醫(yī)院病案質(zhì)量管理的現(xiàn)狀及對策建議

楊菊

摘 要：本文探究分析了當(dāng)前醫(yī)院病案質(zhì)量管理存在的問題，并提出了一些有效的對策建議，旨在增強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理水平，使得病案管理更加規(guī)范化和科學(xué)化，以優(yōu)質(zhì)的管理理念和先進(jìn)的管理方式，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；病案；質(zhì)量管理；現(xiàn)狀；對策

病案是在醫(yī)療護(hù)理過程中醫(yī)務(wù)人員對各種工作的真實記錄[1]。病例書寫是醫(yī)務(wù)人員通過檢查、詢問、診斷、治療和護(hù)理等相關(guān)醫(yī)療活動獲得相關(guān)資料，并進(jìn)行全面整理歸納形成醫(yī)療書面資料的行為。這些資料的真實完整記錄對于醫(yī)療雙方具有重大的意義。

1 醫(yī)院案例質(zhì)量管理現(xiàn)狀

（一）病案本身質(zhì)量不高，可供利用信息資源少

科室主任不重視病例質(zhì)量，不合格病例比例較大。一些科室主任一味注重經(jīng)濟(jì)收入，忽視病案質(zhì)量，即使醫(yī)務(wù)科常常對病歷進(jìn)行不定時檢查，發(fā)現(xiàn)了一些病歷問題，但是這些問題并未引起醫(yī)務(wù)人員的重視，因此造成大量病案漏項、錯項問題的存在。還有些住院醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任意識不強(qiáng)，造成甲級病案率較低，病案復(fù)制情況尤為普遍。例如疾病診斷名稱不規(guī)范、病案首頁填寫不全、沒有如實記錄病情及相關(guān)診斷治療意見、內(nèi)涵不足、沒有按照ICD—10分類進(jìn)行填寫等問題。

（二）病案管理制度不健全，導(dǎo)致病案流失嚴(yán)重

一些醫(yī)生由于工作繁忙，沒有第一時間書寫出院記錄，導(dǎo)致病歷無法及時上交；借閱病歷往往超過2周還沒有歸還，便會造成病例的丟失、缺檔。一些醫(yī)院病案室沒有設(shè)置病案檢查室和閱覽室，一些重要的病案常常借后不還、丟失。

（三）病案管理方法局限化，病案利用率不高

病案管理知識單純的病案收集、裝訂、編目、等級與保管，不注重病案的質(zhì)量及病案利用率；醫(yī)院與醫(yī)院之間、科學(xué)與科室之間病案資料難以共享，從而不利于進(jìn)一步開發(fā)和利用病案資料，難以發(fā)揮出病案的價值。病案存放環(huán)境惡劣及儲存空間不足，久而久之，大量具有研究價值的病案資料便漸漸流失。

（四）病案管理人員素質(zhì)偏低

當(dāng)前，各級醫(yī)院病案管理人員專業(yè)知識有限，管理隊伍綜合素質(zhì)較差，直接影響了醫(yī)院病案管理水平的提高，從而不利于病案質(zhì)量的提升。

2 加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控的措施

（一）加強(qiáng)病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化管理

標(biāo)準(zhǔn)化管理是案例質(zhì)量控制的關(guān)鍵點，參照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》[2]的規(guī)定，科學(xué)調(diào)整醫(yī)院病案質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，采用質(zhì)量評分和單項否決相結(jié)合的方法。通過全體醫(yī)務(wù)人員的討論，制定15條單項否決條卷，只要存在其中一條單項否決條款所規(guī)定內(nèi)容者便將其判定為乙級病歷或丙級病歷。針對單項否決條款所規(guī)定的缺陷內(nèi)容，沒有在規(guī)定時間內(nèi)完成也可對其進(jìn)行單項否決。

針對住院病案的檢查，先采用單項否決條款予以篩選，不存在單項否決條款所規(guī)定的住院病案再對其進(jìn)行相對應(yīng)的評分，從而提高對住院病歷質(zhì)量的規(guī)定。

