治療期間血栓預(yù)防及出血狀況。結(jié)果 研究組治療1 w時(shí)D-二聚體、2 w時(shí)APTT、TT顯著低于對照組(P<0.05)；研究組下肢深靜脈血栓2例(4.76%)與對照組下肢深靜脈血栓6例(14.29%)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者圍術(shù)期出血量、術(shù)后引流量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 相對于低分子肝素鈣，利伐沙班聯(lián)合間歇充氣加壓裝置能有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

利伐沙班；間歇充氣加壓裝置；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓是骨科手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在骨科中的廣泛應(yīng)用，其深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)發(fā)生率約為47.1%[1]。西方國家對靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防十分重視[2]，術(shù)后血栓形成并脫落會(huì)對患者的生命造成嚴(yán)重威脅，合適的術(shù)后預(yù)防措施能預(yù)防血栓形成，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。如何預(yù)防術(shù)后DVT、降低發(fā)病率是臨床研究的重點(diǎn)[3]，目前首要措施為抗凝治療，利伐沙班可以降低術(shù)后血栓形成，從而提高術(shù)后存活率[4]，且機(jī)械性裝置在預(yù)防DVT中也起著非常重要的作用，被臨床廣泛認(rèn)可。本研究探討利伐沙班聯(lián)合間歇充氣加壓裝置用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2015年12月于湖州市中心醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，對照組42例(47髖)，其中男29例，女13例，年齡42～75歲，平均(58.43±12.36)歲；研究組42例(48髖)，男28例，女14例，年齡41～76歲，平均(57.94±11.76)歲，2組間基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本試驗(yàn)獲得患者知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《2009 臨床診療指南-骨科分冊》[5]，均為行髖關(guān)節(jié)置換患者；②入組患者年齡在41～76歲；③自愿參與研究，并簽署藥物同意及化療知情同意書；④無智力、精神功能障礙，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥；⑤本試驗(yàn)獲得患者知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者年齡>76歲或年齡<41歲；②合并心、肝、腎、腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③既往長期采用抗凝藥物或存在出血性傾向患者；④對利伐沙班或其他研究藥品存在禁忌癥或過敏史者；⑤癲癇、妊娠或哺乳期婦女，精神障礙不能正常交流者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：患者經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，放置引流管低位引流。參照《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南(草案)》[6]，對照組給予低分子肝素鈣聯(lián)合間歇充氣加壓裝置治療，于術(shù)后6 h皮下注射低分子肝素鈣(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990079)5000 U，抗凝治療，之后每天皮下注射4000 U，1次/天，療程2 w；研究組給予利伐沙班聯(lián)合間歇充氣加壓裝置治療，于術(shù)后6 h口服利伐沙班片(Bayer Schering Pharma AG，注冊證號(hào)H20090269),10 mg/次，1次/天，2組患者均使用間歇性正壓充氣裝置至術(shù)后14天，充氣順序從足、小腿、大腿下部逐漸到大腿上部。療程2周，術(shù)后第3天被動(dòng)屈伸鍛煉及主動(dòng)股四頭肌鍛煉。

1.2.2 觀測指標(biāo)

① 凝血指標(biāo)：分別于治療前、治療1周時(shí)及治療2周時(shí)均采血5 ml測定凝血功能，采用SysmexCA-7000全自動(dòng)血凝分析儀測定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)，采用北京三品科創(chuàng)產(chǎn)SPX-40自動(dòng)纖維測定儀檢測D-二聚體。

② 血液流變學(xué)：分別于治療前、治療1周時(shí)及治療2周時(shí)采血5 ml測定血液流變學(xué)指標(biāo)，采用普利生LBY-N6Compact全自動(dòng)血液流變儀測定低切粘度、中切粘度、高切粘度及血漿粘度。

③ 血栓預(yù)防作用：于治療2周后行雙下肢彩色超聲檢測，記錄深靜脈血栓、非致死性肺栓塞發(fā)生例數(shù)，同時(shí)觀察治療期間出血情況，包括圍術(shù)期出血量、術(shù)后傷口引流量及出血不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組凝血指標(biāo)及D-二聚體水平比較 與治療前比較，2組患者治療1、2 w時(shí)四項(xiàng)凝血指標(biāo)均無明顯變化，治療1 w時(shí)D-二聚體水平均升高(P<0.05)；研究組治療2 w時(shí)APTT、TT水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組間凝血指標(biāo)、D-二聚體水平對比

*P<0.05，與治療前比較，compared with pre-treatment；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.2 2組血液流變學(xué)比較 與治療前比較，2組患者治療1、2 w時(shí)血液流變學(xué)狀況均無顯著變化，2組間治療1、2 w時(shí)血液流變學(xué)狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組血液流變學(xué)水平比較a.s)

2.3 2組血栓預(yù)防狀況及出血狀況比較 研究組下肢深靜脈血栓2例(4.76%)，為單純遠(yuǎn)端小腿肌間靜脈血栓，其中不完全填充型1例，完全填充型1例；對照組下肢深靜脈血栓6例(14.29%)，為單純遠(yuǎn)端小腿肌間靜脈血栓，其中不完全填充型4例，完全填充型2例。2組間下肢深靜脈血栓發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者出血狀況(圍術(shù)期出血量、術(shù)后引流量)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組血栓預(yù)防及出血狀況比較Tab.3 Comparison of thrombosis prevention and bleeding condition between two groups

