• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    腹腔鏡與開腹保脾脾門淋巴結(jié)清掃在進展期胃中上部癌中的療效評價

    2016-08-05 06:03:07李恩吳祖光李志旺劉宏濤陳楷張灼新曾海敬張日雄鄧雪涌
    新醫(yī)學 2016年7期
    關(guān)鍵詞:胃腫瘤腹腔鏡手術(shù)

    李恩 吳祖光 李志旺 劉宏濤 陳楷 張灼新 曾海敬 張日雄 鄧雪涌

    ?

    腹腔鏡與開腹保脾脾門淋巴結(jié)清掃在進展期胃中上部癌中的療效評價

    李恩吳祖光李志旺劉宏濤陳楷張灼新曾海敬張日雄鄧雪涌

    514031 梅州,廣東省梅州市人民醫(yī)院胃腸外一科

    【摘要】目的探討進展期胃中上部癌行腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性及臨床療效。方法回顧性分析行全胃切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃的進展期胃中上部癌46例,其中行腹腔鏡手術(shù)25例,稱腹腔鏡組;行開腹手術(shù)21例,稱開腹組。對比2組患者術(shù)中、術(shù)后情況的差異。結(jié)果2組患者一般臨床病理資料的差異均無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(28.5±9.1)枚/例,與開腹組的(27.3±8.5)枚/例相當,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與開腹組相比,腹腔鏡組患者術(shù)中出血量較少,脾門淋巴結(jié)清掃的時間短,術(shù)后首次下床活動時間、進食半流質(zhì)時間早,且術(shù)后住院時間較短(P均<0.05);而2組患者的手術(shù)時間、肛門排氣時間及進食流質(zhì)時間相當(P均>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后3例發(fā)生并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%,與開腹手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為19.0%相似(P>0.05);2組均無術(shù)后住院死亡病例。結(jié)論與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)安全可行,具有較好的微創(chuàng)優(yōu)勢,能夠達到開腹手術(shù)相當?shù)母涡Ч?/p>

    【關(guān)鍵詞】胃腫瘤;腹腔鏡手術(shù);脾門淋巴結(jié)清掃

    胃癌是常見惡性腫瘤之一,近年來胃中上部癌的發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。進展期胃中上部癌易發(fā)生No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,文獻報道其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.8%~27.9%,且淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移與生存期密切相關(guān)[3-5]。故日本《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定,對于進展期胃中上部癌,脾門淋巴結(jié)屬于D2淋巴結(jié)清掃的范圍[6]。但是,由于脾門區(qū)域復(fù)雜的血管解剖及脾臟深在的解剖位置,保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃即使在開放手術(shù)中也較為困難[7]。近年來,隨著腹腔鏡設(shè)備的改進及操作技術(shù)的不斷優(yōu)化,尤其是“黃氏三步法”等方法的推廣和運用,使腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)得予簡化和易于操作,顯示了較好的優(yōu)勢[8-10]。但是,目前有關(guān)腹腔鏡與開腹保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)在進展期胃中上部癌中運用的療效尚未見報道,我們通過總結(jié)我科同一時期施行全胃切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃的46例進展期胃中上部癌患者的臨床病理資料,以探討腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性及療效。

    資料與方法

    一、一般資料

    2014年1月至2015年6月,我科對46例進展期胃中上部癌患者施行全胃切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃,其中行腹腔鏡輔助手術(shù)者25例,稱腹腔鏡組;同期行常規(guī)開腹手術(shù)者21例,稱開腹組。全組患者術(shù)前均詳細告知2種術(shù)式的相關(guān)優(yōu)缺點,根據(jù)患者意愿選擇行腹腔鏡或開腹手術(shù),并簽署手術(shù)知情同意書。所有患者行常規(guī)術(shù)前檢查,包括上消化道內(nèi)鏡和上消化道造影評估腫瘤位置,胸片、全腹CT 和腹部超聲,必要時行PET-CT 和骨掃描評估是否存在遠處轉(zhuǎn)移。腫瘤分期根據(jù)2010年第7版國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期標準進行TNM分期[11]。淋巴結(jié)清掃時間為自腹腔鏡下分離大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸附著緣至完成胃周淋巴結(jié)清掃的時間。脾門淋巴結(jié)清掃時間是從分離胰體尾部胰腺被膜進入胰尾上緣的胰后間隙,顯露脾血管末段開始,至脾門淋巴結(jié)清掃結(jié)束為止。

    納入標準:①術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡下活檢病理證實為胃中上部癌;②術(shù)前胸片、腹部超聲及腹部CT等檢查無肝、肺、腹腔等遠處轉(zhuǎn)移;③術(shù)前腹部超聲、CT等檢查無腹主動脈周圍明顯腫大淋巴結(jié),無腫瘤直接侵犯胰腺、脾臟、肝臟、結(jié)腸等;④術(shù)后病理學診斷為胃切緣顯微鏡下未見癌細胞(R0切除)。排除標準:①術(shù)中見腫瘤腹腔播散或是遠處轉(zhuǎn)移;②病理學診斷資料不全。

