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    血液感染后平均血小板體積變化與患者預(yù)后的相關(guān)性

    2016-08-02 01:37:20趙正焱
    中國老年學(xué)雜志 2016年12期
    關(guān)鍵詞:生存者計(jì)數(shù)血小板

    郝 燕 趙正焱

    (鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院內(nèi)科,河南 鶴壁 458000)

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    血液感染后平均血小板體積變化與患者預(yù)后的相關(guān)性

    郝燕趙正焱1

    (鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院內(nèi)科,河南鶴壁458000)

    〔摘要〕目的觀察血液感染(BSI)期間血小板指標(biāo)的動態(tài)變化及平均血小板體積(MPV)與患者預(yù)后的相關(guān)性。方法回顧分析350例患者血培養(yǎng)陽性的臨床資料,評價(jià)血小板指標(biāo)的動態(tài)變化和BSI的臨床特點(diǎn),血小板指標(biāo)檢測分為5個時(shí)間段:發(fā)病前30~7 d(A期)、發(fā)病1 d內(nèi)(B期)、發(fā)病后2~5 d(C期)、發(fā)病后6~10 d(D期)、發(fā)病后11~20 d(E期)。研究終點(diǎn)為30 d死亡率。結(jié)果BSI患者中,BSI期間的平均血小板數(shù)量減低(P<0.001);平均MPV水平增加(P<0.001)。A期和B期之間非生存患者(n=25)MPV升高程度低于生存患者(P=0.006),B期和C期之間,非生存患者的MPV升高程度高于生存患者(P=0.03)。BSI后MPV升高是BSI的不良預(yù)后因素(OR 1.82;95%CI:1.00~3.32;P=0.027)。結(jié)論BSI后的MPV水平變化可作為BSI的預(yù)后指標(biāo)。

    〔關(guān)鍵詞〕平均血小板體積;血液感染

    血液感染(BSI)是全身感染性疾病,可引發(fā)膿毒血癥,具有較高的患病率和死亡率。 歐洲的一項(xiàng)研究顯示〔1〕,BSI的發(fā)生率2004~2007年間由147/10萬增加到168/10萬(平均年增長4.4%)。醫(yī)院BSI死亡率為24.5%〔2〕。BSI常常累及多個器官和系統(tǒng),包括造血系統(tǒng)在內(nèi)。BSI患者發(fā)生血小板減少并非少見,尤其是重癥病例〔3~5〕。相反,BSI康復(fù)后患者則多呈現(xiàn)血小板增多〔6〕。但是BSI患者血小板功能障礙可以血小板計(jì)數(shù)來確定〔7〕。BSI期間血小板功能障礙的程度及其機(jī)制仍然不清楚。血小板指標(biāo)中的平均血小板體積(MPV)與血小板分布寬度(PDW),近似于血小板總體的變異系數(shù)。一些研究發(fā)現(xiàn),MPV在心血管疾病患者的診斷和管理中起著重要作用〔8~10〕。MPV和膿毒血癥預(yù)后之間的關(guān)系亦有研究〔11,12〕,但BSI期間血小板動態(tài)變化及其與BSI轉(zhuǎn)歸的資料較少。本研究分析BSI期間血小板指標(biāo)的動態(tài)變化及其與患者預(yù)后的關(guān)系。

    1資料和方法

    1.1研究對象2003年3月至2007年4月鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院住院年齡≥18歲的BSI患者350例,其中,男187例,女163例;年齡21~95〔平均(67.2±15.6)〕歲。137例為非血液系統(tǒng)惡性腫瘤(未化療),104例為非導(dǎo)管相關(guān)BSI的原發(fā)感染。分別于下列5個時(shí)期檢測血小板指標(biāo):發(fā)病前30~7 d(A期)、發(fā)病1 d內(nèi)(B期)、發(fā)病后2~5 d(C期)、發(fā)病后6~10 d(D期)、發(fā)病后11~20 d(E期)。BSI發(fā)生前存在血液病、慢性病毒性肝炎、彌散性血管內(nèi)凝血、心肌梗死、糖尿病等患者予以排除。

