IPC在婦科盆腔術后預防下肢深靜脈血栓的應用效果觀察

楊丹丹，周夏伶，滕　云

（1.　四川廣安市人民醫(yī)院，廣安　638300；2.　四川岳池縣人民醫(yī)院，岳池　638350）

IPC在婦科盆腔術后預防下肢深靜脈血栓的應用效果觀察

楊丹丹1，周夏伶1，滕云2

（1.四川廣安市人民醫(yī)院，廣安638300；2.四川岳池縣人民醫(yī)院，岳池638350）

【摘要】目的：探討間歇充氣加壓（IPC）預防婦科盆腔手術后患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的臨床效果。方法：選取本院婦科手術治療的160例患者，隨機分為觀察組和常規(guī)組各80例，兩組患者給予相同的基礎護理及藥物治療措施，觀察組患者加用間歇充氣壓力泵進行輔助治療，比較兩組患者術后下肢深靜脈血流動力學、凝血功能指標及深靜脈血栓的發(fā)生率。結果：不同干預方法下兩組間股靜脈、腘靜脈血流速度、血流量差異具有統(tǒng)計學意義，兩組間股靜脈、腘靜脈血流速度、血流量組內在時間變化趨勢上差異具有統(tǒng)計學意義；不同干預方法下兩組間PT、APTT、Fib差異不明顯，兩組間PT、APTT、Fib在組內時間變化趨勢上差異具有統(tǒng)計學意義；觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著的低于常規(guī)組患者。結論：IPC預防婦科盆腔手術后患者發(fā)生下肢深靜脈血栓具有顯著的效果。

【關鍵詞】間歇充氣加壓；預防；婦科盆腔手術；下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓形成是臨床上較為常見的術后并發(fā)癥或者合并癥，由于手術本身對于患者機體凝血功能的影響，以及部分患者術后需持續(xù)性臥床，下肢活動量較少，導致血流淤滯、流速緩慢，促進了血小板性血栓的形成。Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)［1］，而婦科手術特別是婦科惡性腫瘤手術患者術后容易合并內源性凝血機制異常，同時宮頸手術患者術后可合并下肢靜脈回流受阻，進而促進了血栓的高發(fā)［2］。

低分子肝素是外科系統(tǒng)術后常規(guī)應用的抗凝藥物，但肝素預防術后下肢靜脈血栓的效果并不理想，1.8%的宮頸癌以及1.5%的子宮肌瘤患者術后可合并下肢靜脈血栓的形成［3］。本次研究重在探討常規(guī)術后護理基礎上，應用間歇充氣加壓（intermittentpneumatic compression，IPC）進行輔助物理治療的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院婦科手術治療的160例患者進行研究，隨機分為觀察組和常規(guī)組各80例。觀察組80例患者，年齡33～67歲，平均（45.1±8.2）歲，基礎疾?。鹤訉m肌瘤36例、子宮腺肌癥13例、子宮內膜腺癌14例、子宮脫垂5例、宮頸癌12例。對照組80例患者，年齡31～69歲，平均（47.0±9.2）歲，基礎疾病：子宮肌瘤34例、子宮腺肌癥14例、子宮內膜腺癌10例、子宮脫垂9例、宮頸癌13例。兩組患者的上述各項資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2納入排除標準

1.2.1納入標準（1）在本院接受婦科盆腔手術治療的患者；（2）術前心肺肝腎功能檢查無異常，術前血常規(guī)檢查無異常；（3）術前患者肢體活動正常，無其他疾病，術前下肢血管超聲檢查無異常；（4）取得患者的知情同意。

1.2.2排除標準（1）近期應用抗凝藥物治療的患者；（2）術前凝血功能檢查異常的患者；（3）合并糖尿病、脂代謝異常的患者。

1.3治療方法兩組患者術后均給與常規(guī)飲食護理以及體位護理，患者術后腸道排氣后進食半流質食物，隨著腸道功能的恢復，可以進食含纖維成分較多的食物，無辛辣刺激、低脂肪等食物，同時盡量保持規(guī)律排便習慣，減少腸道脹氣的發(fā)生率。抬高患者下肢以利于靜脈回流，并及時觀察患者下肢皮膚溫度、色澤等情況。藥物治療：兩組患者手術時間超過3小時的術后均給與低分子肝素鈣（商品名速碧林）3750-4100U皮下注射每日1次，術后12小時連用3天。