    二、手術(shù)方式

    2組術(shù)前準備相同,采用氣管插管全身麻醉,胃周圍淋巴結(jié)的清掃(D2淋巴結(jié)清掃)按照日本第14版胃癌處理規(guī)約規(guī)定進行[6]。其中腹腔鏡組采用“黃氏三步法”進行脾門淋巴結(jié)清掃[8-9]。開腹組則采用紗布鋪墊的方法將脾臟墊起,進行保脾脾門淋巴結(jié)清掃。

    三、觀察指標

    觀察2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目、脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、手術(shù)時間、脾門淋巴結(jié)清掃時間、術(shù)中出血量、首次下床時間、首次肛門排氣時間、首次進食流質(zhì)時間、首次進食半流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥及病死率。并發(fā)癥包括吻合口瘺、胰瘺、腹腔感染、腸梗阻、肺部感染、心血管疾病。

    四、統(tǒng)計學處理

    結(jié)果

    一、2組進展期胃中上部癌患者一般臨床病理資料比較

    所有患者的臨床病理特征見表1。2組患者在Charlson合并癥指數(shù)、分化程度、腫瘤部位、腫瘤大小、pT分期、pN分期及TNM分期等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

    表1 2組進展期胃中上部癌患者

    續(xù)表

    項 目腹腔鏡組(n=25)開腹組(n=21)t/χ2/Z值P值腫瘤大小(cm)4.8±2.65.0±2.51.3430.131腫瘤部位(例)0.3780.539 胃大彎1716 胃小彎85病理類型(例)0.0020.966 分化型76 未分化型1815浸潤深度(例)-0.4390.661 T232 T3910 T4a139淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(例)-0.2610.794 N033 N132 N253 N31413病理分期(例)-0.2500.802 Ⅰb21 Ⅱ76 Ⅲ1614

    二、2組進展期胃中上部癌患者淋巴結(jié)清掃情況比較

    所有患者均行全胃切除并D2淋巴結(jié)清掃術(shù),腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(28.5±9.1)枚/例,脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(2.6±2.0)枚/例;開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(27.3±8.5)枚/例,脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(2.3±1.8)枚/例,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12.0%(3/25),開腹組脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.5%(2/21),2組比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    三、2組進展期胃中上部癌患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

    腹腔鏡組所有患者均在腹腔鏡下完成D2淋巴結(jié)清掃,無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。與開腹組相比,腹腔鏡組患者術(shù)中出血量較少,脾門淋巴結(jié)清掃的時間短,術(shù)后首次下床活動時間、進食半流時間早,且術(shù)后住院時間較短,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。而2組患者的手術(shù)時間、肛門排氣時間及進食流質(zhì)時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),見表2。

    四、2組進展期胃中上部癌患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率比較

    全組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥7例,發(fā)生率為15.2%,2組患者均無住院死亡病例。其中,腹腔鏡組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥3例(12.0%),吻合口瘺1例、腹腔感染1例、腸梗阻1例;開腹組4例(19.0%),胰瘺1例、腹腔感染1例、肺部感染1例、心血管疾病1例;2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.686)。

    表2 2組進展期胃中上部癌患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

    討論

    2010年新版日本胃癌治療指南明確規(guī)定胃切除加D2淋巴結(jié)清掃術(shù)為胃癌的標準手術(shù),因此腹腔鏡治療進展期胃中上部癌必須徹底清掃脾門淋巴結(jié),才能達到標準D2根治手術(shù)的要求[6]。早年許多中心以脾臟切除的方式來清掃該區(qū)域的淋巴結(jié)[12-14]。但隨著研究的深入,人們逐漸認識到脾臟的抗感染和抗腫瘤等免疫功能對于維持患者健康的重要意義。且隨著外科解剖技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的進步,保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸被外科醫(yī)生所認可[15-16]。但是,由于脾門區(qū)域血管走形復(fù)雜、解剖變異多,且脾門區(qū)空間狹小、位置深在,加上胃底網(wǎng)膜組織被覆其中,使其裸化暴露更為困難,在淋巴結(jié)清掃時易致血管損傷引起出血,使保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)成為胃癌根治手術(shù)中的難點之一。故在開腹手術(shù)中我們通常將脾后方游離,采用紗布鋪墊的方法將脾臟墊起,進行保脾脾門淋巴結(jié)清掃。近年來,我國腹腔鏡外科專家黃昌明教授結(jié)合腹腔鏡放大的視覺優(yōu)勢和器械操作的特點,總結(jié)出一套程序化的腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃技術(shù)——“黃氏三步法”,將原本復(fù)雜的腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃進行循序漸進的分步操作,手術(shù)過程中助手配合主刀,牽拉特定的部位,其暴露方式也分為三步,上一步均為下一步作好鋪墊,使暴露和清掃均簡單化[8-9]。我們中心在完成200余例腹腔鏡胃癌手術(shù)的基礎(chǔ)上開展該技術(shù),而且本研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃時間明顯短于開腹手術(shù)。我們認為“黃氏三步法” 這種團隊的配合模式降低了腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的難度,縮短了手術(shù)時間,可以減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷,使腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢更加明顯,有利于促進腹腔鏡胃癌手術(shù)的發(fā)展。

