顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的臨床分析

楊生軍，郭　杰，趙開勝

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，延安　716000）

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的臨床分析

楊生軍，郭杰，趙開勝

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，延安716000）

【摘要】目的：探討顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)時(shí)機(jī)與患者的手術(shù)效果及預(yù)后關(guān)系。方法：對(duì)本院2010年7月～2015 年6月手術(shù)治療的251例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者起病至手術(shù)時(shí)間分為早期組（顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后3d內(nèi)手術(shù)）63例、中期組（顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后4～10d進(jìn)行手術(shù)）89例、晚期組（顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后＞10d手術(shù)）99例，并根據(jù)患者入院時(shí)的Hunt-Hess分級(jí)進(jìn)行亞組分析。結(jié)果：早期組患者預(yù)后良好48例（76.19%）、中期組預(yù)后良好52例（58.43%）、晚期組預(yù)后良好40例（40.40%），早期組的預(yù)后良好率顯著的高于中期組和晚期組患者，中期組患者的預(yù)后良好率顯著的優(yōu)于晚期組患者。對(duì)于Hunt-HessⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者，早期組的預(yù)后良好率顯著的高于中期組和晚期組患者，中期組患者的預(yù)后良好率與晚期組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于Hunt-HessIV級(jí)、V級(jí)的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者，早期組、中期組的預(yù)后良好率顯著的高于晚期組患者，早期組和中期組患者的預(yù)后良好率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；早期組發(fā)生腦積水率1.59%、中期組發(fā)生腦積水率3.37%均顯著的低于晚期組患者的12.12%。結(jié)論：對(duì)于顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者早期進(jìn)行手術(shù)治療有利于患者的預(yù)后，是否增加患者并發(fā)動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。

【關(guān)鍵詞】破裂；動(dòng)脈瘤；手術(shù)時(shí)機(jī)；預(yù)后

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科臨床常見的腦血管疾病，一旦發(fā)生破裂后病殘率和死亡率均較高。手術(shù)是目前臨床治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的唯一方法，可迅速去除血腫對(duì)腦組織的壓迫效應(yīng)，促進(jìn)缺血區(qū)域的再灌注，有利于改善患者的預(yù)后［1］。但臨床上對(duì)于手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)尚存在一定的分歧，一直是神經(jīng)外科學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期，顱內(nèi)血腫引起的腦水腫、腦血管痙攣、顱內(nèi)高壓等情況嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)中分離、暴露困難，因而手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。建議先行保守治療控制病情穩(wěn)定后再行晚期手術(shù)［2］。近年來(lái)隨著神經(jīng)外科的快速發(fā)展，手術(shù)操作水平不斷提高。越來(lái)越多的學(xué)者傾向于采用早期手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤，以便及時(shí)解除血腫占位效應(yīng)，減輕神經(jīng)功能缺損程度［3］。本研究探討了顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)時(shí)機(jī)與患者的手術(shù)效果及預(yù)后關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院手術(shù)治療的251例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者根據(jù)患者起病至手術(shù)時(shí)間分為早期組63例、中期組89例、晚期組99例。早期組63例患者，其中男30例、女33例，年齡19～84歲，平均（48.7 ±19.6）歲，其中首次破裂出血患者55例、2次及以上出血8例，入院時(shí)的Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)16例、IV級(jí)16例、V級(jí)12例。中期組89例患者，其中男45例、女44例，年齡21～83歲，平均（47.3±17.5）歲，其中首次破裂出血患者77例、2次及以上出血12例，入院時(shí)的Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)21例、IV級(jí)25例、V級(jí)15例。晚期組99例患者，其中男48例、女45例，年齡18～86歲，平均（50.2±20.7）歲，其中首次破裂出血患者84例、2次及以上出血15例，入院時(shí)的Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)27例、IV級(jí)24例、V級(jí)21例。三組患者的上述各項(xiàng)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者年齡≥18歲；（2）患者術(shù)前接受顱腦CT、CTA、DSA檢查發(fā)現(xiàn)至少有一個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，破裂后造成蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）均在本院接受手術(shù)治療，由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)；（4）本研究納入研究對(duì)象的各項(xiàng)資料均完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）外傷性或感染性動(dòng)脈瘤患者；（2）合并嚴(yán)重的心、肝、腎及肺功能障礙的患者；（3）既往具有顱腦外傷病史、腦出血或腦梗死、開顱手術(shù)史的患者；（4）伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙的患者；（5）合并凝血功能障礙的患者。

