B超聯(lián)合X線在經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的應(yīng)用體會(huì)

陳捷黎明彭友彬林樹(shù)濱

B超聯(lián)合X線在經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的應(yīng)用體會(huì)

陳捷①黎明①彭友彬①林樹(shù)濱①

【摘要】目的：評(píng)價(jià)B超聯(lián)合X線在經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的應(yīng)用效果。方法：選取2012年1月-2015年12月本院泌尿外科擬經(jīng)皮腎鏡治療的復(fù)雜腎結(jié)石患者252例作為研究對(duì)象，將患者分為兩組，每組各126例，其中聯(lián)合組在B超聯(lián)合X線引導(dǎo)下手術(shù)，對(duì)照組不使用B超，單純采用X線引導(dǎo)下手術(shù)。比較兩組患者各指標(biāo)的差異。結(jié)果：聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、腎盂瘺管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：B超聯(lián)合X線在經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】腎結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡； B超； X線

First-author’s address：The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China

泌尿系結(jié)石是臨床常見(jiàn)病，是泌尿外科收治患者最多的病譜，我國(guó)是泌尿系結(jié)石高發(fā)國(guó)家，發(fā)病率可達(dá)1%～5%，年新增發(fā)病率（150～200）/10萬(wàn)，約1/2為腎結(jié)石，近年來(lái)上尿路結(jié)石明顯增加，部分南方省份發(fā)病率5%～10%［1-2］。腎結(jié)石以腰痛、泌尿系感染為主要癥狀表現(xiàn)，約1/5需住院治療，其中絕大多數(shù)需手術(shù)治療［3］。腎結(jié)石治療方法主要包括體外沖擊碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等、開(kāi)放手術(shù)等，過(guò)去經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石難度較大，近年來(lái)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展迅速，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，已可用于絕大多數(shù)復(fù)雜腎結(jié)石治療［4-5］。為保證手術(shù)安全，經(jīng)皮腎鏡治療結(jié)石需在B超聲或X線監(jiān)控下完成。目前，關(guān)于關(guān)于兩種監(jiān)視技術(shù)優(yōu)劣尚無(wú)明確定論。2012年1月-2015年12月，本院選取B超聯(lián)合X線在經(jīng)皮腎鏡治療的復(fù)雜腎結(jié)石患者126例作為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)B超聯(lián)合X線應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年12月本院泌尿外科擬經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診；（2）服用手術(shù)治療指征，無(wú)禁忌證；（3）經(jīng)B超、IVP、CT診斷確診；（4）擇期手術(shù)；（5）知情同意。共納入患者252例患者，其中男120例，女132例；年齡20～73歲，平均（44.3±7.5）歲；合并輸尿管結(jié)石64例（左側(cè)34例、右側(cè)30例）；左腎結(jié)石131例、右腎結(jié)石121例；結(jié)石橫徑3.1～5.5 cm，平均（3.7±0.5）cm；鹿角型結(jié)石69例，馬蹄腎結(jié)石2例，有開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)史24例，多發(fā)結(jié)石44例，膿腎結(jié)石39例；臨床表現(xiàn)：血尿202例，腰痛231例，尿常規(guī)WBC陽(yáng)性184例，尿培養(yǎng)病原菌陽(yáng)性35例；合并腎積水217例。據(jù)入院順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組、聯(lián)合組各126例，兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合組 B超聯(lián)合X線引導(dǎo)下手術(shù)，腰硬聯(lián)合麻醉或氣管內(nèi)全麻，截石位，膀胱鏡下逆行造影插置入F5輸尿管導(dǎo)管，至腎盂，留置18號(hào)尿管，換俯臥位，下腹部墊一小枕，術(shù)中在B超和X線聯(lián)合下定位穿刺通道，肋10～12肋下緣穿刺，聯(lián)合監(jiān)測(cè)下成功經(jīng)穹窿部穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)后，拔出針芯，若見(jiàn)膿液或尿液流出，提示穿刺成功。留置斑馬導(dǎo)絲，X線再次驗(yàn)證導(dǎo)絲進(jìn)入集合系統(tǒng)，以筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張通道，并留置F16-F20 peer-away鞘，以“李遜鏡”觀察通道，調(diào)整深度。沖洗后，探查結(jié)石，吸取膿液。以EMS3氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石，水流沖出或取石鉗取出。取石完畢后，再次應(yīng)用X線復(fù)查了解有無(wú)結(jié)石殘留，根據(jù)結(jié)石情況，必要時(shí)可予以另外建立1～3個(gè)穿刺通道。待結(jié)石清除完全，予以留置F6雙“J”管及F16腎造瘺管。常規(guī)應(yīng)用抗生素、止血藥物，絕對(duì)臥床休息3 d。術(shù)后5 d復(fù)查KUB，了解腎造瘺管位置及結(jié)石殘留情況，擬定是否需要進(jìn)行Ⅱ期PCNL手術(shù)或ESWL術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 不使用B超，單純采用X線引導(dǎo)下定位穿刺點(diǎn)及穿刺通道，余手術(shù)方法同前。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、造瘺管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 收集數(shù)據(jù)建立WPS xls數(shù)據(jù)表，以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)與康復(fù)情況比較 聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、腎盂瘺管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)與康復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)與康復(fù)情況比較（±s）