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組2例(4.76%)出現(xiàn)牙齦出血及肉眼血尿，未經(jīng)特殊處理均在3d內(nèi)消失，研究組僅1例(2.38%)牙齦出血，2組不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

血栓栓塞癥是臨床致殘及致死的重要原因[7]，下肢深靜脈血栓是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，會(huì)影響術(shù)后肢體功能康復(fù)，甚至?xí)鹚劳?。目前血栓形成與血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷、血流緩慢等關(guān)系密切[8]，骨科髖部術(shù)后患者手術(shù)創(chuàng)傷、臥床活動(dòng)減少引起DVT發(fā)生率高[9]。因此要警惕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后造成的血栓危害。目前如何選擇和使用有效的抗凝藥成為臨床骨科醫(yī)師面臨的重要問題。藥物預(yù)防能夠降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率[10]。臨床使用較為廣泛的抗凝藥物為低分子肝素。然而低分子肝素使用時(shí)采取皮下注射，治療過程較為繁瑣，而且病人出院后對此依從性較差，長期皮下注射低分子肝素可能會(huì)增加術(shù)后骨質(zhì)疏松的發(fā)生機(jī)率。利伐沙班為新型抗凝藥物，逐漸應(yīng)用在國內(nèi)人群中，吳狄等[11]研究發(fā)現(xiàn)利伐沙班在成本費(fèi)用及治療效果方面存在更多優(yōu)勢。且各項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)全下肢帶氣囊裝置效果最好，可以明顯減輕下肢血腫[12]。然而對于利伐沙班聯(lián)合間歇充氣加壓裝置對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的安全性和療效需要進(jìn)一步求證。

利伐沙班作為新型口服抗凝藥具有服用方便、起效快和安全性高等特點(diǎn)，間歇充氣加壓裝置能夠減少靜脈的血液瘀滯，增加血液在深靜脈中的流速，減少靜脈壓力和組織問質(zhì)水腫[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者治療前后凝血功能、血液流變學(xué)無變化，研究組治療1周時(shí)D-二聚體、2周時(shí)APTT、TT低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明利伐沙班聯(lián)合間歇充氣加壓裝置對下肢靜脈血栓效果顯著，可能與利伐沙班高度選擇性地直接抑制呈游離或結(jié)合狀態(tài)的Xa因子，對血小板的聚集沒有直接作用，間歇充氣加壓裝置引起血流動(dòng)力學(xué)改變，增加纖溶活性，防止凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附等關(guān)系密切。

下肢深靜脈血栓極易引起患肢腫脹，起病隱匿，臨床癥狀不明顯，延長功能恢復(fù)時(shí)間，而且血栓脫落極易引發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[14]，約0.5%～2%發(fā)生肺栓塞導(dǎo)致死亡[15]。本研究發(fā)現(xiàn)研究組下肢深靜脈血栓2例(4.76%)，對照組發(fā)生下肢深靜脈血栓6例(14.29%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由于利伐沙班的藥效學(xué)性質(zhì)，用藥過量可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥，2組患者出血狀況(圍術(shù)期出血量、術(shù)后引流量)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明利伐沙班聯(lián)合間歇充氣加壓裝置能有效改善患者術(shù)后血液黏稠度，促進(jìn)血液循環(huán)[16]，而且不會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中發(fā)現(xiàn)利伐沙班聯(lián)合間歇充氣加壓裝置可有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與低分子肝素鈣聯(lián)合間歇充氣加壓裝置療效相當(dāng)，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。然而本次小樣本研究數(shù)據(jù)容易受到多種因素影響，穩(wěn)定性較差，應(yīng)加大樣本量，對利伐沙班聯(lián)合間歇充氣加壓裝置預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓療效是否優(yōu)于低分子肝素鈣進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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(編校：苗加會(huì))

The preventive effect of rivaroxaban combine with intermittent pneumatic compression in patients after hip replacement

MO Zhan-fengΔ

(Department of Orthopedics, Huzhou Central Hospital, Huzhou 313000, China)

ObjectiveTo explore the preventive effect of rivaroxaban combined with intermittent pneumatic compression in patients after hip replacement.Methods84 cases with hip arthroplasty were randomly divided into control group and experiment group.The control group of 42 cases(47 hips)were given low molecular weight heparin combined with intermittent pneumatic compression.The experiment group of 42 cases(48 hips)were given rivaroxaban combined with intermittent pneumatic compression.Coagulation indicator and hemorheology were compared before treatment,1 weeks after treatment and 2 weeks after treatment,and patients were detected by lower extremity ultrasound detection,prevention of thrombosis and bleeding recorded during treatment status.ResultsAPTT and TT of the experiment group were lower than the control group after 2 weeks of treatment with statistical significance(P<0.05);The deep venous thrombosis of experiment group was 2 cases(4.76%)and the control group was 6 cases(14.29%),with no statistical significance.Two groups of patients with perioperative bleeding after drainage was not statistically significant.ConclusionCompared with low molecular heparin,rivaroxaban combine with intermittent pneumatic compression has a lower extremity deep venous thrombosis prevention after hip replacement surgery,without increasing the risk of bleeding.

rivaroxaban;intermittent pneumatic compression;hip arthroplasty;deep vein thrombosis

莫占峰,通信作者，男,碩士，住院醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科、脊柱外科，E-mail：mzf5678123@163.com。

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