開(kāi)胸術(shù)后兩種不同鎮(zhèn)痛方法的比較及護(hù)理

許　麗

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 外科, 江蘇 連云港, 222002)

?

開(kāi)胸術(shù)后兩種不同鎮(zhèn)痛方法的比較及護(hù)理

許麗

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 外科, 江蘇 連云港, 222002)

關(guān)鍵詞:開(kāi)胸手術(shù); 鎮(zhèn)痛; 自控鎮(zhèn)痛泵; 護(hù)理

開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后會(huì)感到劇烈疼痛[1], 多因皮膚切口和深部組織損傷、胸腔引流管、肋椎的關(guān)節(jié)中斷、肋間神經(jīng)的切割和牽拉，甚至部分切除胸骨和肋骨[2]。疼痛會(huì)引起患者不良情緒外，還易患有呼吸功能不全等相關(guān)疾病。若患者術(shù)前即存在呼吸系統(tǒng)疾病，再加上肺部分切除，呼吸系統(tǒng)會(huì)發(fā)生功能衰竭。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅可以緩解疼痛感，還可以促進(jìn)患者早期活動(dòng)，改善患者咳痰及深呼吸的能力，避免或減輕低氧血癥、肺不張、肺炎、呼吸衰竭的程度。近年來(lái)椎旁神經(jīng)阻滯因操作簡(jiǎn)便和效果確切的優(yōu)點(diǎn)得到認(rèn)可，成為治療疼痛的有效方法。本研究對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)前行胸椎旁神經(jīng)阻滯，其鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥與單純靜脈鎮(zhèn)痛相比較，旨在評(píng)價(jià)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開(kāi)胸手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月—2015年6月本院胸外科收治的單側(cè)開(kāi)胸患者68例，經(jīng)簡(jiǎn)單培訓(xùn)后能夠進(jìn)行疼痛描述和評(píng)價(jià)。手術(shù)前一般情況較好，體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2, 手術(shù)切口在第4～5肋間，胸腔引流管在第7～8肋間。既往胸部無(wú)手術(shù)史；無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥；無(wú)心肺功能障礙；無(wú)凝血機(jī)能障礙；無(wú)鎮(zhèn)痛藥成癮和過(guò)敏史，排除術(shù)后需要呼吸機(jī)支持的患者。根據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同隨機(jī)分為2組各34例，Ⅰ組為單純?nèi)榻M，Ⅱ組為全麻聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組。

1.2方法

所有患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)，指導(dǎo)患者使用PCIA泵及視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)(0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛)。2組均接受靜吸復(fù)合全身麻醉及術(shù)后PCIA。麻醉誘導(dǎo)用藥方案相同：咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 g/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨10 mg。術(shù)中靜吸復(fù)合維持，術(shù)畢縫皮時(shí)開(kāi)啟PCIA泵，設(shè)備采用上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的一次性使用電子鎮(zhèn)痛輸注泵，藥物采用舒芬太尼3 g/kg、托烷司瓊4 mg加生理鹽水至100 mL靜脈泵入，以2.5 mL為負(fù)荷量，以2 mL/h為背景劑量，PCA 1 mL/次，鎖定15 min。術(shù)后患者根據(jù)VAS自行調(diào)控PCIA泵：0分無(wú)痛時(shí)停背景輸注；>1分開(kāi)啟背景輸注；VAS≥4分即PCA 1次。Ⅱ組患者在全麻誘導(dǎo)后側(cè)臥位下給予術(shù)側(cè)T3～T7椎旁神經(jīng)阻滯，每點(diǎn)注入0.5%羅哌卡因4 mL。

1.3觀測(cè)指標(biāo)

測(cè)評(píng)疼痛：術(shù)畢患者清醒拔除氣管導(dǎo)管后即刻(T1)、術(shù)后24 h(T2)、48 h(T3)由護(hù)理疼痛小組對(duì)患者進(jìn)行靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)及咳嗽時(shí)VAS測(cè)評(píng)并記錄。分別記錄術(shù)后0～24 h、術(shù)后24～48 h各時(shí)段啟動(dòng)自控按鈕次數(shù)及術(shù)后24、48 h的背景輸注總量。觀察術(shù)后不良反應(yīng)：記錄患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、低血壓(患者的SBP<90 mmHg)及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.12組患者鎮(zhèn)痛效果比較