    然而,手術(shù)的根治效果是腹腔鏡能否成為治療進展期胃中上部癌常規(guī)方法最重要的方面之一。目前文獻報道腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)平均獲取脾門淋巴結(jié)為2.0~3.6枚/例[17-19]。本研究中腹腔鏡組脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(2.6±2.0)枚/例,而且與開腹手術(shù)相似,表明腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)清掃能夠獲得開腹手術(shù)相當?shù)母涡Ч5牵捎诟骨荤R保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)是一項較為困難的新技術(shù),其是否仍具有較好的微創(chuàng)優(yōu)勢目前尚缺乏更多的循證醫(yī)學證據(jù)。本研究中腹腔鏡組術(shù)中出血少,術(shù)后首次下床活動時間、進食半流質(zhì)時間和術(shù)后住院天數(shù)短,與既往文獻報道相符,顯示了較開腹手術(shù)更好的近期療效[20-22]。同時,作為衡量手術(shù)安全性的重要指標,并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率被廣泛應(yīng)用于不同中心、不同術(shù)式間的比較。Li等[23]的研究中,腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%,且病死率為0%,認為腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)具有較好的可行性和近期療效。我們的研究中,腹腔鏡組并無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與開腹手術(shù)相當,表明腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)具有較好的安全性,可以推廣。本研究為回顧性研究,樣本量較少,固有的選擇偏倚不可避免。

    綜上所述,腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)具有較好的臨床療效,可以作為進一步前瞻性隨機對照研究的前期基礎(chǔ)。

    參考文獻

    [1]Ahn HS, Lee HJ, Yoo MW, Jeong SH, Park DJ, Kim HH, Kim WH, Lee KU, Yang HK. Changes in clinicopathological features and survival after gastrectomy for gastric cancer over a 20-year period. Br J Surg,2011,98(2):255-260.

    [2]白鴿,初建虎,鄭超,馬樂,包永星,瑪依努爾·艾力. 胃癌Lauren分型臨床特點及預(yù)后分析.新醫(yī)學,2015,46(10):682-684.

    [3]M?nig SP, Collet PH, Baldus SE, Schmackpfeffer K, Schr?der W, Thiele J, Dienes HP, H?lscher AH. Splenectomy in proximal gastric caner:frequency of lymph node metastasis to the splenic hilus. J Surg Oncol,2001,76(2):89-92.

    [4]Zhu GL, Sun Z, Wang ZN, Xu YY, Huang BJ, Xu Y, Zhu Z, Xu HM.Splenic hilar lymph node metastasis independently predicts poor survival for patients with gastric cancers in the upper and/or the middle third of the stomach. J Surg Oncol,2012, 105(8):786-792.

    [5]Sasada S, Ninomiya M, Nishizaki M, Harano M, Ojima Y, Matsukawa H, Aoki H, Shiozaki S, Ohno S, Takakura N.Frequency of lymph node metastasis to the splenic hilus and effect of splenectomy in proximal gastric cancer. Anticancer Res,2009,29(8): 3347-3351.

    [6]Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer,2011,14(2):101-112.

    [7]Schwarz RE. Spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy at the time of gastrectomy for cancer: technical feasibility and early results. J Surg Oncol,2002,79(1): 73-76.

    [8]Huang CM, Chen QY, Lin JX, Zheng CH, Li P, Xie JW. Huang’s three-step maneuver for laparoscopic spleen-preserving No. 10 lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer. Chin J Cancer Res,2014,26(2):208-210.

    [9]Huang CM, Chen QY, Lin JX, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, Lu J, Yang XT. Laparoscopic suprapancreatic lymph node dissection for advanced gastric cancer using a left-sided approach. Ann Surg Oncol,2015,22(7):2351.

    [10]Huang CM, Zhang JR, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, Lin JX, Lu J, Chen QY. A 346 case analysis for laparoscopic spleen-preserving no.10 lymph node dissection for proximal gastric cancer: a single center study. PLoS One,2014,9(9):e108480.

    [11]Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C. International Union Against Cancer (UICC) TNM classication of malignanttumours. 7th edition. New York: Wiley-Liss, 2010.