觀察組在以上處理的基礎上聯(lián)合使用間歇充氣壓力泵加壓治療，抬高患者下肢，在大腿內側至小腿腳踝部位套入壓力套管，將Y型套管套入左右輸氣管插口上，使得主機與套管連接緊密，同時保證套管無卷曲、打結等情況，打開壓力開關設置壓力大小以及時間，壓力設置為15mmHg，時間一般設置為每次20min，每日兩次，連續(xù)治療一周。

1.4觀察指標及檢查方法

1.4.1觀察指標對比兩組患者術前1d、術后第1d、術后第3d、術后第5d、術后第7d的雙下肢腘靜脈、股靜脈的血流量及血流速度；對比兩組患者術前d、術后第1d、術后第3d、術后第5d、術后第7d的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）；對比兩組患者10d內發(fā)生下肢深靜脈血栓的例數(shù)差異。

1.4.2檢測方法一次性真空采血管（血液凝固實驗專用）內有3.1%檸檬酸鈉，羅氏公司生產，嚴格按標準采集標本，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）的檢測采用Sysmex系列CA-1500全自動血凝儀檢測，試劑由DadeBehring公司配套生產。

1.5統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析在SAS9.3軟件包中處理，正態(tài)分布的計量指標采用均數(shù)±標準差表示，兩間比較采用重復測量的方差分析，計數(shù)資料比較采用Fisher精確檢驗；P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的下肢靜脈血流速度比較表1結果顯示，觀察組術后1d、3d、5d、7d股靜脈、腘靜脈血流速度較常規(guī)組明顯增快（P＜0.05）。

表1　兩組間股靜脈、股靜脈血流速度比較

2.2兩組患者的下肢靜脈血流量比較表2結果顯示，觀察組術后1d、3d、5d、7d股靜脈、腘靜脈血流量較常規(guī)組明顯增多（P＜0.05）。

表2　兩組間股靜脈、股靜脈血流量比較

2.3兩組患者的下肢靜脈凝血指標比較表3結果顯示，與常規(guī)組比較，觀察組的PT、APTT延長，平均可延長0.5s至1.0s（P＜0.05）。觀察組Fib較常規(guī)組減少（P＜0.05）。

表3　兩組患者的下肢靜脈凝血指標比較

2.4兩組患者的下肢靜脈血栓的發(fā)生率差異觀察組10d內共計有1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓、常規(guī)組有7例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著的低于常規(guī)組患者（P＜0.05），結果見表4。

表4　兩組患者的下肢靜脈血栓的發(fā)生率比較［n（%）］

3　討論

先天性高凝狀態(tài)原因有血栓抑制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常等，后天性高凝狀態(tài)原因有創(chuàng)傷、休克、手術、腫瘤、長期使用雌激素、懷孕等。各種大型手術后血小板粘聚能力增強，術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少［4，5］。卵巢上皮惡性腫瘤、宮頸鱗狀細胞癌以及子宮內膜癌的婦科腫瘤患者，當癌細胞破壞組織同時，常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。傳統(tǒng)手術以及腹腔鏡下手術中，由于現(xiàn)階段常規(guī)使用電刀進行雙極或者單極電凝操作，部分組織損傷過程中釋放出的蛋白分解產物可進一步增加凝血因子Ⅲ以及凝血因子Ⅵ對于內源性凝血機制的活化作用［6］。肝素雖然可以增強抗凝血酶3與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活，并通過影響血小板的活性，進而抑制凝血過程發(fā)揮抗凝作用。有資料顯示，178例婦科惡性腫瘤患者術后可并發(fā)3.5%的下肢深靜脈血栓，其中1.6%的患者發(fā)生了嚴重的肺栓塞而導致死亡［7］，低分子肝素使用雖然可以降低1.1%的血栓發(fā)生率［8］，但對于具有相關高危因素的患者，以及手術持續(xù)時間長、年齡大于55歲以及合并心肺功能不全的婦科手術病人，其術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險仍然可超過2.0%［9］，臨床形勢較為嚴峻。

