磺達(dá)肝葵鈉對下肢術(shù)后患者深靜脈血栓栓塞的影響

蘇偉，張莉莉

(天津市第三中心醫(yī)院分院 藥劑科，天津 300240)

磺達(dá)肝葵鈉對下肢術(shù)后患者深靜脈血栓栓塞的影響

蘇偉Δ，張莉莉

(天津市第三中心醫(yī)院分院 藥劑科，天津 300240)

目的 研究磺達(dá)肝葵鈉用于治療下肢術(shù)后深靜脈血栓栓塞的臨床療效。方法 選取2013年1月～2015年5月天津市第三中心醫(yī)院分院收治的下肢手術(shù)患者83例，隨機(jī)分為實驗組(42例)和對照組(41例)，實驗組給予腹部皮下注射磺達(dá)肝葵鈉(2.5 mg，1次/天，連續(xù)給藥5天)，對照組口服利伐沙班(10 mg，1次/天，連續(xù)服用5天)，于實驗開始前、開始后7天及手術(shù)后1個月，對所有患者行下肢多普勒超聲檢查，統(tǒng)計患者包括近端血栓、遠(yuǎn)端血栓及全靜脈血栓在內(nèi)的深靜脈血栓的發(fā)生情況，并記錄患者于實驗期間和術(shù)后1個月內(nèi)，不良反應(yīng)(皮下出血)的發(fā)生情況。結(jié)果 實驗組出現(xiàn)1例(2.38%)深靜脈血栓，與對照組的7例(17.07%)深靜脈血栓相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組無一例患者出現(xiàn)皮下出血不良反應(yīng)，對照組出現(xiàn)皮下出血不良反應(yīng)2例(P<0.05)。結(jié)論 磺達(dá)肝葵鈉預(yù)防下肢術(shù)后深靜脈血栓的臨床效果顯著優(yōu)于利伐沙班，且致皮下出血的不良反應(yīng)顯著低于利伐沙班，對下肢術(shù)后深靜脈血栓的臨床預(yù)防作用安全有效。

深靜脈血栓；磺達(dá)肝葵鈉；利伐沙班

深靜脈血栓栓塞是指血液在深靜脈腔內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，靜脈回流障礙，造成不同程度的慢性深靜脈回流功能不全[1]。以下肢及下腔靜脈較常見，尤其是患者在接受骨科手術(shù)后，如髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其發(fā)生率約為40%～60%[1]，若未采取有效措施，其發(fā)病率可高達(dá)58%。此外，深靜脈血栓栓塞很大概率會繼發(fā)引起肺血栓栓塞及遠(yuǎn)期深靜脈功能不全等并發(fā)癥，給患者生活質(zhì)量帶來影響，嚴(yán)重者甚至?xí)＜盎颊呱黐2]，據(jù)統(tǒng)計深靜脈血栓栓塞死亡率為20%～30%[1]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，脊椎手術(shù)的開展及下肢手術(shù)禁忌癥變?yōu)橄鄬砂Y[2-3]，深靜脈血栓的發(fā)生率逐漸上升。目前該病主要是以預(yù)防為主，包括物理預(yù)防和藥物預(yù)防[4]，物理預(yù)防主要通過手術(shù)、患者術(shù)后活動、應(yīng)用下腔靜脈濾器等方法，降低其發(fā)生率，但是該方法要求患者要積極配合，且采用特殊設(shè)備，價格昂貴，不利于在患者中普遍采用。目前，主要是采用一些抗凝藥物來預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，如低分子肝素、利伐沙班等，但是這些藥物存在不同問題，如引起出血、導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等危險，臨床應(yīng)用存在一定的限制性?；沁_(dá)肝葵鈉是近年來開發(fā)的，用于深靜脈血栓的小分子戊糖類似物藥物，但是對其研究的報道較少，本文研究磺達(dá)肝葵鈉用于下肢術(shù)后深靜脈血栓栓塞預(yù)防的臨床效果，以期為磺達(dá)肝葵鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2015年5月天津市第三中心醫(yī)院分院收治的下肢手術(shù)患者83例，隨機(jī)分為實驗組和對照組，其中實驗組患者42例，男性患者25例，女性患者17例，年齡26～63歲，平均年齡(37.5±11.3)歲；對照組患者41例，男性患者25例，女性患者16例，年齡24～65歲，平均年齡(38.6±12.5)歲；2組患者性別、年齡等臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異。試驗方案獲得患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2，5]：①所有患者均接受過下肢手術(shù)，如髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)，所有患者均經(jīng)彩色多普勒彩超或靜脈造影確診，發(fā)病時間小于2周，無溶栓、抗凝禁忌癥；②平時凝血功能正常且無血液系統(tǒng)疾病；③無既往腦血栓、腦梗塞等血管栓塞性疾??；④試驗前患者未使用過任何抗凝藥物；⑤患者實驗前各項血液指標(biāo)和肝功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)[2，5]：①患者具有既往血栓病史或下肢靜脈曲張；②手術(shù)前血液指標(biāo)檢查結(jié)果異常；③高血壓患者；④肝功能異?；颊撸虎菪g(shù)前下肢血管超聲檢查異?；颊撸虎扌g(shù)前一個月內(nèi)使用過抗凝藥物的患者；⑦因其他原因拒絕參加或依從性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：實驗組患者于手術(shù)后次日早上開始，采用腹部皮下注射方式，注射磺達(dá)肝葵鈉注射液(英國葛蘭素史克公司)2.5 mg，1次/天，共注射5天；對照組患者于手術(shù)后次日早上開始，口服利伐沙班(拜耳公司)10 mg，次/天，共口服5天。

