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    醫(yī)院病案質(zhì)量管理的現(xiàn)狀及對(duì)策建議

    2016-08-02 09:40:16楊菊
    卷宗 2016年6期
    關(guān)鍵詞:質(zhì)量管理現(xiàn)狀醫(yī)院

    楊菊

    摘 要:本文探究分析了當(dāng)前醫(yī)院病案質(zhì)量管理存在的問題,并提出了一些有效的對(duì)策建議,旨在增強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理水平,使得病案管理更加規(guī)范化和科學(xué)化,以優(yōu)質(zhì)的管理理念和先進(jìn)的管理方式,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

    關(guān)鍵詞:醫(yī)院;病案;質(zhì)量管理;現(xiàn)狀;對(duì)策

    病案是在醫(yī)療護(hù)理過程中醫(yī)務(wù)人員對(duì)各種工作的真實(shí)記錄[1]。病例書寫是醫(yī)務(wù)人員通過檢查、詢問、診斷、治療和護(hù)理等相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)獲得相關(guān)資料,并進(jìn)行全面整理歸納形成醫(yī)療書面資料的行為。這些資料的真實(shí)完整記錄對(duì)于醫(yī)療雙方具有重大的意義。

    1 醫(yī)院案例質(zhì)量管理現(xiàn)狀

    (一)病案本身質(zhì)量不高,可供利用信息資源少

    科室主任不重視病例質(zhì)量,不合格病例比例較大。一些科室主任一味注重經(jīng)濟(jì)收入,忽視病案質(zhì)量,即使醫(yī)務(wù)科常常對(duì)病歷進(jìn)行不定時(shí)檢查,發(fā)現(xiàn)了一些病歷問題,但是這些問題并未引起醫(yī)務(wù)人員的重視,因此造成大量病案漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)問題的存在。還有些住院醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任意識(shí)不強(qiáng),造成甲級(jí)病案率較低,病案復(fù)制情況尤為普遍。例如疾病診斷名稱不規(guī)范、病案首頁填寫不全、沒有如實(shí)記錄病情及相關(guān)診斷治療意見、內(nèi)涵不足、沒有按照ICD—10分類進(jìn)行填寫等問題。

    (二)病案管理制度不健全,導(dǎo)致病案流失嚴(yán)重

    一些醫(yī)生由于工作繁忙,沒有第一時(shí)間書寫出院記錄,導(dǎo)致病歷無法及時(shí)上交;借閱病歷往往超過2周還沒有歸還,便會(huì)造成病例的丟失、缺檔。一些醫(yī)院病案室沒有設(shè)置病案檢查室和閱覽室,一些重要的病案常常借后不還、丟失。

    (三)病案管理方法局限化,病案利用率不高

    病案管理知識(shí)單純的病案收集、裝訂、編目、等級(jí)與保管,不注重病案的質(zhì)量及病案利用率;醫(yī)院與醫(yī)院之間、科學(xué)與科室之間病案資料難以共享,從而不利于進(jìn)一步開發(fā)和利用病案資料,難以發(fā)揮出病案的價(jià)值。病案存放環(huán)境惡劣及儲(chǔ)存空間不足,久而久之,大量具有研究?jī)r(jià)值的病案資料便漸漸流失。

    (四)病案管理人員素質(zhì)偏低

    當(dāng)前,各級(jí)醫(yī)院病案管理人員專業(yè)知識(shí)有限,管理隊(duì)伍綜合素質(zhì)較差,直接影響了醫(yī)院病案管理水平的提高,從而不利于病案質(zhì)量的提升。

    2 加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控的措施

    (一)加強(qiáng)病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化管理

    標(biāo)準(zhǔn)化管理是案例質(zhì)量控制的關(guān)鍵點(diǎn),參照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》[2]的規(guī)定,科學(xué)調(diào)整醫(yī)院病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),采用質(zhì)量評(píng)分和單項(xiàng)否決相結(jié)合的方法。通過全體醫(yī)務(wù)人員的討論,制定15條單項(xiàng)否決條卷,只要存在其中一條單項(xiàng)否決條款所規(guī)定內(nèi)容者便將其判定為乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷。針對(duì)單項(xiàng)否決條款所規(guī)定的缺陷內(nèi)容,沒有在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成也可對(duì)其進(jìn)行單項(xiàng)否決。

    針對(duì)住院病案的檢查,先采用單項(xiàng)否決條款予以篩選,不存在單項(xiàng)否決條款所規(guī)定的住院病案再對(duì)其進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的評(píng)分,從而提高對(duì)住院病歷質(zhì)量的規(guī)定。