1.3手術(shù)治療方法所有患者術(shù)前均接受數(shù)字減影腦血管造影（DSA）檢查明確病灶位置、數(shù)量，前循環(huán)動(dòng)脈瘤經(jīng)翼點(diǎn)入路、縱裂入路，后循環(huán)動(dòng)脈瘤采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、顳下喉正中入路。在保證腦部供血的前提下嚴(yán)格控制血壓。采用手術(shù)顯微鏡下操作，行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)后絕對(duì)臥床休息，給予鎮(zhèn)痛、止咳、脫水、降顱壓、防止腦血管痙攣、抗癲癇等綜合治療。術(shù)后靜脈推注尼莫地平，給予高血壓、高血容量、血液稀釋法等3H療法。

1.4療效評(píng)價(jià)對(duì)比三組患者的手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率、術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率、術(shù)后腦積水發(fā)生率?；颊叩念A(yù)后結(jié)局評(píng)價(jià)：3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行改良Rankin量表問(wèn)卷（MRS）調(diào)查，0級(jí)：患者癥狀完全消失；1級(jí)：癥狀輕微，能完成日常生活和工作；2級(jí)：有輕度殘疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活；3級(jí)：中度殘疾，日常生活需要幫助，能獨(dú)立行走；4級(jí)：中重度殘疾，日常生活需要照料，不能獨(dú)立行走；5級(jí)：需要臥床、大小便失禁，完全需要人看護(hù)照料，6級(jí)：患者死亡。本研究依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)將0、1、2級(jí)定義為預(yù)后良好亞組，3、4、5、6級(jí)為預(yù)后不良。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析在SAS9.3軟件包中處理，正態(tài)分布的計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料比較采用百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者的預(yù)后比較早期組患者預(yù)后良好48例（76.19%）、中期組預(yù)后良好52例（58.43%）、晚期組預(yù)后良好40例（40.40%），早期組的預(yù)后良好率顯著的高于中期組和晚期組患者（P＜0.05），中期組患者的預(yù)后良好率顯著的優(yōu)于晚期組患者（P＜0.05）；（表1）。

表1　三組患者的預(yù)后比較

2.2Hunt-HessⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)預(yù)后的比較對(duì)于Hunt-HessⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者，早期組患者預(yù)后良好31例（88.57%）、中期組預(yù)后良好33例（67.35%）、晚期組預(yù)后良好33例（61.11%），早期組的預(yù)后良好率顯著的高于中期組和晚期組患者（P＜0.05），中期組患者的預(yù)后良好率與晚期組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表2　Hunt-HessⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)預(yù)后的比較

2.3Hunt-HessIV級(jí)、V級(jí)患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)預(yù)后的比較對(duì)于Hunt-HessIV級(jí)、V級(jí)的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者，早期組患者預(yù)后良好17例（60.71%）、中期組預(yù)后良好19例（47.50%）、晚期組預(yù)后良好9例（20.00%），早期組、中期組的預(yù)后良好率顯著的高于晚期組患者（P＜0.05），早期組和中期組患者的預(yù)后良好率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（表3）。

表3　Hunt-Hess　IV級(jí)、V級(jí)患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)預(yù)后的比較

2.4不同手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)并發(fā)癥比較早期組、中期組、晚期組患者的術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管痙攣發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），早期組發(fā)生腦積水率1.59%、中期組發(fā)生腦積水率3.37%均顯著的低于晚期組患者的12.12% （P＜0.05）；（表4）。

表4　不同手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)并發(fā)癥比較［n （%）］

3　討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種由于顱內(nèi)動(dòng)脈血管病變引起囊性膨出的疾病，屬于臨床常見的腦血管疾病，其發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓性腦出血。一般好發(fā)于中老年人，且女性多于男性［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，約有40%左右的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤會(huì)發(fā)生破裂，引起腦水腫、腦血管痙攣、腦積水、腦梗死等嚴(yán)重后果，使患者神經(jīng)功能缺損，預(yù)后情況不良［5］。

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的治療以顯微手術(shù)為主，目前比較常用的手術(shù)方式包括動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、血管栓塞術(shù)等。經(jīng)翼點(diǎn)入路是比較常見的手術(shù)路徑［6］。但目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇分為兩個(gè)學(xué)派。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期腦腫脹嚴(yán)重，腦脆性增加，使腦組織的抗?fàn)坷芰ο陆?，過(guò)早實(shí)施手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)首選采取保守治療減輕腦水腫、緩解腦血管痙攣、降低顱內(nèi)高壓，待患者生命體征平穩(wěn)后再行手術(shù)治療，以確保手術(shù)成功［7］。也有學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)可迅速解除血腫壓迫癥狀，降低手術(shù)等待過(guò)程中動(dòng)脈瘤再次破裂出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。早期清除顱腦積血可減輕血紅蛋白的毒性分解產(chǎn)物對(duì)血管的刺激；降低顱內(nèi)壓；減少急性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有益［8］。雖然早期手術(shù)暴露動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈相對(duì)困難，但隨著顯微手術(shù)方法和技術(shù)的不斷改進(jìn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已大大降低，早期實(shí)施手術(shù)的利大于弊［9］。