    [12]Lee JH, Ahn SH, Park do J, Kim HH, Lee HJ, Yang HK. Laparoscopic total gastrectomy with D2 lymphadenectomy for advanced gastric cancer. World J Surg,2012,36(10):2394-2399.

    [13]Nakata K, Nagai E, Ohuchida K, Shimizu S, Tanaka M. Technical feasibility of laparoscopic total gastrectomy with splenectomy for gastric cancer: clinical short-term and long-term outcomes. Surg Endosc, 2015,29(7):1817-1822.

    [14]Csendes A, Burdiles P, Rojas J, Braghetto I, Diaz JC, Maluenda F. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma. Surgery,2002,131(4):401-407.

    [15]Zhang CH, Zhan WH, He YL, Chen CQ, Huang MJ, Cai SR. Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer. Ann Surg Oncol, 2007, 14(4):1312-1319.

    [16]Yu W, Choi GS, Chung HY. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer. Br J Surg, 2006, 93(5):559-563.

    [17]Hyung WJ, Lim JS, Song J, Choi SH, Noh SH. Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection during total gastrectomy for gastric cancer. J Am Coll Surg, 2008, 207(2):e6-e11.

    [18]李平,黃昌明,鄭朝輝,謝建偉,王家鑌,林建賢.腹腔鏡保脾的脾門淋巴結(jié)清掃在胃上部癌根治術(shù)中的應(yīng)用.中華外科雜志,2011,49(9):795-798.

    [19]Mou TY, Hu YF, Yu J, Liu H, Wang YN, Li GX.Laparoscopic splenic hilum lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer: a modified approach for pancreas-and spleen-preserving total gastrectomy. World J Gastroenterol, 2013, 19(30): 4992-4999.

    [20]Nam BH, Kim YW, Reim D, Eom BW, Yu WS, Park YK, Ryu KW, Lee YJ, Yoon HM, Lee JH, Jeong O, Jeong SH, Lee SE, Lee SH, Yoon KY, Seo KW, Chung HY, Kwon OK, Kim TB, Lee WK, Park SH, Sul JY, Yang DH, Lee JS.Laparoscopy assisted versus open distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer: design and rationale of a phase II randomized controlled multicenter trial (COACT 1001). J Gastric Cancer,2013, 13(3):164-171.

    [21]黃昌明,王家鑌,鄭朝輝, 李平,謝建偉,盧輝山.腹腔鏡輔助胃遠端癌淋巴結(jié)清掃術(shù)近期療效.中華胃腸外科雜志,2009,12(6):584-587.

    [22]Lin JX, Huang CM, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, Lu J. Laparoscopy-assisted gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer without serosa invasion: a matched cohort study from South China. World J Surg Oncol, 2013, 11:4.

    [23]Li P, Huang CM, Zheng CH, Xie JW, Wang JB, Lin JX, Lu J, Wang Y, Chen QY.Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy in 108 consecutive patients with upper gastric cancer. World J Gastroenterol, 2014,20(32): 11376-11383.

    (本文編輯:楊江瑜)

    DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.014

    (收稿日期:2016-02-06)

    Evaluation of clinical efficacy of laparoscopic and open spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection for advanced middle-proximal gastric cancer

    LiEn,WuZuguang,LiZhiwang,LiuHongtao,ChenKai,ZhangZhuoxin,ZengHaijing,ZhangRixiong,DengXueyong.

    DepartmentofGastrointestinalSurgery,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514031,China

    【Abstract】ObjectiveTo investigate the feasibility and clinical efficacy of laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection for advanced middle-proximal gastric cancer. MethodsClinical data of 46 patients diagnosed with advanced middle-proximal gastric cancer undergoing total gastrectomy combined with D2 lymph node dissection were retrospectively analyzed. Twenty five patients were assigned into the laparoscopic operation group and 21 in the open surgery group. Intraoperative and postoperative conditions were statistically compared between two groups. ResultsGeneral clinical and pathological data did not significantly differ between two groups. In the laparoscopic surgery group, the quantity of dissected lymph nodes was (28.5±9.1) for each patient, which did not considerably differ from (27.3±8.5) in the open surgery group (P>0.05). Compared with the open operation group, intraoperative bleeding loss was less, the time of splenic hilar lymph node dissection was shorter, the time of postoperative out-off-bed activity was earlier, the time of intake of semifluid diet was earlier and postoperative length of hospital stay was shorter in the laparoscopic operation group(all P>0.05). However, operation time, anal exsufflation time and time of eating liquid diet did not significantly differ between two groups (all P>0.05). In the laparoscopic group, three patients (12.0%) presented with postoperative complications, similar to that in the open surgery group(19.0%)(P>0.05). No patient died in two groups during hospitalization. ConclusionCompared with the open operation, laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection is safe, feasible, and minimally invasive and can achieve the clinical efficacy equivalent to open surgery.