    1.2資料采集血小板檢測采集2 ml靜脈血應(yīng)用血液分析儀(XE-5000;Sysmex Corporation,Kobe,Japan)分析。血液培養(yǎng)的標(biāo)本接種于BacT/ALERT FA(bioMerieux),應(yīng)用BacT/ALERT 3D 系統(tǒng)評估培養(yǎng)結(jié)果。收集患者的人口學(xué)和臨床資料,醫(yī)學(xué)記錄等,所有研究對象一般資料見表1。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn),相關(guān)性采用相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)。

    表1 BSI患者的一般資料〔n(%)〕

    2結(jié)果

    2.1BSI期間血小板變化趨勢A和B期的平均血小板計(jì)數(shù)降低,此后逐步增加至基礎(chǔ)水平。平均MPV水平自A~E期增加,與血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r2=-0.327,-0.377,-0.446,-0.487,-0.460;P<0.001)。見表2。

    2.2BSI生存與非生存患者的血小板指標(biāo)變化350例BSI患者中,25例(7.2%)在BSI發(fā)生后30 d內(nèi)死亡。非生存患者平均生存時(shí)間為17.5(5~30)d,非生存患者的平均年齡高于生存患者,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。生存和非生存患者先前存在疾病比較結(jié)果相似。非生存患者的真菌和多種細(xì)菌感染率多于生存患者(P<0.01)。見表2。A期和B期中,生存和非生存患者的平均血小板計(jì)數(shù)相似;C期與C期后,非生存患者平均血小板計(jì)數(shù)未見增加,而生存患者則呈逐步增加(P=0.04)。A期生存和非生存者M(jìn)PV水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.64);B期時(shí),非生存者M(jìn)PV水平低于生存者,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.26)。相反,C期及C期以后,非生存者的MPV水平稍高于生存者水平(P=0.08)。表明非生存患者血小板指數(shù)與生存者相比存在差異的趨勢,但這些指標(biāo)差異尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義水平。A期和B期時(shí),非生存和生存者的血小板計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02),兩期內(nèi)MPV水平增加非生存者顯著低于生存者(P=0.006)。相反,自B期至D期,非存在者的MPV水平增加顯著高于生存者(P=0.03;P=0.01)。見表3。非生存患者血小板計(jì)數(shù)和MPV水平變化之間呈負(fù)相關(guān)(r2=-523,-0.721,-0.587,-0.104;P=0.007,P<0.001,P=0.004,P=0.72),生存者的血小板計(jì)數(shù)變化與MPV水平變化之間亦呈負(fù)相關(guān)(r2=-0.411,-0.579,-0.440,-0.308;P<0.001)。表明雖然血小板計(jì)數(shù)和MPV水平在生存和非生存患者同時(shí)存在,但是MPV水平變化是BSI預(yù)后的早期識別參數(shù)。

    2.3BSI期間MPV水平與BSI的預(yù)后相關(guān)性回歸分析結(jié)果顯示:年齡、G+陽性菌、BSI后MPV水平上升與BSI死亡率呈獨(dú)立相關(guān)(表4)。BSI后預(yù)測生存的獨(dú)立協(xié)變量包括:G-陰性菌、BSI后MPV水平上升。根據(jù)MPV水平變化,受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)為0.80(P=0.04)(圖1)。提示BSI后的MPV水平變化是BSI患者的預(yù)后指標(biāo)。

    表2 BSI患者血小板指標(biāo)的變化

    與A期比較:1)P<0.001

    表3 不同時(shí)期BSI患者血小板變化趨勢±s)