2組在術(shù)后即刻、術(shù)后24 h靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)、咳嗽時(shí)VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組術(shù)后各時(shí)段啟動(dòng)自控按鈕次數(shù)和背景

輸注總量

2組0～24 h自控次數(shù)和24～48 h自控次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.32組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)情況比較

Ⅰ組不良反應(yīng)發(fā)生率為47.1%, Ⅱ組不良反應(yīng)發(fā)生率為23.5%, 2組比較有顯著性差異(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表1　2組患者術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較

與Ⅰ組比較, *P<0.05。

表2　2組術(shù)后各時(shí)段啟動(dòng)自控按鈕次數(shù)和背景輸注總量±s)

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3　2組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理

心理壓力會(huì)對(duì)患者的治療依從性和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，還會(huì)減少癌癥患者的長(zhǎng)期生存[3-4]?；颊叩娜丝谔卣骱团R床因素包括年齡、癌癥類(lèi)型、并發(fā)癥、文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況和治療方法都將顯著影響癌癥患者心理狀態(tài)[5]。另一方面心理因素對(duì)疼痛的性質(zhì)、程度、分辨和反應(yīng)程度等均能夠產(chǎn)生影響。研究[6]表明，單純語(yǔ)言暗示可使35%的患者疼痛減輕，而不加任何暗示而使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，顯效者只有54%。所以心理護(hù)理重要性得到廣泛認(rèn)可，術(shù)前向患者介紹手術(shù)、麻醉、護(hù)理及康復(fù)相關(guān)內(nèi)容，解釋疼痛產(chǎn)生的原因、特點(diǎn)、規(guī)律以及減輕疼痛的有效方法等，減輕心理負(fù)擔(dān)；建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者感到不是孤立無(wú)助，任何時(shí)候都能得到醫(yī)生和護(hù)士的幫助；觀看成功病例，消極暗示可加重患者術(shù)后疼痛，積極暗示可減輕術(shù)后疼痛；轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力，鼓勵(lì)患者多聽(tīng)音樂(lè)進(jìn)行放松。

3.2一般護(hù)理

患者術(shù)后取半臥位，有利于胸腔閉式引流，又能減少傷口張力和減輕疼痛。注意觀察術(shù)后生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度及血壓的波動(dòng)情況。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)后換藥的同時(shí)行留置管消毒。因胸腔閉式引流管、尿管、鼻胃管等管道會(huì)引起疼痛或不舒適感，應(yīng)妥善固定，防止管道牽拉、扭曲、刺激傷口、加重疼痛，必要時(shí)應(yīng)用胸部固定帶減輕咳嗽或用力時(shí)引起的疼痛。病情穩(wěn)定后，更換體位2 h/次，協(xié)助患者早期床上肢體活動(dòng)。在不影響治療及病情的情況下，可適度調(diào)整床頭、床尾高度。護(hù)士應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行操作，避免反復(fù)多次的不良刺激，在執(zhí)行各項(xiàng)操作前充分鎮(zhèn)痛，并給予安慰、鼓勵(lì)，指導(dǎo)患者使用慢呼吸法進(jìn)行自我控制疼痛。常規(guī)給予霧化吸入2～3次/d, 減少術(shù)后早期痰的黏滯度和屈應(yīng)力，有效排除呼吸道分泌物。