    【Key words】Gastric neoplasm; Laparoscopic surgery; Splenic hilar lymph node dissection

    猜你喜歡
    胃腫瘤腹腔鏡手術(shù)
    靶向抑制磷脂酰肌醇3 —激酶110β因子的表達對人胃癌細胞生長影響的實驗研究
    長鏈非編碼RNA在胃癌中作用機制的研究進展
    胃腫瘤術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)護理的臨床效果分析
    膽結(jié)石合并糖尿病50例治療及效果評析
    腹腔鏡手術(shù)分別聯(lián)合Groh—a與孕三烯酮對子宮內(nèi)膜異位癥患者療效和生殖激素水平的影響對比探討
    腹腔鏡治療老年胃十二指腸穿孔的臨床療效及安全性觀察
    腹腔鏡手術(shù)診療消化道穿孔臨床價值
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 11:54:31
    臨床護理路徑在腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中的應(yīng)用
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 11:33:40
    對比微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)宮外孕開腹手術(shù)治療宮外孕的臨床效果
    老年晚期胃腫瘤患者口服卡培他濱的治療效果研究
    五月伊人婷婷丁香| 嫩草影院精品99| 美女黄网站色视频| 美女黄网站色视频| 亚洲精品色激情综合| 精品久久久久久久久亚洲| 色吧在线观看| 69av精品久久久久久| 青春草国产在线视频| 日本一本二区三区精品| 亚洲成色77777| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 一级片'在线观看视频| 卡戴珊不雅视频在线播放| 在线免费观看不下载黄p国产| 国产日韩欧美在线精品| 天堂中文最新版在线下载 | 大香蕉久久网| 哪个播放器可以免费观看大片| 日韩强制内射视频| 少妇人妻精品综合一区二区| 久久久欧美国产精品| 身体一侧抽搐| 有码 亚洲区| 在线 av 中文字幕| 最近最新中文字幕大全电影3| 伦理电影大哥的女人| 少妇人妻一区二区三区视频| 成人午夜高清在线视频| 别揉我奶头 嗯啊视频| 久久久久国产网址| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 免费看美女性在线毛片视频| 婷婷色av中文字幕| 国产精品99久久久久久久久| 国产不卡一卡二| 超碰av人人做人人爽久久| 少妇熟女欧美另类| 中文字幕av在线有码专区| 国产免费一级a男人的天堂| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 亚洲成人久久爱视频| 99热这里只有是精品50| 永久免费av网站大全| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 国产精品久久视频播放| 高清毛片免费看| 成年版毛片免费区| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 日日干狠狠操夜夜爽| 久久人人爽人人片av| 人妻少妇偷人精品九色| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 亚洲欧美精品专区久久| 一二三四中文在线观看免费高清| 国产精品伦人一区二区| 欧美激情久久久久久爽电影| 黄片wwwwww| 久久97久久精品| 超碰97精品在线观看| 亚洲欧美成人精品一区二区| 日韩欧美精品v在线| 成人漫画全彩无遮挡| 精品人妻熟女av久视频| 国产成人午夜福利电影在线观看| 亚洲精品视频女| 一级毛片电影观看| 一级黄片播放器| 国产在线男女| 午夜福利在线在线| 久久综合国产亚洲精品| 中文字幕制服av| 黄色一级大片看看| www.色视频.com| 久久午夜福利片| 99久久人妻综合| 国产老妇女一区| 99热网站在线观看| 久99久视频精品免费| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品 | 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 欧美日韩亚洲高清精品| 色网站视频免费| 免费av毛片视频| 美女内射精品一级片tv| 欧美一级a爱片免费观看看| 国产一级毛片七仙女欲春2| 亚洲av男天堂| 精品一区二区三区视频在线| 免费少妇av软件| 日本-黄色视频高清免费观看| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 在线免费观看不下载黄p国产| 波多野结衣巨乳人妻| 神马国产精品三级电影在线观看| 乱人视频在线观看| 天堂俺去俺来也www色官网 | 99九九线精品视频在线观看视频| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 网址你懂的国产日韩在线| 久久久久精品久久久久真实原创| 午夜福利在线观看吧| 在线观看人妻少妇| 日韩av在线免费看完整版不卡| 成人特级av手机在线观看| 最近的中文字幕免费完整| a级一级毛片免费在线观看| 只有这里有精品99| 久久午夜福利片| 丝袜喷水一区| 午夜福利在线在线| 毛片一级片免费看久久久久| 亚洲三级黄色毛片| 伦理电影大哥的女人| 午夜福利网站1000一区二区三区| 三级国产精品欧美在线观看| 日韩av在线免费看完整版不卡| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 亚洲怡红院男人天堂| 久久久久久国产a免费观看| 久久韩国三级中文字幕| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 色尼玛亚洲综合影院| 波多野结衣巨乳人妻| 熟女电影av网| 免费观看a级毛片全部| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 国产综合精华液| 亚洲精品日本国产第一区| 亚洲久久久久久中文字幕| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 亚洲成人中文字幕在线播放| 国产亚洲精品久久久com| 美女被艹到高潮喷水动态| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 欧美激情在线99| 直男gayav资源| av.