VCR、VCD治療強直性脊柱炎并發(fā)重度車輪狀后凸畸形的臨床研究

馬　涌，歐　勇，馬　原

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科，烏魯木齊　830002）

VCR、VCD治療強直性脊柱炎并發(fā)重度車輪狀后凸畸形的臨床研究

馬涌，歐勇，馬原

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科，烏魯木齊830002）

【摘要】目的：比較全脊椎切除術(shù)（VCR）、脊柱去松質(zhì)骨截骨（VCD）治療強直性脊柱炎并發(fā)重度車輪狀后凸畸形的臨床療效。方法：選取我院2012年12月～2014年12月間收治的35例強直性脊柱炎并發(fā)重度車輪狀后凸畸形的患者，將患者隨機分為VCR手術(shù)組（n=17）和VCD手術(shù)組（n=18），分別行VCR、VCD手術(shù)治療，以術(shù)后1周的全脊柱最大后凸Cobb角、頜眉角、C7鉛垂線評價矯正效果，評估患者滿意度、記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：VCR組治療后全脊柱最大后凸Cobb角（33.5±6.7）°、頜眉角（10.1±6.5）°、C7鉛垂線（11.7±5.8cm）與治療前相比，VCD組治療后3項指標(biāo)分別為（29.4±6.8）°、（9.8±5.7）°和（12.2±5.6）cm與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義?；颊吣┐坞S訪時VCD患者總滿意度明顯高于VCR組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)均輕微，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：VCR和VCD治療強直性脊柱炎后期并發(fā)重度車輪狀后凸畸形均有很好的臨床療效，且安全性很高，但VCD患者的總滿意度顯著高于VCR組，提示VCD的長期效果可能優(yōu)于VCR。

【關(guān)鍵詞】強直性脊柱炎；重度車輪狀后凸畸形；全脊椎切除術(shù)；脊柱去松質(zhì)骨截骨；療效

強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）的主要臨床癥狀為骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥，據(jù)統(tǒng)計國內(nèi)強直性脊柱炎發(fā)病率高達(dá)0.3%，其中90%左右為為HLA-B27陽性［1］。強直性脊柱炎發(fā)展到后期，患者常常并發(fā)車輪狀脊柱后凸畸形，造成患者不能平躺和行走困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。對于強直性脊柱炎后期并發(fā)重度車輪狀后凸畸形的患者，脊柱截骨手術(shù)治療是目前唯一有效的療法，其主要手術(shù)方法包括經(jīng)椎弓根楔形截骨（PSO）、全脊椎切除術(shù)（VCR）等［3-4］。VCR手術(shù)具有極好地矯正效果，但會增加患者神經(jīng)功能缺失在內(nèi)的對照并發(fā)癥的發(fā)病率，而脊柱去松質(zhì)骨截骨（VCD）是在VCR基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新的手術(shù)方法，其具有極好的臨床療效并可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率［5］。我院對2012年12月～2014年12月間收治的35例強直性脊柱炎并發(fā)重度車輪狀后凸畸形的患者分別行VCR、VCD手術(shù)治療，對比兩組間的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生率，本文對其報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我院2012年12月～2014年12月間收治的35例強直性脊柱炎并發(fā)重度車輪狀后凸畸形的患者。入選患者均出現(xiàn)活動受限、不能平躺、行走困難等臨床癥狀，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為直性脊柱炎并發(fā)重度車輪狀后凸畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者一般治療不全；（2）有脊柱或脊髓神經(jīng)相關(guān)病史；（3）有脊柱相關(guān)手術(shù)史。將患者隨機分為VCR手術(shù)組（n=17）和VCD手術(shù)組（n=18）。其中VCR組患者男性10例，女性7例；年齡20-48歲，平均32.4±8.9歲；全脊柱最大后凸Cobb角65°-105°（平均83.5±13.2°）；脊柱后凸頂椎中T12椎體6例，L1椎體7例，L2椎體4例；VCD組患者男性11例，女性7例；年齡19-50歲，平均34.4±10.2歲；全脊柱最大后凸Cobb角70°-110°（平均84.7±12.8°）；脊柱后凸頂椎中T12椎體7例，L1椎體8例，L2椎體3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法患者分別行VCR、VCD手術(shù)治療，主要區(qū)別在于椎板的切除中的差異。所有患者均進(jìn)行術(shù)前CT及MRI檢查，了解畸形的骨狀結(jié)構(gòu)，從而合理地制定手術(shù)方案?；颊哌M(jìn)行全身麻醉，取俯臥位，將手術(shù)床調(diào)成反V形，取標(biāo)準(zhǔn)的后正中切口，沿骨膜下剝離，顯露脊髓后部骨性結(jié)構(gòu)。透視確定截骨部位，分別在截骨近、遠(yuǎn)端置入2對椎弓骨螺釘。VCR組對截骨椎體進(jìn)行全椎板切除術(shù)，先進(jìn)行一側(cè)截骨再進(jìn)行另一側(cè)的截骨，臨時固定、雙側(cè)會師，對合截骨間隙，固定鎖緊；VCD組在VCR的基礎(chǔ)上以中柱為鉸鏈點，采用跳躍式截骨，去除截骨階段的椎板，臨時固定，進(jìn)行椎弓根內(nèi)壁和椎體后壁骨質(zhì)咬除；預(yù)壓鈦棒至截骨復(fù)位后的形狀，逐漸使脊柱復(fù)位，閉合截骨間隙。兩組均在確認(rèn)硬膜囊及神經(jīng)根無受壓的情況后，透視確定截骨復(fù)位良好，切除其余階段的棘突并制作椎板減壓骨粒。術(shù)中均以誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，維持平均動脈壓在9.3kPa-10.7kPa之間以控制出血情況，進(jìn)行喚醒試驗觀察雙下肢活動情況。