    再單項(xiàng)否決實(shí)施的前提下,也合理調(diào)整評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)整的重點(diǎn)在于病程記錄方面,重點(diǎn)考核病程記錄內(nèi)涵質(zhì)量,著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員必須密切觀察患者身體狀況,保障患者生命安全。基于此,加大一些項(xiàng)目的考核力度,例如病程記錄要表現(xiàn)出診斷、治療意見的變化及根據(jù);化驗(yàn)檢查結(jié)果必須第一時(shí)間記錄、分析并寫下相關(guān)處理意見;手術(shù)前手術(shù)操作人員必須仔細(xì)閱讀病人病程記錄資料;手術(shù)完成后連續(xù)三天記錄患者查房情況;患者出院前一天必須要有查房記錄并標(biāo)明上級(jí)醫(yī)師同意出院的意見等。

    (二)實(shí)施病案質(zhì)量全過程管理

    對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施全過程管理包括醫(yī)院院長(zhǎng)、相關(guān)科室主任醫(yī)師、病案管理人員主動(dòng)參與到病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)制定、嚴(yán)格實(shí)施與監(jiān)督等各項(xiàng)工作中的制度。每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員都必須具有整體意識(shí),充分認(rèn)識(shí)到自己工作質(zhì)量直接影響到了整體質(zhì)量,不得以局部利益而不利于整個(gè)病案流程的暢通?;颊叱鲈汉螅髦吾t(yī)師必須第一時(shí)間上交病案,病案管理人員及時(shí)整理、歸檔。另外,重視病案形成過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,將終末質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變?yōu)楦鱾€(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中去。同時(shí)病案質(zhì)量全過程管理必須注重先進(jìn)性和科學(xué)性,爭(zhēng)取每一項(xiàng)制度和標(biāo)準(zhǔn)都滿足先進(jìn)管理理念和科學(xué)管理方式,同時(shí)滿足醫(yī)院具體情況并考慮到病案管理的特殊性,從而提高全過程質(zhì)量控制的可操作性。

    (三)定期進(jìn)行病案展示

    展示成功病案是增強(qiáng)病案質(zhì)量、強(qiáng)化醫(yī)院質(zhì)量管理的常見方法,也是避免醫(yī)療糾紛和提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)的主要對(duì)策。病案展示不僅能夠引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)優(yōu)秀醫(yī)療文書寫作方式和內(nèi)涵,從而豐富自身專業(yè)素質(zhì);而且對(duì)照檢查醫(yī)療文書中存在的缺陷、錯(cuò)誤與問題,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極吸取教訓(xùn)。病案展示還能夠提高科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫的重視力度,注重專業(yè)知識(shí)訓(xùn)練,以編訂成功案例的方式來培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)療安全性。

    (四)強(qiáng)化基礎(chǔ)訓(xùn)練

    將“三基”訓(xùn)練為醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的契機(jī),根據(jù)年度全面組織籌劃,并把訓(xùn)練情況和考核成績(jī)作為科室和個(gè)人考核的重點(diǎn),實(shí)現(xiàn)人人過關(guān)、人人達(dá)標(biāo)?;凇案呒?jí)職稱專病化、中級(jí)職稱專科化、初級(jí)職稱全科化”的原則,分級(jí)、分類對(duì)醫(yī)務(wù)人員和管理人員進(jìn)行管理與業(yè)務(wù)培訓(xùn),針對(duì)高職人員、科室主任和護(hù)士長(zhǎng),不僅要重視前沿理論技術(shù)的學(xué)習(xí),而且還應(yīng)該培訓(xùn)其管理理念、管理制度和管理方法;針對(duì)中級(jí)職稱以下的醫(yī)務(wù)人員,注重管理制度和“三基”培訓(xùn),新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員必須取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》,并通過系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)后再進(jìn)入職位工作[3]。針對(duì)機(jī)關(guān)管理骨干,則應(yīng)該采用參加培訓(xùn)、院外進(jìn)修等方式,提高管理水平和素質(zhì)。

    綜上所述,病案是臨床醫(yī)學(xué)、科研、醫(yī)院管理與教學(xué)的原始資料,也是每一位醫(yī)務(wù)人員工作的結(jié)晶,在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛中更體現(xiàn)了病案的作用,醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真對(duì)待病案工作,制定清晰明了、符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的病歷,保證醫(yī)療安全和質(zhì)量。

    參考文獻(xiàn)

    [1]王珩,潘秀鶯,李念念,李鵬.某三甲醫(yī)院病案書寫質(zhì)量問題分析及對(duì)策建議[J].安徽醫(yī)學(xué),2010,03(01):70-72.

    [2]張雪娟.新疆某三甲醫(yī)院病案質(zhì)量的現(xiàn)狀及影響因素研究[D].新疆醫(yī)科大學(xué),2015.

    [3]毛甜甜,伍姍姍.醫(yī)院病案管理中存在的問題與改善措施[A].中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì),2014:2.

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