在线天堂| 爱豆传媒免费全集在线观看| 国产乱来视频区| 亚洲,欧美,日韩| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 天天一区二区日本电影三级| 亚州av有码| 亚洲国产色片| 看免费成人av毛片| 亚洲自偷自拍三级| 一级av片app| 一个人看的www免费观看视频| 在线免费观看的www视频| 能在线免费观看的黄片| 中文资源天堂在线| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 大香蕉97超碰在线| 国产精品不卡视频一区二区| 色综合亚洲欧美另类图片| 亚洲av免费高清在线观看| 看黄色毛片网站| 亚洲熟女精品中文字幕| 99久久精品国产国产毛片| 国产综合懂色| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 色视频www国产| 久久久久国产网址| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 一本一本综合久久| 伊人久久精品亚洲午夜| 国产成人福利小说| 99热这里只有精品一区| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 少妇的逼好多水| 99热这里只有是精品在线观看| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 有码 亚洲区| 又爽又黄无遮挡网站| h日本视频在线播放| 久久久久久久久久黄片| 国产亚洲一区二区精品| 成年女人看的毛片在线观看| 舔av片在线| 亚洲av不卡在线观看| 国产熟女欧美一区二区| 成人漫画全彩无遮挡| 九九爱精品视频在线观看| 亚洲久久久久久中文字幕| 免费av不卡在线播放| 高清日韩中文字幕在线| 国产精品一二三区在线看| 精品酒店卫生间| 亚洲18禁久久av| 久久精品国产亚洲网站| 高清午夜精品一区二区三区| a级毛片免费高清观看在线播放| 亚洲精品456在线播放app| 女人久久www免费人成看片| 国产男人的电影天堂91| 晚上一个人看的免费电影| 日本免费在线观看一区| 日日干狠狠操夜夜爽| 国产综合懂色| 国产精品国产三级专区第一集| 91久久精品国产一区二区成人| 国产免费又黄又爽又色| 黄片无遮挡物在线观看| 一区二区三区乱码不卡18| 午夜免费男女啪啪视频观看| 国产精品久久久久久精品电影| 亚洲人与动物交配视频| 精品不卡国产一区二区三区| 超碰av人人做人人爽久久| videos熟女内射| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 美女内射精品一级片tv| 中文资源天堂在线| 一边亲一边摸免费视频| 中文在线观看免费www的网站| 男的添女的下面高潮视频| 国产av国产精品国产| 男女那种视频在线观看| 欧美bdsm另类| 国产视频内射| 日韩欧美 国产精品| 国精品久久久久久国模美| 久久久久久久亚洲中文字幕| eeuss影院久久| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 极品少妇高潮喷水抽搐| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 国产综合懂色| 国产高清三级在线| 日本免费在线观看一区| 七月丁香在线播放| 校园人妻丝袜中文字幕| 久久精品夜色国产| 亚洲精品一二三| 成人毛片a级毛片在线播放| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 日韩欧美精品免费久久| 日韩欧美国产在线观看| 黄色日韩在线| 久久久久久久久大av| 大片免费播放器 马上看| 日本黄色片子视频| 尾随美女入室| 亚洲欧美精品专区久久| 观看美女的网站| 99久国产av精品| 精品酒店卫生间| 我的女老师完整版在线观看| 国内精品宾馆在线| av专区在线播放| 久久久亚洲精品成人影院| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 免费观看精品视频网站| 国产精品一及| 亚洲av电影不卡..在线观看| 国产精品福利在线免费观看| 最近的中文字幕免费完整| 亚洲成人av在线免费| 18禁在线播放成人免费| a级一级毛片免费在线观看| 日韩制服骚丝袜av| 久久久久久久国产电影| 中文天堂在线官网| 日本欧美国产在线视频| 欧美日韩综合久久久久久| 超碰av人人做人人爽久久| 一级毛片aaaaaa免费看小| 日韩制服骚丝袜av| 啦啦啦啦在线视频资源| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 好男人视频免费观看在线| 91狼人影院| 亚洲国产欧美在线一区| 国产大屁股一区二区在线视频| 国产精品无大码| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 国产熟女欧美一区二区| 美女内射精品一级片tv| 尾随美女入室| 久久99热这里只有精品18| av女优亚洲男人天堂| 女人久久www免费人成看片| 亚洲av成人精品一二三区| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 