4討論

開(kāi)胸術(shù)后疼痛主要來(lái)源于三個(gè)方面: ① 胸壁痛：手術(shù)區(qū)域肋間神經(jīng)損傷后將沖動(dòng)傳向脊髓，繼而經(jīng)脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束傳向大腦中樞。② 內(nèi)臟痛：迷走和交感神經(jīng)可能參與此類(lèi)疼痛。③ 肩胛區(qū)疼痛：術(shù)中臂叢神經(jīng)受牽拉及膈神經(jīng)受刺激等引發(fā)的牽涉性疼痛。這些傷害性刺激的傳導(dǎo)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)投射也非常復(fù)雜。目前采用鎮(zhèn)痛效果較好的區(qū)域阻滯方式包括硬膜外鎮(zhèn)痛和胸椎旁神經(jīng)阻滯，后者是將局麻藥注入胸部椎旁間隙達(dá)到阻滯胸部神經(jīng)的作用。椎旁間隙是胸椎旁

一楔形間隙，胸椎旁神經(jīng)阻滯不但阻滯肋間神經(jīng)，而且阻滯肋間神經(jīng)背側(cè)支和交感神經(jīng)鏈。由于椎旁間隙的延續(xù)性，在一個(gè)節(jié)段注藥會(huì)同時(shí)阻滯多個(gè)皮膚節(jié)段[7]，所以更像單邊的硬膜外麻醉。硬膜外鎮(zhèn)痛主要使用阿片類(lèi)藥物，因此患者易出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留等癥狀，以及呼吸肌無(wú)力所造成的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，胸椎旁神經(jīng)阻滯比硬膜外鎮(zhèn)痛更有效，但副作用更少[8]。在本研究中胸椎旁神經(jīng)阻滯加PCIA鎮(zhèn)痛效果比單純PCIA鎮(zhèn)痛效果顯著改善，同時(shí)顯著減少了并發(fā)癥的發(fā)生。但是有學(xué)者[9]認(rèn)為，椎旁阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較低尚有爭(zhēng)議，原因有局麻藥濃度和劑量不一致，血壓監(jiān)測(cè)的方式不同及術(shù)前心功能不統(tǒng)一等。

舒芬太尼是新一代高選擇性μ受體阿片類(lèi)藥物，是目前作用于人體的最強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛活性是芬太尼的5～10倍，研究中發(fā)現(xiàn)舒芬太尼應(yīng)用于靜脈鎮(zhèn)痛具有安全范圍大，鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)，呼吸抑制弱，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，惡心、嘔吐、痰癢等發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)[10]，更加適合應(yīng)用于胸外科術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛。

參考文獻(xiàn)

[1]De Cosmo G Aceto P, Gualtieri E, et al. Analgesia in thoracic surgery：review[J]. Minerva Anestesiol, 2009, 75(6): 393-400.

[2]Gerner P. Postthoracotomy pain management problems[J]. Anesthesiol Clin, 2008, 26: 355-367.

[3]DiMatteo M R, Lepper H S, Croghan T W. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence[J]. Arch Intern Med, 2000, 160(14): 2101-7.

[4]Brown K W, Levy A R, Rosberger Z. Psychological distress and cancer survival: a follow-up 10 years after diagnosis[J]. Psychosom Med, 2003, 65(4): 636-43.

[5]Zhang M F, Wen Y S, Liu W Y. Effectiveness of Mindfulness-based Therapy for Reducing Anxiety and Depression in Patients WithCancer: A Meta-analysis[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(45): 0897.

[6]史妙, 王寧, 王錦琰, 等. 疼痛的心理學(xué)相關(guān)研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志, 2009, 44(6): 574-575.

[7]陳克能, 許紹發(fā), 譯. 現(xiàn)代胸外科治療學(xué)[M]. 第二版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005, 7-8.

[8]Scarci M, Joshi A, Attia R. In patients undergoing thoracic surgery is paravertebral block as effective as epidural analgesia for pain management[J]. Interact CardioVasc Thorac Surg, 2010, 10(1): 92-6.

[9]Dalim Kumar Baidya, Puneet Khanna and Souvik Maitra. Analgesic efficacy and safety of thoracic paravertebral and epidural analgesia for thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2014 (18): 626-36.

[10]方先海, 張瑞芹. 舒芬太尼及其術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床康復(fù), 2006, 10(2): 153-155.

收稿日期:2016-04-09

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)14-179-02

DOI:10.7619/jcmp.201614061