醫(yī)院病案質量管理的現(xiàn)狀及對策建議

楊菊

摘 要：本文探究分析了當前醫(yī)院病案質量管理存在的問題，并提出了一些有效的對策建議，旨在增強醫(yī)院病案質量管理水平，使得病案管理更加規(guī)范化和科學化，以優(yōu)質的管理理念和先進的管理方式，構建和諧的醫(yī)患關系，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)院；病案；質量管理；現(xiàn)狀；對策

病案是在醫(yī)療護理過程中醫(yī)務人員對各種工作的真實記錄[1]。病例書寫是醫(yī)務人員通過檢查、詢問、診斷、治療和護理等相關醫(yī)療活動獲得相關資料，并進行全面整理歸納形成醫(yī)療書面資料的行為。這些資料的真實完整記錄對于醫(yī)療雙方具有重大的意義。

1 醫(yī)院案例質量管理現(xiàn)狀

（一）病案本身質量不高，可供利用信息資源少

科室主任不重視病例質量，不合格病例比例較大。一些科室主任一味注重經濟收入，忽視病案質量，即使醫(yī)務科常常對病歷進行不定時檢查，發(fā)現(xiàn)了一些病歷問題，但是這些問題并未引起醫(yī)務人員的重視，因此造成大量病案漏項、錯項問題的存在。還有些住院醫(yī)務人員工作責任意識不強，造成甲級病案率較低，病案復制情況尤為普遍。例如疾病診斷名稱不規(guī)范、病案首頁填寫不全、沒有如實記錄病情及相關診斷治療意見、內涵不足、沒有按照ICD—10分類進行填寫等問題。

（二）病案管理制度不健全，導致病案流失嚴重

一些醫(yī)生由于工作繁忙，沒有第一時間書寫出院記錄，導致病歷無法及時上交；借閱病歷往往超過2周還沒有歸還，便會造成病例的丟失、缺檔。一些醫(yī)院病案室沒有設置病案檢查室和閱覽室，一些重要的病案常常借后不還、丟失。

（三）病案管理方法局限化，病案利用率不高

病案管理知識單純的病案收集、裝訂、編目、等級與保管，不注重病案的質量及病案利用率；醫(yī)院與醫(yī)院之間、科學與科室之間病案資料難以共享，從而不利于進一步開發(fā)和利用病案資料，難以發(fā)揮出病案的價值。病案存放環(huán)境惡劣及儲存空間不足，久而久之，大量具有研究價值的病案資料便漸漸流失。

（四）病案管理人員素質偏低

當前，各級醫(yī)院病案管理人員專業(yè)知識有限，管理隊伍綜合素質較差，直接影響了醫(yī)院病案管理水平的提高，從而不利于病案質量的提升。

2 加強病案質量監(jiān)控的措施

（一）加強病案質量的標準化管理

標準化管理是案例質量控制的關鍵點，參照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》[2]的規(guī)定，科學調整醫(yī)院病案質量評價標準，采用質量評分和單項否決相結合的方法。通過全體醫(yī)務人員的討論，制定15條單項否決條卷，只要存在其中一條單項否決條款所規(guī)定內容者便將其判定為乙級病歷或丙級病歷。針對單項否決條款所規(guī)定的缺陷內容，沒有在規(guī)定時間內完成也可對其進行單項否決。

針對住院病案的檢查，先采用單項否決條款予以篩選，不存在單項否決條款所規(guī)定的住院病案再對其進行相對應的評分，從而提高對住院病歷質量的規(guī)定。

再單項否決實施的前提下，也合理調整評分標準。調整的重點在于病程記錄方面，重點考核病程記錄內涵質量，著重強調醫(yī)務人員必須密切觀察患者身體狀況，保障患者生命安全?；诖?，加大一些項目的考核力度，例如病程記錄要表現(xiàn)出診斷、治療意見的變化及根據；化驗檢查結果必須第一時間記錄、分析并寫下相關處理意見；手術前手術操作人員必須仔細閱讀病人病程記錄資料；手術完成后連續(xù)三天記錄患者查房情況；患者出院前一天必須要有查房記錄并標明上級醫(yī)師同意出院的意見等。