再單項否決實施的前提下，也合理調(diào)整評分標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)整的重點在于病程記錄方面，重點考核病程記錄內(nèi)涵質(zhì)量，著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員必須密切觀察患者身體狀況，保障患者生命安全?；诖?，加大一些項目的考核力度，例如病程記錄要表現(xiàn)出診斷、治療意見的變化及根據(jù)；化驗檢查結(jié)果必須第一時間記錄、分析并寫下相關(guān)處理意見；手術(shù)前手術(shù)操作人員必須仔細(xì)閱讀病人病程記錄資料；手術(shù)完成后連續(xù)三天記錄患者查房情況；患者出院前一天必須要有查房記錄并標(biāo)明上級醫(yī)師同意出院的意見等。

（二）實施病案質(zhì)量全過程管理

對病案質(zhì)量實施全過程管理包括醫(yī)院院長、相關(guān)科室主任醫(yī)師、病案管理人員主動參與到病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)制定、嚴(yán)格實施與監(jiān)督等各項工作中的制度。每一個醫(yī)務(wù)人員都必須具有整體意識，充分認(rèn)識到自己工作質(zhì)量直接影響到了整體質(zhì)量，不得以局部利益而不利于整個病案流程的暢通?；颊叱鲈汉?，主治醫(yī)師必須第一時間上交病案，病案管理人員及時整理、歸檔。另外，重視病案形成過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，將終末質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變?yōu)楦鱾€環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中去。同時病案質(zhì)量全過程管理必須注重先進(jìn)性和科學(xué)性，爭取每一項制度和標(biāo)準(zhǔn)都滿足先進(jìn)管理理念和科學(xué)管理方式，同時滿足醫(yī)院具體情況并考慮到病案管理的特殊性，從而提高全過程質(zhì)量控制的可操作性。

（三）定期進(jìn)行病案展示

展示成功病案是增強(qiáng)病案質(zhì)量、強(qiáng)化醫(yī)院質(zhì)量管理的常見方法，也是避免醫(yī)療糾紛和提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)的主要對策。病案展示不僅能夠引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)優(yōu)秀醫(yī)療文書寫作方式和內(nèi)涵，從而豐富自身專業(yè)素質(zhì)；而且對照檢查醫(yī)療文書中存在的缺陷、錯誤與問題，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極吸取教訓(xùn)。病案展示還能夠提高科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的重視力度，注重專業(yè)知識訓(xùn)練，以編訂成功案例的方式來培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療安全性。

（四）強(qiáng)化基礎(chǔ)訓(xùn)練

將“三基”訓(xùn)練為醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的契機(jī)，根據(jù)年度全面組織籌劃，并把訓(xùn)練情況和考核成績作為科室和個人考核的重點，實現(xiàn)人人過關(guān)、人人達(dá)標(biāo)?；凇案呒壜毞Q專病化、中級職稱?？苹?、初級職稱全科化”的原則，分級、分類對醫(yī)務(wù)人員和管理人員進(jìn)行管理與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，針對高職人員、科室主任和護(hù)士長，不僅要重視前沿理論技術(shù)的學(xué)習(xí)，而且還應(yīng)該培訓(xùn)其管理理念、管理制度和管理方法；針對中級職稱以下的醫(yī)務(wù)人員，注重管理制度和“三基”培訓(xùn)，新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員必須取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，并通過系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)后再進(jìn)入職位工作[3]。針對機(jī)關(guān)管理骨干，則應(yīng)該采用參加培訓(xùn)、院外進(jìn)修等方式，提高管理水平和素質(zhì)。

綜上所述，病案是臨床醫(yī)學(xué)、科研、醫(yī)院管理與教學(xué)的原始資料，也是每一位醫(yī)務(wù)人員工作的結(jié)晶，在醫(yī)療保險理賠、醫(yī)療糾紛中更體現(xiàn)了病案的作用，醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真對待病案工作，制定清晰明了、符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的病歷，保證醫(yī)療安全和質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]王珩，潘秀鶯，李念念，李鵬.某三甲醫(yī)院病案書寫質(zhì)量問題分析及對策建議[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010，03（01）：70-72.

[2]張雪娟.新疆某三甲醫(yī)院病案質(zhì)量的現(xiàn)狀及影響因素研究[D].新疆醫(yī)科大學(xué)，2015.

[3]毛甜甜，伍姍姍.醫(yī)院病案管理中存在的問題與改善措施[A].中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會，2014：2.