間歇性壓力泵形成的壓力梯度可依次均勻加壓于患側下肢的踝部、小腿及大腿，通過物理性壓力的擠壓作用以及狹窄靜脈的舒張性的改善，進而促進靜脈血流流向右側心房，降低血流的淤滯。觀察組患者術后的腘靜脈平均流速以及股靜脈平均流速均明顯高于對照組，同時靜脈回心血量明顯增加，腘靜脈以及股靜脈是下肢深靜脈血栓的好發(fā)部位，65.8%的深靜脈血栓發(fā)生于腘靜脈的以及股靜脈的股四頭肌的淺部，同時已有研究證實，當腘靜脈的靜脈血流速度低于15cm/s時，發(fā)生血小板性血栓的幾率可增加20%［10，11］。觀察組患者采用IPC進行護理后，血流回流速度以及回流總量明顯增加，從而降低了由于血流淤滯導致的血栓形成。KorathanakhunP，等［12］也認為，股靜脈的血流速度平均值可達25cm/s以上，同時血流總量每分鐘可達300mL。PT是外源凝血系統(tǒng)較為靈敏和最為常用的篩選試驗，反應了血循環(huán)中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子VII、因子Ⅹ等凝血因子的活性，活化部分凝血活酶時間（activated partialthromboplastintime，APTT）是內源凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的篩選試驗，本次研究發(fā)現(xiàn)術后第一天至術后第七天，兩組患者的PT以及APTT均明顯相對增加，提示了機體在婦科術后的應激性改變，導致凝血相對亢進，而觀察組的凝血時間較長，平均可延長0.5s 至1.0s，并且隨著隨訪時間的延長，觀察組患者術后的PT以及APTT持續(xù)下降，具有統(tǒng)計學差異，體現(xiàn)了一定的時間依賴性。PT以及APTT每延長0.5s，狹窄靜脈血栓的發(fā)生率可減少0.4%左右，IPC進行間歇性下肢壓力擠壓后，患者術后下肢靜脈管壁的彈性增加，降低由于靜脈管壁的機械容量的改變對于凝血途徑的影響。在實際的護理工作中，應該時刻注意患者下肢皮膚溫度以及顏色，同時關注有無呼吸困難以及胸痛等癥狀，避免使用IPC的過程中肺栓塞導致的不良心血管結局的發(fā)生。

綜上所述，間歇充氣加壓能顯著改善婦科手術患者術后下肢靜脈血流速度以及流量，降低深靜脈血栓的發(fā)生率，臨床上對于具有既往血栓病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等高危因素的患者，術后應持續(xù)使用間歇充氣加壓降低深靜脈血栓的形成。

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通迅作者：楊丹丹，E-mail：641768504@qq.com

【中圖分類號】R713

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-016X（2016）03-0127-04

收稿日期：2016-01-16

Effect of IPC in preventing deep venous thrombosis of lower extremity after gynecological pelvic operation

Yang Dan-dan1, Zhou Xia-ling1, Teng Yun2
（1. Guang’an People’s Hospital, Guang’an 638300,China； 2. Yuechi People’s Hospital, Guang’an 638350,China）

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of intermittent pneumatic compression （IPC） in preventing lower extremity deep venous thrombosis after gynecological pelvic surgery. Methods Selected hospital gynecological surgery 160 patients were studied, using envelopes were randomly divided into two groups and regular group of 80 patients each, two groups were given the same basic care and drug treatment, the test group were added with intermittent pneumatic pressure pump adjuvant therapy, compared to two groups of patients after lower extremity deep venous hemodynamics, coagulation parameters and the incidence of deep vein thrombosis. Results Between the two groups under different interventions femoral vein, popliteal vein blood flow velocity, blood flow difference was statistically significant, between the two groups femoral vein, popliteal vein blood flow velocity, changes in blood flow group differences inherent tendency time statistically significant； between the two groups under different interventions PT, APTT, Fib difference was statistically significant, between the two groups PT, APTT, Fib at the time the group trend difference statistically significant； the incidence of deep venous thrombosis experimental group was significantly lower than the conventional group patients. Conclusion IPC prevention of gynecological patients after pelvic surgery deep vein thrombosis have a significant effect.

［Key words］intermittent pneumatic compression； prevention； gynecological pelvic surgery； deep venous thrombosis of lower extremity