*與聯(lián)合組比較，P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血（mL）腎盂瘺管留置（d）住院時(shí)間（d）聯(lián)合組（n=126） 88.4±15.6 58.4±20.4 5.3±1.5 5.4±1.3對(duì)照組（n=126）108.4±12.4*50.8±33.5 5.3±1.4 5.6±1.4

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是當(dāng)前大部分腎結(jié)石治療的首選術(shù)式，有報(bào)道稱(chēng)結(jié)石清除率可達(dá)95%以上，本次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)［6］。但對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石，采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍較高，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，其中甚至存在致死性并發(fā)癥，如急性出血相關(guān)并發(fā)癥、急性腎損傷，全身性膿毒血癥等。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作過(guò)程需要特殊的體位，在腎臟內(nèi)進(jìn)行穿刺、擴(kuò)張以及碎石等各種操作，穿刺、碎石沖擊，力度、角度不易控制，易出現(xiàn)胸膜損傷、出血、集合系統(tǒng)穿孔、灌洗液外滲等一系列并發(fā)癥，故在術(shù)中，尤其是建立穿刺通道過(guò)程中進(jìn)行影像學(xué)實(shí)施監(jiān)視非常必要［7-9］。

目前，經(jīng)皮腎鏡取石定位方法主要為X線、B超，兩種方法各有優(yōu)劣。在經(jīng)皮腎手術(shù)的早期，以X線引導(dǎo)下的穿刺造瘺較多，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）直視下觀察穿刺部位及深度；（2）實(shí)時(shí)全程監(jiān)控通道擴(kuò)張過(guò)程；（3）術(shù)后復(fù)查結(jié)石殘留情況，提高結(jié)石清除率［10］。但隨著超聲應(yīng)用的普及，越來(lái)越多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，相較于X線，B超引導(dǎo)更方便、直觀、準(zhǔn)確、無(wú)害、動(dòng)態(tài)、高效［11-12］。一項(xiàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在俯臥位對(duì)比研究顯示，B超引導(dǎo)穿刺較X線，可有效提高穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間、術(shù)中出血［13-15］。但B超有一定的缺陷，如肥胖，肋骨的干擾等，導(dǎo)致清晰度欠佳；多發(fā)結(jié)石導(dǎo)致超聲無(wú)法穿透，不利于穿刺最佳造瘺通道；術(shù)后因腎周滲液影響，不利于了解結(jié)石殘留情況，劉慶祚等［16］研究證實(shí)了這一點(diǎn)，其認(rèn)為調(diào)整超聲定位位置，有助于提高超聲引導(dǎo)效果，但這并不能完全克服超聲固有缺陷。本次研究對(duì)比X線聯(lián)合B超、單獨(dú)應(yīng)用X線手術(shù)，結(jié)果證實(shí)聯(lián)合操作可有效縮短手術(shù)時(shí)間，這與聯(lián)合操作發(fā)揮了B超優(yōu)勢(shì)有關(guān)。

聯(lián)合B超與X線主要優(yōu)勢(shì)：（1）取長(zhǎng)補(bǔ)短，最大限度顯示結(jié)石，發(fā)揮X線穿透能力強(qiáng)、B超直觀動(dòng)態(tài)優(yōu)勢(shì)，配合操作，可術(shù)前明確結(jié)石分布、大小，術(shù)后評(píng)價(jià)結(jié)石清除效果，無(wú)論是深處結(jié)石還是X線陰性結(jié)石，都可獲得顯示［17-18］；（2）B超引導(dǎo)穿刺，可觀察機(jī)械移動(dòng)全過(guò)程，使操作更加精確，B 超還可獲得實(shí)時(shí)三維立體信息，通過(guò)檢測(cè)聲阻抗，顯示腎臟實(shí)質(zhì)，分辨結(jié)石，為手術(shù)提供立體定位指導(dǎo)，可提高穿刺成功率［19］；（3）在取石中，采用B超動(dòng)態(tài)檢測(cè)，可明確解剖關(guān)系，指導(dǎo)碎石操作，顯示器械與結(jié)石關(guān)系，精確操作，避免誤傷；（4）部分操作，采用B超替代，可減少X放射劑量，減少放射損傷［20］。

綜上所述，B超聯(lián)合X線在經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間。

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①汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 廣東 汕頭 515041

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.011

收稿日期：（2016-04-27） （本文編輯：蔡元元）

通信作者：陳捷

Application Experience of Type-B Ultrasonic Joint X-ray in Percutaneous Nephroscope Treatment of Complicated Kidney Stones

CHEN Jie，LI Ming，PENG You-bin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：044-046

【Abstract】Objective：To evaluate the application effect of type-B ultrasonic joint X-ray in percutaneous nephroscope treatment of complicated kidney stones.Method： From January 2012 to December 2015，252 cases of complicated kidney stones who were treated by percutaneous nephroscope were selected as the study objects，and they were divided into two groups，each group had 126 cases.The joint group was given type-B ultrasonic joint X-ray，while the control group without the use of X-ray，only with B ultrasound guided surgery.The index difference of two groups were compared.Result：Operation time，complication cases of the joint group were lower than that of the control group，the differences were significant statistically significant（P＜0.05）.Intraoperative blood loss，renal pelvis fistula indwelling time and hospital stays of the joint group and the control group had no statistically significant differences（P＞0.05）.Conclusion：The type-B ultrasonic joint X-ray in percutaneous nephroscope treatment of complicated kidney stones can reduces the risk of complications，shorten the operation time.

【Key words】Kidney stones； Percutaneous nephroscope； Type-B ultrasonic； X-ray