1.2.2 觀察指標(biāo)：分別于手術(shù)前、術(shù)后7天及術(shù)后1個月，對所有患者進(jìn)行下肢血管多普勒超聲檢查，統(tǒng)計2組患者的深靜脈血栓發(fā)生情況，分類統(tǒng)計遠(yuǎn)端血栓(小腿遠(yuǎn)端)、近端血栓(僅累及腘靜脈以上)和全靜脈血栓(遠(yuǎn)、近端均累積的患者)的發(fā)生情況。同時觀察并記錄患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般臨床資料對比 實驗組和對照組患者的年齡、性別等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組患者治療合并其他病癥的發(fā)生情況，如合并高血壓、高血糖等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者臨床資料對比

2.2 2組患者深靜脈血栓發(fā)生率比較 治療期間，2組患者中均未出現(xiàn)肺栓塞。實驗組出現(xiàn)1例近端血栓(2.38%)，無遠(yuǎn)端血栓和全靜脈血栓病例出現(xiàn)。對照組中近端血栓4例(9.76%)，遠(yuǎn)端血栓3例(7.32%)，無全靜脈血栓病例出現(xiàn)。實驗組和對照組的深靜脈血栓發(fā)生情況差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 實驗組和對照組深靜脈血栓發(fā)生情況[n(%)]

*P<0.05，與對照組相比，compared with control group

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生及發(fā)生率 對照組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，而實驗組并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

深靜脈血栓是下肢術(shù)后最常見的并發(fā)癥，會引起患者術(shù)后不同程度的疼痛和出血，影響患者傷口愈合[6]，嚴(yán)重的可能會發(fā)生血栓脫落，血栓隨血液循環(huán)進(jìn)入肺靜脈并引起肺靜脈堵塞，造成肺靜脈血栓，嚴(yán)重威脅患者的生命。研究發(fā)現(xiàn)[7]，深靜脈血栓發(fā)病通常與年齡大小、肢體活動是否受限、患者是否有血栓史、是否患者惡性腫瘤、心臟病發(fā)生與否、肢體損傷與否、炎癥發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、是否患有腎病、是否接受過外科手術(shù)以及是否患有靜脈曲張等因素有關(guān)，這些危險因素不同程度引起靜脈血管內(nèi)的血流速度變慢和/或損傷靜脈血管管壁，血液表現(xiàn)出高凝狀態(tài)，在深靜脈系統(tǒng)不正常凝結(jié)，官腔堵塞，靜脈回流障礙。在接受骨科手術(shù)的患者中，其發(fā)生幾率大大增加，屬于高?；驑O危險因素。研究發(fā)現(xiàn)[8]，手術(shù)中，手術(shù)部位局部組織因子表達(dá)增強，激活機(jī)體外源性凝血機(jī)制，引起凝血酶原釋放增加，血液中血小板的數(shù)量顯著增加，以及血小板的黏附性顯著增加，從而引起纖維蛋白和血小板在患者下肢深靜脈血管管腔內(nèi)聚集成血凝塊，是導(dǎo)致深靜脈血栓的主要原因；此外，手術(shù)期間的麻醉，會引起靜脈擴(kuò)張，靜脈壁平滑肌松弛，引起靜脈中血液的回流速度變慢，進(jìn)而導(dǎo)致下肢靜脈回流量的減少，易引起深靜脈血栓。同樣，患者在手術(shù)過程中的手術(shù)體位、總的手術(shù)時間以及止血帶的使用等手術(shù)情況也會引起下肢深靜脈血栓[9-10]。手術(shù)過程中對靜脈管壁的創(chuàng)傷，一方面會導(dǎo)致血液中血小板濃度的改變，另一方面會引起具有抗凝作用的蛋白C濃度減少，導(dǎo)致術(shù)后患者的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[7]；同時，由于手術(shù)對患者下肢及身體的損耗和傷口疼痛等原因，往往患者在手術(shù)結(jié)束后的一段時間內(nèi)，需要長時間臥床靜養(yǎng)，并應(yīng)用止血帶或止血藥對傷口進(jìn)行止血等原因，患者的血流速度變慢，造成血液容易瘀滯，白細(xì)胞聚集并向內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間轉(zhuǎn)移，造成內(nèi)膜損傷，以及術(shù)后腹壓增加和盆腔水腫等，阻礙下肢靜脈回流，減緩下肢靜脈血流速度，進(jìn)而增加了患者下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。可以看出，靜脈損傷、血流減緩和血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的三大主要因素，目前主要是采取抗凝、抗血小板聚集及溶栓治療為主。

