論公平責(zé)任原則在醫(yī)療損害糾紛中的適用

黃建飛　崔廣偉

【摘 要】本文通過(guò)對(duì)醫(yī)療損害中公平責(zé)任原則適用的合理性分析，筆者認(rèn)為對(duì)現(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)水平比較成熟的醫(yī)療技術(shù)損害糾紛可以適用公平責(zé)任原則，在醫(yī)療倫理?yè)p害中只要醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中有不恰當(dāng)?shù)男袨榍趾颊呒捌浣H屬的知情同意權(quán)，不考慮損害后果和侵權(quán)行為的因果關(guān)系直接適用公平責(zé)任原則。

【關(guān)鍵詞】公平責(zé)任原則；醫(yī)療損害；適用

一、問(wèn)題的提出

《侵權(quán)責(zé)任法》第54條至第64條全面規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，對(duì)我國(guó)原來(lái)的醫(yī)療損害救濟(jì)制度進(jìn)行了全面的改革。將原來(lái)的醫(yī)療事故和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)二元化救濟(jì)體制改革為醫(yī)療損害責(zé)任的一元化救濟(jì)體制。雖然侵權(quán)法現(xiàn)有的醫(yī)療損害救濟(jì)模式比以往已經(jīng)有很大進(jìn)步，但是由于現(xiàn)有醫(yī)療損害歸責(zé)原則和過(guò)失的認(rèn)定的特殊性，使得一些醫(yī)療損害仍然無(wú)法得到該有的救濟(jì)。比如現(xiàn)實(shí)中我們往往能發(fā)現(xiàn)存在這樣的事情，在醫(yī)療損害中產(chǎn)生了嚴(yán)重的損害后果，患者沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)院也不存在過(guò)失，而患者的損害結(jié)果和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為存在因果關(guān)系，此時(shí)如果單純的讓患者自己承擔(dān)損害后果對(duì)患者來(lái)說(shuō)難免會(huì)有些不公平。為了平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的利益，公平責(zé)任在醫(yī)療損害中的合理適用顯得尤為重要。當(dāng)然因?yàn)楣截?zé)任的特殊性，就需要我們?cè)谶m用中更加謹(jǐn)慎。筆者認(rèn)為由法律具體規(guī)定公平責(zé)任在醫(yī)療損害中的適用情形為公平責(zé)任的適用提供良好的指引是我們當(dāng)下法律急需解決的問(wèn)題。

二、公平責(zé)任原則在醫(yī)療損害中適用的合理性分析

首先，筆者認(rèn)為公平責(zé)任原則在醫(yī)療損害中適用有其合理性，符合民法追求公平的理念。公平責(zé)任原則的適用能夠在一定程度上保障與促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者更盡職的工作，導(dǎo)致醫(yī)療損害的減少。

其次，對(duì)于公平責(zé)任的適用筆者認(rèn)為是對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的補(bǔ)充，法律將會(huì)對(duì)公平責(zé)任的適用采取一個(gè)謹(jǐn)慎的態(tài)度，限定公平責(zé)任的適用條件，所以實(shí)際中對(duì)于公平責(zé)任的適用只是極為少數(shù)的，并不會(huì)造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)重的負(fù)擔(dān)。雖說(shuō)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為公益性質(zhì)的單位，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是存在一定的選擇性的，現(xiàn)實(shí)生活中當(dāng)患者的疾病過(guò)于嚴(yán)重時(shí)，醫(yī)療水平比較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往是直接告訴患者家屬進(jìn)行轉(zhuǎn)診的。實(shí)際上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在多數(shù)是處于強(qiáng)勢(shì)一方的，他往往掌握著主動(dòng)權(quán)，即患者在接受診療活動(dòng)時(shí)，患者基本上都是按照醫(yī)生的指示來(lái)行為。

我國(guó)醫(yī)療損害的責(zé)任中醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)有時(shí)候會(huì)忽略了對(duì)患者的利益保護(hù)，而為了更好的保護(hù)患者的利益的最直接的辦法就是降低過(guò)失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，但是為了我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，法律又不適宜將醫(yī)療技術(shù)的過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的過(guò)于嚴(yán)苛。此外過(guò)于嚴(yán)苛的醫(yī)療技術(shù)過(guò)失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)容易造成醫(yī)院承擔(dān)過(guò)多的賠償責(zé)任，并且醫(yī)務(wù)人員的自信心也容易被打擊，進(jìn)而形成防御性治療。