    與同期生存者比較:1)P<0.01

    表4 BSI 30 d內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測因素

    圖1 BSI后平均MPV水平預(yù)測預(yù)后的ROC曲線

    3討論

    血小板指標(biāo)變化,如MPV水平等,在心血管疾病的急性期包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死患者中曾有報(bào)道〔13〕。膿毒癥患者常常伴發(fā)血小板減少。本研究中,血小板減少、MPV水平在BSI后患者亦發(fā)生變化。BSI后3~5 d平均MPV水平上升,而平均血小板計(jì)數(shù)則呈相反變化。就MPV水平變化而言,這方面的研究資料較少〔14〕。其他研究觀察膿毒癥期間的MPV水平未證實(shí)有變化〔13〕。因此,BSI發(fā)生時(shí)MPV上升原因尚不清楚。大量血小板活化較小量血小板活化具有更強(qiáng)的止血功能〔9〕。感染動物研究中,凝血功能與上升的MPV相關(guān)〔15〕。另有研究顯示,內(nèi)毒素動物模型在發(fā)病后0.5 h MPV上升持續(xù)至24 h仍然上升,而血小板計(jì)數(shù)和血小板比積變化相反〔11〕。來自膿毒癥患者的血漿,致敏正常血小板呈超聚集性,并與培養(yǎng)內(nèi)皮黏附。根據(jù)現(xiàn)有資料提示,BSI后血小板計(jì)數(shù)下降預(yù)示血小板消耗超過血小板生成,BSI后MPV水平上升預(yù)示血小板生成速率增加,這主要是由于感染誘發(fā)所致。BSI期間血小板指標(biāo)變化趨勢可反映血小板功能。本研究中,非生存患者呈現(xiàn)血小板指標(biāo)呈現(xiàn)與生存者不同的變化趨勢,特別是MPV變化。一項(xiàng)研究報(bào)道,非生存者的平均MPV水平上升,而生存者則下降〔13〕,而另一研究發(fā)現(xiàn),感染第1周死亡患者均于MPV水平上升當(dāng)天死亡〔15〕。這些結(jié)果與本次研究相似。本研究中,非生存者中平均MPV變化趨勢自BSI起始,包括A和B期,A期無上升,B期MPV上升。由巨核細(xì)胞形成的血小板是血小板大小的重要決定因素,雖然本次研究未觀察這一變化。血小板顆粒的釋放是反映血小板大小的另一因素??梢酝茰y,MPV水平變化與其他一些因素結(jié)合在一起,包括遠(yuǎn)端末梢組織血小板消耗、血小板生存減少、大量血小板脫顆粒,這些因素在BSI后非生存患者炎癥對MPV升高影響較生存者更大。本研究發(fā)現(xiàn),BSI期間的MPV變化有預(yù)后價(jià)值。有研究報(bào)道顯示,MPV水平<9.7 fl患者的死亡危險(xiǎn)增加3倍〔13〕。因此進(jìn)行前瞻性研究觀察MPV水平評價(jià)BSI臨床狀態(tài)的價(jià)值是必要的。

    總之,BSI發(fā)生后血小板指標(biāo)的變化對于患者的預(yù)后有重要意義。非生存患者M(jìn)PV水平上升的程度低于生存患者;不過,MPV上升后,非生存者仍然高于生存者。BSI發(fā)生后MPV

    水平上升可作為BSI的預(yù)后因素。在膿毒癥的管理方面,建議對重癥或是根據(jù)血小板減少程度使用人活性蛋白C或血小板輸注。通過監(jiān)測MPV水平評價(jià)患者的造血和血小板狀態(tài),可為患者的治療效果和血小板消耗和活化狀態(tài)提供有用的信息。

    4參考文獻(xiàn)

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    〔2013-06-22修回〕

    (編輯安冉冉/曹夢園)

    〔中圖分類號〕R552

    〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

    〔文章編號〕1005-9202(2016)12-2983-03;

    doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.076

    1鄭州市第七人民醫(yī)院內(nèi)科

    第一作者:郝燕(1978-),女,主治醫(yī)師,主要從事臨床內(nèi)科疾病研究。

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