磺達(dá)肝葵鈉是抗凝血酶Ⅲ的介導(dǎo)的凝血因子Xa的選擇性抑制劑[11]，是第一種人工全合成的活化因子X的選擇性抑制劑?；沁_(dá)肝葵鈉與抗凝血酶Ⅲ的結(jié)合方式，是通過其短鏈部分與抗凝血酶Ⅲ結(jié)構(gòu)中的低聚糖位點結(jié)合，引起抗凝血酶Ⅲ分子構(gòu)象不可逆的改變，使抗凝血酶Ⅲ的反應(yīng)活性中心(精氨酸)暴露，該反應(yīng)中心與抗凝血因子Xa的親和性較強，從而抗凝血因子Xa和抗凝血酶Ⅲ的結(jié)合作用增強，中斷凝血瀑布鏈，抑制血栓的形成，其對作用位點的選擇能力是利伐沙班的300倍。此外，磺達(dá)肝葵鈉不會減少血液中血小板濃度，其與血小板或血小板第4因子不發(fā)生相互作用，相比肝素用于抗血栓的臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的不良反應(yīng)減少，故本研究選用磺達(dá)肝葵鈉用于治療下肢術(shù)后深靜脈血栓栓塞[12]。

本研究通過對42例患者腹腔皮下注射磺達(dá)肝葵鈉，預(yù)防患者深靜脈血栓的發(fā)生，與對照組利伐沙班相比，結(jié)果顯示，磺達(dá)肝葵鈉的預(yù)防深靜脈血栓的臨床療效顯著優(yōu)于利伐沙班組，且在實驗期間，磺達(dá)肝葵鈉組無一例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，而對照組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)。所以，磺達(dá)肝葵鈉對手術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床預(yù)防作用安全有效。

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(編校：苗加會)

Effect of fondaparinux sodium in the prevention of deep vein thromboembolism after surgery on lower limbs

SU WeiΔ, ZHANG Li-li

(Department of pharmacy, The Branch of Tianjin Third Central Hospital, Tianjin 300240, China)

ObjectiveTo study the clinical efficacy of fondaparinux sodium in the treat of deep vein thromboembolism after the surgery on lower limbs.Methods83 cases of patients with lower extremity surgery from Jan 2013 to May 2015,were randomly divided into experimental group(42 cases)and control group(41 cases),the patients in experimental group were injected subcutaneously with fondaparinux sodium 2.5 mg,one time a day,for five days and the patients of control group administrated orally with rivaroxaban 10 mg,one time a day,for five days.All patients accepted the ultrasonic examination by Doppler’s method before the experiment,seven days and one month later after the experiment.The occurrence of deep vein thromboembolism of all patients was counted,including Proximal thrombosis,Distal thrombosis and Total venous thrombosis,and recorded the occurrence of adverse reaction-subcutaneous hemorrhage.ResultsOne case(2.38%)of deep vein thrombosis was appeared in the experimental group,and that was significantly lower than that of the control group seven case(17.07%,P<0.05).Meanwhile,there was no patient observed adverse reaction in experimental group,while two cases were observed in control group(P<0.05).ConclusionFondaparinux showed better clinical efficacy than rivaoxaban,and caused fewer adverse reaction.We can conclude that it is safe and effective for the treatment of deep vein thrombosis in patients accepting the lower limbs surgery.

deep vein thromboembosis;fondaparinux sodium;rivaroxaban

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.08.016

蘇偉，通信作者，女，本科，副主任藥師，研究方向：藥學(xué)，E-mail：sw1997sw@163.com。

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