1.3療效評價矯正效果以兩組患者手術(shù)后1周的全脊柱最大后凸Cobb角、頜眉角、C7鉛垂線等指標(biāo)進(jìn)行評價［6］。所有患者進(jìn)行行至少6個月的隨訪，以末次隨訪的手術(shù)矯正的滿意度進(jìn)行評價，患者滿意度評價分為：很滿意、基本滿意、一般、不滿意，以很滿意+基本滿意計算總滿意率（%）。同時記錄患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分比進(jìn)行描述，進(jìn)行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對進(jìn)行描述，進(jìn)行t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1測量指標(biāo)比較兩組患者治療前后的全脊柱最大后凸Cobb角、頜眉角、C7鉛垂線如表1。兩組治療前3項指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；VCR組治療后全脊柱最大后凸Cobb角（33.5±6.7°）、頜眉角（10.1±6.5°）、C7鉛垂線（11.7±5.8cm）與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；VCD組治療后3項指標(biāo)（分別為29.4±6.8°、9.8±5.7°和12.2±5.6cm）與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后3項指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者治療前后的全脊柱最大后凸Cobb角、頜眉角、C7鉛垂線

2.2患者滿意度對患者均進(jìn)行6-26個月的隨訪，平均12.5±6.4個月。末次隨訪時患者對于手術(shù)治療的滿意度如表2。末次隨訪時VCR組中很滿意的患者有5例（29.7%），基本滿意的患者4（23.5%），一般的患者3 （17.6%），不滿意的患者3（17.6%），總滿意度為52.9%（9例）；VCD組患者中很滿意的患者有5例11（61.1%），基本滿意的患者5（27.8%），一般的患者2（11.1%），沒有不滿意的患者，總滿意度為88.9%（16例）。VCD患者總滿意度明顯高于VCR組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　末次隨訪時患者對于手術(shù)治療的滿意度（n，%）

2.3不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)均輕微，且均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。其中VCR組硬脊膜破裂3例，截骨面閉合不全2例，術(shù)后暫時性下肢麻木2例；而VCD組硬脊膜破裂2例，截骨面閉合不全1例，術(shù)后暫時性下肢麻木1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3　討論

強直性脊柱炎是一種與HLA-B27正相關(guān)的高發(fā)性疾病，由于長期的炎性活動，強直性脊柱炎一般都會帶有強直性后凸畸形，從而導(dǎo)致患者的軀干重心病理性前移，制約患者的活動能力，嚴(yán)重影響患者的生活［7］。對于強直性脊柱炎后期并發(fā)重度車輪狀后凸畸形的患者，保守治療已經(jīng)無法有效緩解患者的癥狀，只能進(jìn)行手術(shù)治療，其中VCR和由其發(fā)展而來的VCD是治療強直性脊柱炎的有效方法，其具有良好的矯正能力，且安全性較高［8］。