第三，雖然醫(yī)療行業(yè)有其發(fā)展的特殊性，生老病死也是人類的自然規(guī)律，但是公平責(zé)任的適用并不是指對(duì)那些符合自然規(guī)律的醫(yī)療損害的適用，而且筆者認(rèn)為法律不應(yīng)僅僅為了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展就忽視特定患者的利益。將公平責(zé)任原則在醫(yī)療損害中適用才能夠使醫(yī)療損害責(zé)任的承擔(dān)更加符合公平正義的要求。

第四，雖然有的學(xué)者建議將在醫(yī)療損害責(zé)任中以無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任補(bǔ)償為基礎(chǔ)引入醫(yī)療責(zé)任的強(qiáng)制保險(xiǎn)，不可否認(rèn)的是醫(yī)療責(zé)任的強(qiáng)制保險(xiǎn)有其存在的優(yōu)勢(shì)，也將是社會(huì)歷史發(fā)展的一個(gè)不錯(cuò)的選擇，但是考慮到我國(guó)現(xiàn)階段的國(guó)情即各項(xiàng)配套制度均不存在的情況下，公平責(zé)任的適用無(wú)疑是我國(guó)過(guò)渡階段一個(gè)比較好的選擇。筆者認(rèn)為就我國(guó)實(shí)際情況而言，公平責(zé)任原則有其獨(dú)特的法律價(jià)值，它能彌補(bǔ)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的不足，一定程度上承擔(dān)起保險(xiǎn)和社會(huì)保障制度的任務(wù)。公平責(zé)任原則在醫(yī)療損害中的適用一方面能彌補(bǔ)現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)保障制度的不足保護(hù)患者的利益，另一方面也能避免我國(guó)社會(huì)制度快速轉(zhuǎn)變帶來(lái)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

第五，將公平責(zé)任原則在醫(yī)療損害中適用，同時(shí)它也給予了法官一定的自由裁量權(quán)，使法官能夠針對(duì)案件的具體情況，公平合理地做出判定。雖然現(xiàn)階段我國(guó)法律沒(méi)有明確規(guī)定公平責(zé)任原則在醫(yī)療損害中的適用，但司法實(shí)踐當(dāng)中法官援引公平責(zé)任原則做出審判的案件卻日益增多。法律的基本特性是其滯后性，現(xiàn)實(shí)生活中眾多醫(yī)療損害糾紛的案件適用公平責(zé)任原則，是我國(guó)司法實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也在一定程度上說(shuō)明了公平責(zé)任原則在醫(yī)療損害中適用的合理性。

三、公平責(zé)任原則在醫(yī)療技術(shù)損害糾紛中的適用

（一）公平責(zé)任原則在醫(yī)療技術(shù)損害中的適用條件

1.存在重大的損害事實(shí)

醫(yī)療技術(shù)損害中的損害事實(shí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，造成患者人身?yè)p害和財(cái)產(chǎn)損害的事實(shí)。對(duì)于醫(yī)療技術(shù)損害的損害事實(shí)必須是重大的損害事實(shí)，因?yàn)楣截?zé)任的適用本質(zhì)上是雙方當(dāng)事人對(duì)損害后果的分擔(dān)，如果在患者存在輕微的損害事實(shí)時(shí)，輕微的損害事實(shí)由患者自己承擔(dān)，并沒(méi)有明顯的不公平，法律也就沒(méi)有必要在既有過(guò)錯(cuò)原則的基礎(chǔ)上去適用公平責(zé)任原則。當(dāng)然對(duì)于何謂“重大”不同的患者往往會(huì)有不同的理解。這就要求法官能夠在具體案件中來(lái)具體裁量。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中實(shí)施了診療行為