久久午夜福利片| 亚洲,欧美,日韩| 亚洲内射少妇av| 精品人妻一区二区三区麻豆| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 国产精品蜜桃在线观看| 黄片无遮挡物在线观看| 麻豆乱淫一区二区| freevideosex欧美| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 天堂中文最新版在线下载 | 男人爽女人下面视频在线观看| 国产成人精品福利久久| 69人妻影院| 免费av观看视频| 国产一区亚洲一区在线观看| 亚洲久久久久久中文字幕| 2021天堂中文幕一二区在线观| 国产精品熟女久久久久浪| 老司机影院毛片| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 国产探花在线观看一区二区| 日日撸夜夜添| av黄色大香蕉| www.色视频.com| 啦啦啦啦在线视频资源| 2022亚洲国产成人精品| 亚洲成人久久爱视频| 寂寞人妻少妇视频99o| 久久6这里有精品| 国产又色又爽无遮挡免| 亚洲精品色激情综合| 亚洲精品一区蜜桃| 亚洲精品日韩av片在线观看| 超碰97精品在线观看| 亚洲精品亚洲一区二区| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 天堂中文最新版在线下载 | 国产黄色小视频在线观看| 少妇的逼水好多| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 国产大屁股一区二区在线视频| 日本wwww免费看| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 久久国产乱子免费精品| 中文字幕制服av| 91av网一区二区| 青春草国产在线视频| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 国产中年淑女户外野战色| 国产免费一级a男人的天堂| 午夜福利在线观看吧| 少妇高潮的动态图| 在线观看免费高清a一片| 一个人看视频在线观看www免费| 国产精品精品国产色婷婷| av专区在线播放| 国产亚洲91精品色在线| av在线老鸭窝| 日韩大片免费观看网站| 精品久久久久久久久久久久久| 黄片wwwwww| 日本黄色片子视频| 精品人妻视频免费看| 国产精品国产三级国产专区5o| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 久久人人爽人人片av| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 秋霞在线观看毛片| 婷婷色麻豆天堂久久| 亚洲欧美一区二区三区国产| 边亲边吃奶的免费视频| 久99久视频精品免费| 国产免费一级a男人的天堂| 免费观看的影片在线观看| 亚洲,欧美,日韩| 超碰av人人做人人爽久久| 欧美日本视频| 18禁在线播放成人免费| 国产在线一区二区三区精| 国产一区二区在线观看日韩| 内地一区二区视频在线| eeuss影院久久| 国产精品久久久久久久久免| 美女大奶头视频| 婷婷色av中文字幕| 日韩中字成人| 色尼玛亚洲综合影院| 国产精品av视频在线免费观看| 亚洲美女搞黄在线观看| 亚洲国产精品专区欧美| 国产色爽女视频免费观看| 日韩制服骚丝袜av| 观看免费一级毛片| 亚洲18禁久久av| 成人美女网站在线观看视频| 爱豆传媒免费全集在线观看| 黄色欧美视频在线观看| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 国产午夜精品一二区理论片| 亚洲精品国产成人久久av| 18禁动态无遮挡网站| 婷婷色综合大香蕉| 免费看日本二区| 国产黄频视频在线观看| 能在线免费观看的黄片| 天天一区二区日本电影三级| 在线观看免费高清a一片| 国产黄片美女视频| 亚洲精品影视一区二区三区av| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 国产黄色小视频在线观看| 久久精品国产亚洲av涩爱| 一夜夜www| 高清视频免费观看一区二区 | 欧美不卡视频在线免费观看| 国产成人a∨麻豆精品| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 天天躁日日操中文字幕| 人体艺术视频欧美日本| 春色校园在线视频观看| 亚洲欧美精品自产自拍| 国产美女午夜福利| 亚洲欧美日韩无卡精品| 成人亚洲精品av一区二区| 男人舔女人下体高潮全视频| 伊人久久国产一区二区| 久久久国产一区二区| av专区在线播放| av一本久久久久| 人人妻人人看人人澡| 综合色av麻豆| 国产精品99久久久久久久久| av在线播放精品| 色综合色国产| 精品久久久久久久末码| 国产免费一级a男人的天堂| 能在线免费观看的黄片| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 久久99热6这里只有精品| 日本与韩国留学比较| 国产精品伦人一区二区| 日本wwww免费看| 国产综合懂色| 一级毛片电影观看| 搞女人的毛片| 久久韩国三级中文字幕| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 日韩中字成人| 天堂影院成人在线观看| 777米奇影视久久| 久久这里有精品视频免费| 久久精品综合一区二区三区| 人妻一区二区av| 91在线精品国自产拍蜜月| 一个人看的www免费观看视频| 午夜老司机福利剧场| 日本黄大片高清| 在线免费十八禁| 日本黄大片高清| 亚洲欧美一区二区三区国产| 国产三级在线视频| 成年av动漫网址| av免费在线看不卡| 日韩欧美一区视频在线观看 | 精品不卡国产一区二区三区| 男人爽女人下面视频在线观看| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 超碰97精品在线观看| 婷婷六月久久综合丁香| 欧美97在线视频| 青春草亚洲视频在线观看| 黄色配什么色好看| 国内精品宾馆在线| 国产黄频视频在线观看| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 我的女老师完整版在线观看| 国产午夜精品一二区理论片| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 少妇熟女aⅴ在线视频| 最近中文字幕高清免费大全6| .