VCR和VCD治療重度強直性脊柱炎后凸畸形均有大量的成功案例，如李利等［9］對重度強直性脊柱炎后凸畸形患者進(jìn)行VCR聯(lián)合椎板V形截骨治療，術(shù)后平均后凸角由術(shù)前的76.6°矯正至29.6°，平均矯正率66.2%，矯正丟失率平均2.3%（平均29個月的隨訪），說明VCR聯(lián)合椎板V形截骨是治療重度強直性脊柱炎后凸畸形的有效方法，尤其是弧頂合并楔形變或壓縮骨折的重度后凸畸形大于70°的患者。林斌等［10］以VCD矯正強直性脊柱炎并脊柱后凸畸形，術(shù)后患者身高明顯上升，全脊柱最大后凸Cobb角、頜眉角、矢狀面失平衡距離等指標(biāo)也明顯好轉(zhuǎn)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明VCD可以有效矯正強直性脊柱炎并脊柱后凸畸形，提高患者的外觀和生活質(zhì)量［11］。

在本研究中，VCR組治療后全脊柱最大后凸Cobb角（33.5±6.7）°、頜眉角（10.1±6.5）°、C7鉛垂線（11.7± 5.8cm）與治療前相比；VCD組治療后3項指標(biāo)（分別為29.4±6.8°、9.8±5.7°和12.2±5.6cm）與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組治療后3項指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明VCR和VCR治療強直性脊柱炎并發(fā)重度車輪狀后凸畸形均有很好的臨床療效。VCR和VCD的主要區(qū)別在于椎板的切除中的差異，有研究表明VCD可以降低VCR手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率［12］。在本研究中，兩組不良反應(yīng)均輕微，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明VCR和VCD的安全性均很高。但兩組末次隨訪時VCD無不滿意的患者，且患者總滿意度明顯高于VCR組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。則說明VCR和VCD的治療效果差異可能更多地在時間尺度上體現(xiàn)出來。

綜上，VCR和VCD治療強直性脊柱炎后期并發(fā)重度車輪狀后凸畸形均有很好的臨床療效，且安全性很高，但VCD患者的總滿意度顯著高于VCR組，提示VCD的長期效果可能優(yōu)于VCR。

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【中圖分類號】R687.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-016X（2016）03-0011-03

收稿日期：2016-03-04

基金項目：國家自然科學(xué)基金地區(qū)項目（No.81360280）

通訊作者：馬原，E-mail：xjjgyymy@126.com

Clinical study of VCR and VCD in the treatment of ankylosing spondylitis complicated with severe wheel like deformity

Ma Yong, Ou Yong, Ma Yuan
（Department of Spine Surgery, the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830002, China）

［Abstract］Objective To compare the clinical effect of total spine resection （VCR） and spinal cord to cancellous bone （VCD）in the treatment of ankylosing spondylitis complicated with severe wheel like deformity. Methods in our hospital in December 2012 to December 2014 from 35 cases of ankylosis spondylitis complicated with severe wheel shaped convex deformity patients, the patients were randomly divided into the VCR operation group （n=17） and VCD operation group （n =18）, respectively, VCR, VCD surgical treatment and 1 week after the operation of the whole spine maximum Cobb angle, chin brow vertical angle, the C7 plumb line evaluation correction effect, evaluation of patient satisfaction, recording the incidence of adverse reactions. Results The VCR group after treatment, the total spine maximum Cobb angle （33.5+6.7 degrees）, chin brow vertical angle （10.1 ±6.5） degrees, C7 plumb （11.7±5.8） cm compared with before treatment, VCD group after treatment 3 index （respectively 29.4 ±6.8 degrees, 9.8±5.7 degrees and 12.2±5.6CM） compared with that before treatment compared with statistical significance. At the last follow-up, the total satisfaction of VCD patients was significantly higher than that of the VCR group, the difference was statistically significant. Adverse reactions in the two groups were mild, and there was no significant difference in the incidence of adverse reactions. Conclusion VCR and VCD on ankylosing spondylitis late concurrent severe wheel shaped convex deformity were very good curative effect, and the safety is very high, but total satisfaction of patients with VCD was significantly higher than that of VCR, VCD prompt long-term effect is better than a VCR.

［Key words］ankylosing spondylitis； severe wheel like deformity； total vertebral resection； spinal cord to cancellous bone osteotomy； curative effect