兩種永久性結(jié)腸癌造口術(shù)后近期造口并發(fā)癥的觀察研究

廖春艷, 喬莉娜, 樊　慧, 辛　霞, 金鮮珍

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科, 陜西 西安, 710061)

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兩種永久性結(jié)腸癌造口術(shù)后近期造口并發(fā)癥的觀察研究

廖春艷, 喬莉娜, 樊慧, 辛霞, 金鮮珍

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科, 陜西 西安, 710061)

關(guān)鍵詞:造口手術(shù); 操作方法; 并發(fā)癥; 護(hù)理

經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles)手術(shù)是治療直腸癌的有效方法，但造口手術(shù)后的并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響造口患者的生活質(zhì)量。國(guó)外研究[1]顯示，造口人有著較高的病死率，建議重視改善造口人的生活質(zhì)量。Lindholm E等[2]研究發(fā)現(xiàn)造口缺血、皮膚黏膜分離和狹窄是結(jié)腸造口常見的并發(fā)癥，楊秀秀等[3]通過對(duì)93例患者的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥發(fā)生率為39.8%。鄭陽春等[4]對(duì)299例造口患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥發(fā)生率為33.1%, 而且手術(shù)方式的正確選擇能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率。由此可見，造口并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)生的手術(shù)操作及圍術(shù)期護(hù)理有著極大的關(guān)系。本研究調(diào)查了2種造口手術(shù)操作方法的并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

選擇本院普通外科2013年2月—2014年12月Miles手術(shù)患者71例，其中男44例、女27例，年齡22～85歲，平均(60.28±15.26)歲。2013年2—11月收治的33例患者設(shè)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法，即將漿肌層與腹壁皮膚真皮層進(jìn)行皮內(nèi)縫合，不剪斷縫線，用凡士林油紗在造口根圍繞1圈，用縫合腸管和真皮的縫線進(jìn)行打結(jié)固定。2013年12月—2014年12月收治的38例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，行一次性乳突成形術(shù)，即將腸管殘端黏膜外翻，腸管殘端全層與腹壁皮膚真皮層皮內(nèi)縫合，造口根部沒有凡士林紗布包繞。2組患者均為擇期腹腔鏡輔助手術(shù)，由同一組醫(yī)生操作完成。對(duì)照組中，男21例、女12例，平均年齡(60.10±14.21)歲；實(shí)驗(yàn)組中，男23例、女15例，平均年齡(59.37±15.29)歲。2組患者年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法：主要觀察患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥。2組患者均接受有造口治療師參與的醫(yī)護(hù)合作的全程護(hù)理模式，即手術(shù)前造口定位；手術(shù)后按照本科室造口患者臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理；健康教育時(shí)機(jī)和內(nèi)容均統(tǒng)一，所有患者在住院期間接受床頭一對(duì)一健康教育，每周參加1次造口人群體健康教育，出院前家屬在護(hù)士指導(dǎo)下佩戴1次造口袋；出院后1周，專職護(hù)士隨訪1次；出院2周，到造口門診復(fù)診。

1.2.2數(shù)據(jù)收集：采用專業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)查看的方法收集相關(guān)數(shù)據(jù)。制作造口患者術(shù)后觀察登記表，內(nèi)容包括患者住院號(hào)、診斷、姓名、性別、手術(shù)方式、手術(shù)者、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)時(shí)間和原因判斷。術(shù)后所有并發(fā)癥及發(fā)生原因判斷均由造口治療師和醫(yī)生共同確認(rèn)后登記。

1.2.3并發(fā)癥定義及判定標(biāo)準(zhǔn)[5]: 造口術(shù)后1個(gè)月內(nèi)常見的并發(fā)癥有腸造口出血、缺血壞死、皮膚黏膜分離、水腫。造口出血常發(fā)生于72 h內(nèi)，多發(fā)生于造口黏膜與皮膚的連接處。缺血壞死的表現(xiàn)為造口黏膜變成暗紅色、紫色甚至完全變黑，多發(fā)生于術(shù)后48 h。皮膚黏膜分離是指腸造口處黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離。水腫多發(fā)生于早期，表現(xiàn)為造口黏膜腫脹、緊繃。造口周圍皮炎的臨床表現(xiàn)為周圍皮膚發(fā)紅、瘙癢，甚至破潰。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組患者手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組皮膚黏膜分離的發(fā)生率顯著低于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組造口缺血、造口周圍皮炎及造口水腫的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.22組患者造口皮膚黏膜分離發(fā)生時(shí)間及

原因比較

實(shí)驗(yàn)組有2例患者發(fā)生皮膚黏膜分離, 1例由于手術(shù)時(shí)患者腸管水腫，腹壁開孔偏大，術(shù)后腸管水腫消失引起，發(fā)生于術(shù)后4 d，分離范圍為仰臥位3點(diǎn)至9點(diǎn)，深度1.5 cm, 寬1 cm, 1例由于造口缺血，部分黏膜壞死引起，發(fā)生于術(shù)后5 d，分離范圍為仰臥位7點(diǎn)至9點(diǎn)，深度1 cm, 寬0.5 cm。對(duì)照組發(fā)生皮膚黏膜分離25例，均于術(shù)后7 d油紗拆除后發(fā)現(xiàn)，其中 22例患者分離范圍為造口根部的1/2至2/3發(fā)生分離，均為表淺皮膚黏膜分離，深度平均0.3 cm，寬度0.5 cm; 1例由于造口缺血黏膜壞死引起, 2例由于切口過大，愈合不良引起。