国产精品久久| 午夜福利视频1000在线观看| 久久久久久久久久人人人人人人| 男女边吃奶边做爰视频| 色5月婷婷丁香| 国产精品女同一区二区软件| h日本视频在线播放| 午夜免费激情av| 99视频精品全部免费 在线| 一本久久精品| 国内精品美女久久久久久| 在线免费观看不下载黄p国产| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 如何舔出高潮| 久久久久久久久久黄片| 久久亚洲国产成人精品v| 69av精品久久久久久| 亚洲欧美精品自产自拍| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 五月伊人婷婷丁香| 国产色爽女视频免费观看| 九色成人免费人妻av| 97超碰精品成人国产| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 在线a可以看的网站| 国产美女午夜福利| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 国产一级毛片在线| 美女国产视频在线观看| 亚洲天堂国产精品一区在线| 亚洲国产欧美在线一区| 国产成人一区二区在线| 一个人观看的视频www高清免费观看| 亚洲欧美精品自产自拍| 天堂俺去俺来也www色官网 | 色视频www国产| 草草在线视频免费看| 国产成人精品一,二区| 偷拍熟女少妇极品色| 白带黄色成豆腐渣| 麻豆成人午夜福利视频| 亚洲自拍偷在线| av黄色大香蕉| 色哟哟·www| 亚洲最大成人中文| 国产精品嫩草影院av在线观看| 亚洲av国产av综合av卡| 精品久久久久久成人av| 亚洲av福利一区| 人妻一区二区av| av卡一久久| 午夜福利高清视频| 国产69精品久久久久777片| 国产 亚洲一区二区三区 | 中文字幕久久专区| 日日干狠狠操夜夜爽| 国产熟女欧美一区二区| 国产69精品久久久久777片| 亚洲国产精品专区欧美| 91精品一卡2卡3卡4卡| av卡一久久| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 免费看不卡的av| 97热精品久久久久久| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 最近最新中文字幕免费大全7| 亚洲人成网站在线观看播放| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 免费观看在线日韩| 国产精品伦人一区二区| 国产一区二区三区av在线| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 久久久精品94久久精品| 欧美不卡视频在线免费观看| 国产精品久久视频播放| 国产亚洲5aaaaa淫片| av线在线观看网站| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 午夜老司机福利剧场| 国产黄色免费在线视频| 久久久久久久久久久丰满| 色哟哟·www| 成年版毛片免费区| 好男人在线观看高清免费视频| eeuss影院久久| 免费人成在线观看视频色| 国产高清有码在线观看视频| 边亲边吃奶的免费视频| 亚洲不卡免费看| 2018国产大陆天天弄谢| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 最近2019中文字幕mv第一页| 又大又黄又爽视频免费| 成人午夜精彩视频在线观看| 午夜老司机福利剧场| 国产亚洲5aaaaa淫片| 在线观看人妻少妇| 精品久久久久久久久av| h日本视频在线播放| 在线免费观看不下载黄p国产| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 啦啦啦韩国在线观看视频| 校园人妻丝袜中文字幕| 精品熟女少妇av免费看| 晚上一个人看的免费电影| 高清av免费在线| 内射极品少妇av片p| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 日韩精品有码人妻一区| 久久这里有精品视频免费| 性插视频无遮挡在线免费观看| 国产乱人视频| 国产在视频线在精品| 嫩草影院精品99| 免费av不卡在线播放| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 欧美激情久久久久久爽电影| 国产美女午夜福利| 免费电影在线观看免费观看| 国产精品99久久久久久久久| 男人爽女人下面视频在线观看| 草草在线视频免费看| 91精品一卡2卡3卡4卡| 在现免费观看毛片| 国产一区二区在线观看日韩| 极品少妇高潮喷水抽搐| 乱人视频在线观看| 我的老师免费观看完整版| 晚上一个人看的免费电影| av一本久久久久| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 最近的中文字幕免费完整| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 欧美+日韩+精品| 午夜精品在线福利| 看非洲黑人一级黄片| 国产午夜精品一二区理论片| 午夜免费激情av| 国产真实伦视频高清在线观看| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 国产精品女同一区二区软件| 午夜福利网站1000一区二区三区| 午夜精品国产一区二区电影 | 九色成人免费人妻av|