本研究選擇動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤，在顯微鏡下游離動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈，通過(guò)夾閉動(dòng)脈瘤頸達(dá)到止血效果，同時(shí)避免了不必要的損傷［10］。術(shù)后給予后續(xù)的綜合治療預(yù)防腦血管痙攣、減輕腦水腫，使患者獲得良好的預(yù)后［11］。本研究中早期組患者預(yù)后良好率為76.19%；中期組預(yù)后良好率為58.43%；晚期組預(yù)后良好率為40.40%，這一結(jié)果提示，早期實(shí)施手術(shù)治療者的預(yù)后優(yōu)于中期和晚期手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間越早，患者預(yù)后越好。早期組發(fā)生腦積水率1.59%、中期組發(fā)生腦積水率3.37%均顯著的低于晚期組患者的12.12%。這一結(jié)果提示，對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者早期進(jìn)行手術(shù)治療有助于減少腦積水并發(fā)癥，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)有益。

在實(shí)際工作中，應(yīng)權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、等待手術(shù)過(guò)程中再出血等風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。在患者身體狀況允許的前提下，應(yīng)積極進(jìn)行早期手術(shù)。尤其是術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的患者，建議其盡早接受手術(shù)。本研究中，對(duì)于Hunt-HessⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者，早期組的預(yù)后良好率顯著的高于中期組和晚期組患者，中期組患者的預(yù)后良好率與晚期組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，Hunt-HessⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者早期手術(shù)的效果令人滿意。有研究認(rèn)為，Hunt-Hess分級(jí)為IV級(jí)、V級(jí)的患者手術(shù)應(yīng)當(dāng)慎重，無(wú)論手術(shù)與否效果均不甚理想，因此不建議手術(shù)［12］。但本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于Hunt-HessIV級(jí)、V級(jí)的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者，早期組、中期組的預(yù)后良好率顯著的高于晚期組患者。這一結(jié)果提示，對(duì)于Hunt-HessIV級(jí)、V級(jí)的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者早起實(shí)施手術(shù)治療可明顯改善患者預(yù)后，這一點(diǎn)與已有的臨床研究結(jié)論并不一致，尚有待于進(jìn)一步的研究確認(rèn)。

本研究結(jié)果表明：對(duì)于顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者早期進(jìn)行手術(shù)治療有利于患者的預(yù)后，是否增加患者并發(fā)動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。

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【中圖分類號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-016X（2016）03-0043-04

收稿日期：2016-03-11

通訊作者：楊生軍，E-mail：yangshengjun_1981@163.com

Clinical analysis of surgical timing in patients with ruptured intracranial aneurysms

Yang Sheng-jun, Guo Jie, Zhao Kai-sheng
（Affiliated Hospital of Yanan University, Yanan 716000,China）

［Abstract］Objective To explore the relationship between the surgical operation and prognosis of patients with ruptured intracranial aneurysms. Methods A retrospective analysis of 251 cases of ruptured intracranial aneurysms in our hospital from July 2010 to June 2015 was performed in 89 patients with intracranial aneurysms （63 to 10d） and 99 patients with intracranial aneurysms （to 3D）， and 4 patients with intracranial aneurysms （to ＞10d）. Results Early patients with good prognosis 48 cases （76.19%）， medium-term good prognosis group 52 cases （58.43%）， 40 cases with good prognosis late group （40.40%）， the rate of early good prognosis group was significantly higher than the mid and late group of patients，the rate of medium-term prognosis is good group of patients was significantly better than the late group of patients. For Hunt-HessⅠ grade,Ⅱ grade,Ⅲ grade ruptured intracranial aneurysms in patients with good prognosis early rate was significantly higher than the mid and late group patients, the prognosis is good mid-rate of patients with advanced patients showed no significant difference. For Hunt-Hess IV class, V class ruptured intracranial aneurysms， early group, the prognosis is good mid-rate was significantly higher than the late group of patients,the prognosis is good group rate between early and mid-group patients no statistically significant； hydrocephalus occurs early group rate 1.59%， the mid-group rate 3.37% occurrence of hydrocephalus were significantly lower than the 12.12% of patients in the late group. Conclusion For ruptured intracranial aneurysms in patients with early surgery in favor of the prognosis of patients， whether patients with increased risk of aneurysm rebleeding require further research.

［Key words］burst； ruptured aneurysm； surgical opportunity； prognosis