在醫(yī)療技術(shù)損害中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中實(shí)施診療行為。筆者認(rèn)為此時(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動(dòng)中所實(shí)施的造成損害的行為是合法的，不像一般侵權(quán)行為對(duì)于損害行為有違法性的要求。因?yàn)椋绻t(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為具有違法性（即違反了法律、行政法規(guī)、地方法規(guī)、政法規(guī)章、最高法院的司法解釋以及社會(huì)生活的一般注意義務(wù)），此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往也是有過(guò)錯(cuò)的，則按照侵權(quán)責(zé)任法的過(guò)錯(cuò)責(zé)任追究其侵權(quán)責(zé)任。

3.損害事實(shí)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為存在因果關(guān)系

因果關(guān)系的存在是醫(yī)療技術(shù)損害適用公平責(zé)任的重要前提。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的診療行為與損害后果之間并沒(méi)有因果關(guān)系，而法律還強(qiáng)加于醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，就會(huì)造成明顯的不公平，也違背了我國(guó)責(zé)任自負(fù)的法律理念。對(duì)于因果關(guān)系的判定按照最高人民法院關(guān)于統(tǒng)一醫(yī)療損害案件適用法律的通知的規(guī)定，應(yīng)由有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行。這樣才能更加保障鑒定的公正性。

4.醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療過(guò)失且患者也無(wú)過(guò)錯(cuò)

公平責(zé)任的適用的另外一個(gè)要求就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員和患者雙方都沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。因?yàn)槿绻颊咦陨碛羞^(guò)錯(cuò)，要求患者自己承擔(dān)責(zé)任，并無(wú)不妥；而假若醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)就直接適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

（二）公平責(zé)任原則在醫(yī)療技術(shù)損害中不適用的情形

1.患者及其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療的。

患者及其近親屬作為法律上的理性人，他們有權(quán)選擇自己是否接受治療?？墒轻t(yī)療機(jī)構(gòu)難以避免有些患者選擇進(jìn)行治療后又單方面的不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照正常的醫(yī)療程序?yàn)槠渲委煹?，所以?duì)于在此時(shí)患者所承受的醫(yī)療技術(shù)損害的結(jié)果患者只能自己承擔(dān)，而不適用公平責(zé)任原則。

2.醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理的診療義務(wù)的。

在緊急情況下醫(yī)務(wù)人員搶救生命垂危的患者若醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到合理的診療義務(wù)，則不應(yīng)該對(duì)其適用公平責(zé)任。首先，在緊急情況下醫(yī)務(wù)人員必須有極高的專業(yè)素質(zhì)采取果斷的判斷對(duì)其進(jìn)行救治。其次，緊急情況下要求醫(yī)務(wù)人員采取合理的措施已經(jīng)是對(duì)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)的一個(gè)較高要求，因?yàn)閾?jù)心理學(xué)研究表明當(dāng)人處于高壓和緊張狀態(tài)的時(shí)候是極其容易犯錯(cuò)的，如果此時(shí)法律在醫(yī)務(wù)人員高壓下都沒(méi)有過(guò)失的情形下仍然要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)所造成的損害后果進(jìn)行分擔(dān)，將極大的打擊醫(yī)務(wù)人員的積極性，可能以后再出現(xiàn)緊急情況時(shí)醫(yī)務(wù)人員就會(huì)不敢進(jìn)行救治，一方面將會(huì)導(dǎo)致更多患者得不到及時(shí)的救治，另一方面也不利于我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

3.限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以治療的。

醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有其自身的限制因素，時(shí)至今日，仍然存在很多疾病是我們醫(yī)療技術(shù)不能解決的。對(duì)于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以治療的疾病，我們不能過(guò)多苛求醫(yī)務(wù)工作者去達(dá)到我們患者想達(dá)到的結(jié)果。此時(shí)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的行為明顯是缺乏期待可能性的，所以此時(shí)也不能適用公平責(zé)任。

4.患者自身體質(zhì)原因造成損害后果的。

正如世界上沒(méi)有相同的兩片樹(shù)葉一樣，我們每一個(gè)個(gè)體都是特殊的。我們的身體素質(zhì)也是千差萬(wàn)別的，醫(yī)務(wù)工作者不可能將每個(gè)個(gè)體的體質(zhì)以及相應(yīng)的反應(yīng)后果都了解清楚。法律是一般人的法律，它只能對(duì)社會(huì)一般的普遍事務(wù)加以規(guī)定，并不能對(duì)所有的特殊情況都加以規(guī)定。所以在因?yàn)閭€(gè)體自身的身體素質(zhì)的原因產(chǎn)生了特殊的損害后果時(shí)，也不適宜用公平責(zé)任原則。