2.32組患者其他并發(fā)癥比較

2組患者均未發(fā)生造口出血。實(shí)驗(yàn)組造口缺血2例，對(duì)照組1例，均為黏膜部分缺血，經(jīng)換藥處理后均愈合。實(shí)驗(yàn)組造口水腫3例，對(duì)照組2例，均未予處理，術(shù)后1周，水腫消失。實(shí)驗(yàn)組造口周圍皮炎5例，對(duì)照組4例，2例于出院1周后因造口周圍疼痛就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，7例于出院2周門診復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，均為糞水性皮炎。

3討論

實(shí)驗(yàn)組皮膚黏膜分離的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。本研究認(rèn)為，對(duì)照組皮膚黏膜分離發(fā)生率高的的主要原因?yàn)樵炜诟靠p合的凡士林油紗，許多醫(yī)生認(rèn)為，在造口根部縫合油紗能夠防止糞液流入到皮膚黏膜間隙而引起的造口旁感染，但本研究中縫合油紗與不縫合油紗的患者造口旁皮膚黏膜間隙均未發(fā)生感染，由此可見，油紗的縫合對(duì)于造口旁感染的預(yù)防并無太大意義。目前，單腔造口手術(shù)處于漿肌層與腹壁皮膚縫合后以凡士林油紗在造口根部縫合固定和一次性乳突成形術(shù)并存的情況。由于袢式造口無法進(jìn)行黏膜翻轉(zhuǎn)，因此醫(yī)生多采取造口根部油紗縫合的手術(shù)方法。本研究臨床護(hù)理時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)，拆除油紗時(shí)，油紗上面浸滿糞水，且多與乳突漿膜層有粘連，有2例患者拆除時(shí)漿膜層的炎性肉芽組織包裹了油紗，造成油紗拆除困難。油紗縫合在造口根部，阻礙了皮膚與腸管漿膜層的愈合，因此拆除油紗后，皮膚黏膜分離情況較多。表淺的皮膚黏膜分離，在拆除油紗后，可使用造口護(hù)膚粉和防漏膏，1周左右傷口即愈合，瘢痕不明顯。較深的皮膚黏膜分離，則根據(jù)分離的原因及深度、大小等，采用藻酸鹽敷料等換藥[6-8]，傷口肉芽填充后愈合，但愈合后瘢痕明顯，往往會(huì)造成造口狹窄，故在傷口愈合后應(yīng)盡早予以手指擴(kuò)肛。

2組患者造口缺血的發(fā)生率無顯著差異，主要原因是手術(shù)時(shí)過多修剪結(jié)腸系膜的脂肪組織[9]，而導(dǎo)致腸管血管被過多切除致腸管缺血。本研究中有3例腸管缺血，均為部分黏膜缺血，通過對(duì)缺血程度的判定和觀察，予采取換藥處理，最后壞死組織脫落，均未影響造口功能，1例患者造口黏膜仍突出于皮膚，2例患者造口黏膜與皮膚平齊，佩戴輕微凸面底盤加腰帶護(hù)理。此外，2組患者造口水腫的發(fā)生率也無顯著差異。造口水腫是造口手術(shù)后初期常見并發(fā)癥，輕度的造口水腫無需處理，嚴(yán)重者可使用高滲鹽水濕敷。本研究中5例造口水腫，均于術(shù)后2周左右消失。2組患者造口周圍皮炎的發(fā)生率無顯著差異。造口周圍皮炎的發(fā)生與造口的形態(tài)、位置及護(hù)理技巧有關(guān)。本研究中患者均在手術(shù)前進(jìn)行造口定位，造口位置與術(shù)前定位均一致，沒有因位置不好而引起的護(hù)理困難。2組共發(fā)生9例造口周圍皮炎，均發(fā)生于患者出院后，其主要為患者及家屬的造口護(hù)理技術(shù)不當(dāng)引起。本研究中2組患者均接受相同的健康教育，但由于患者及家屬的自護(hù)能力受多方面因素的影響，有些患者及家屬在出院后仍不能良好掌握自我護(hù)理技術(shù)，這是導(dǎo)致糞水性皮炎的重要原因，因此健康教育及出院后延續(xù)性護(hù)理對(duì)預(yù)防患者造口術(shù)后并發(fā)癥有著非常重要的作用。

與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，永久性乙狀結(jié)腸造口一次性乳突成形術(shù)能夠減少造口皮膚黏膜分離的發(fā)生，且并沒有增加其他并發(fā)癥的發(fā)生，可提高造口人的生活質(zhì)量。

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收稿日期:2016-04-03

通信作者:金鮮珍, E-mail: 582137746@qq.com

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)14-185-03

DOI:10.7619/jcmp.201614064