（二）實施病案質量全過程管理

對病案質量實施全過程管理包括醫(yī)院院長、相關科室主任醫(yī)師、病案管理人員主動參與到病案質量管理標準制定、嚴格實施與監(jiān)督等各項工作中的制度。每一個醫(yī)務人員都必須具有整體意識，充分認識到自己工作質量直接影響到了整體質量，不得以局部利益而不利于整個病案流程的暢通?；颊叱鲈汉螅髦吾t(yī)師必須第一時間上交病案，病案管理人員及時整理、歸檔。另外，重視病案形成過程中各個環(huán)節(jié)的質量控制，將終末質量控制轉變?yōu)楦鱾€環(huán)節(jié)質量控制中去。同時病案質量全過程管理必須注重先進性和科學性，爭取每一項制度和標準都滿足先進管理理念和科學管理方式，同時滿足醫(yī)院具體情況并考慮到病案管理的特殊性，從而提高全過程質量控制的可操作性。

（三）定期進行病案展示

展示成功病案是增強病案質量、強化醫(yī)院質量管理的常見方法，也是避免醫(yī)療糾紛和提高醫(yī)務人員職業(yè)素養(yǎng)的主要對策。病案展示不僅能夠引導醫(yī)務人員認真學習優(yōu)秀醫(yī)療文書寫作方式和內涵，從而豐富自身專業(yè)素質；而且對照檢查醫(yī)療文書中存在的缺陷、錯誤與問題，引導醫(yī)務人員積極吸取教訓。病案展示還能夠提高科室領導和醫(yī)務人員對病歷書寫的重視力度，注重專業(yè)知識訓練，以編訂成功案例的方式來培養(yǎng)醫(yī)務人員嚴謹的工作作風，進一步強化醫(yī)療質量，提高醫(yī)療安全性。

（四）強化基礎訓練

將“三基”訓練為醫(yī)療質量建設的契機，根據年度全面組織籌劃，并把訓練情況和考核成績作為科室和個人考核的重點，實現(xiàn)人人過關、人人達標。基于“高級職稱專病化、中級職稱?？苹?、初級職稱全科化”的原則，分級、分類對醫(yī)務人員和管理人員進行管理與業(yè)務培訓，針對高職人員、科室主任和護士長，不僅要重視前沿理論技術的學習，而且還應該培訓其管理理念、管理制度和管理方法；針對中級職稱以下的醫(yī)務人員，注重管理制度和“三基”培訓，新進醫(yī)務人員必須取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》，并通過系統(tǒng)的崗前培訓后再進入職位工作[3]。針對機關管理骨干，則應該采用參加培訓、院外進修等方式，提高管理水平和素質。

綜上所述，病案是臨床醫(yī)學、科研、醫(yī)院管理與教學的原始資料，也是每一位醫(yī)務人員工作的結晶，在醫(yī)療保險理賠、醫(yī)療糾紛中更體現(xiàn)了病案的作用，醫(yī)護人員必須認真對待病案工作，制定清晰明了、符合相關標準規(guī)定的病歷，保證醫(yī)療安全和質量。

參考文獻

[1]王珩，潘秀鶯，李念念，李鵬.某三甲醫(yī)院病案書寫質量問題分析及對策建議[J].安徽醫(yī)學，2010，03（01）：70-72.

[2]張雪娟.新疆某三甲醫(yī)院病案質量的現(xiàn)狀及影響因素研究[D].新疆醫(yī)科大學，2015.

[3]毛甜甜，伍姍姍.醫(yī)院病案管理中存在的問題與改善措施[A].中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會，2014：2.