四、公平責(zé)任原則在醫(yī)療倫理?yè)p害糾紛中的適用

（一）公平責(zé)任原則在醫(yī)療倫理?yè)p害中的適用條件

醫(yī)療倫理?yè)p害，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違背醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理的要求，違背醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的告知或者保密義務(wù)具有醫(yī)療倫理過(guò)失，造成患者人身?yè)p害以及其他合法權(quán)益受損的醫(yī)療損害責(zé)任。對(duì)于一般的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任符合現(xiàn)行法律規(guī)定的四要件即可，而對(duì)于公平責(zé)任原則在醫(yī)療損害中的適用筆者認(rèn)為應(yīng)該滿足以下幾個(gè)條件。

1.存在重大的損害事實(shí)

損害事實(shí)存在是法律進(jìn)行救濟(jì)的基礎(chǔ)，所以醫(yī)療倫理?yè)p害中公平責(zé)任的適用也要求存在重大的損害事實(shí)，此點(diǎn)在醫(yī)療技術(shù)損害中已經(jīng)說(shuō)明，在此不再贅述。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不當(dāng)?shù)男袨?/p>

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不當(dāng)?shù)男袨槭轻t(yī)療倫理?yè)p害中公平責(zé)任適用的重要條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不當(dāng)行為主要表現(xiàn)為醫(yī)療倫理義務(wù)的違反。因?yàn)獒t(yī)院作為一個(gè)強(qiáng)勢(shì)主體對(duì)于醫(yī)療倫理義務(wù)的履行是十分容易的，醫(yī)院完全有能力及時(shí)履行告知義務(wù)和保密義務(wù)，所以此時(shí)法律完全可以苛加醫(yī)院對(duì)于此種義務(wù)違反時(shí)比較重的責(zé)任，所以此時(shí)的公平責(zé)任的適用有其合理性。法律做出此種規(guī)定也能更好的促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行自己的義務(wù)。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了合理的診療行為

在醫(yī)療倫理?yè)p害中對(duì)于公平責(zé)任的適用，強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的是合理的診療行為，也即對(duì)于患者的醫(yī)療損害的后果與醫(yī)療技術(shù)行為無(wú)關(guān)。因?yàn)槿羰腔颊叩尼t(yī)療倫理?yè)p害是由于醫(yī)療倫理義務(wù)的違反造成的損害則完全可以適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療倫理?yè)p害后果的責(zé)任。

4.損害事實(shí)和醫(yī)療行為沒(méi)有因果關(guān)系

法律不要求損害事實(shí)和損害行為的因果關(guān)系是為了給公平責(zé)任的適用提供良好的空間，此時(shí)若是存在因果關(guān)系直接適用侵權(quán)責(zé)任法的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，不適用公平責(zé)任原則。

（二）公平責(zé)任原則在醫(yī)療倫理?yè)p害中不適用的情形

醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理的診療義務(wù)的。在醫(yī)務(wù)人員搶救生命垂危的患者時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)其采取緊急的措施，如果此時(shí)還苛求醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者履行合理的告知義務(wù)，明顯會(huì)耽誤患者病情的診治。此時(shí)并不能在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了合理的診療義務(wù)時(shí)，還過(guò)分要求醫(yī)務(wù)人員充分履行告知的義務(wù)，所以此時(shí)不能適用公平責(zé)任原則。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊立新：《侵權(quán)責(zé)任法》（第2版），法律出版社2012年版。

[2]何莉蘋(píng)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵犯患者或其家屬知情權(quán)案件適用公平責(zé)任原則》，《人民司法》2014年第16期。

作者簡(jiǎn)介：黃建飛（1991—），女，河北廊坊人，天津師范大學(xué)法學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)槊裆谭▽W(xué)。

崔廣偉（1987—），女，內(nèi)蒙古赤峰人，內(nèi)蒙古赤峰市安定醫(yī)院心理醫(yī)師。