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    限制性輸血對老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝及認知功能的影響

    2016-08-02 01:37:09張雅琴
    中國老年學(xué)雜志 2016年12期
    關(guān)鍵詞:認知功能

    張雅琴

    (武漢普愛醫(yī)院麻醉科,湖北 武漢 430033)

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    限制性輸血對老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝及認知功能的影響

    張雅琴

    (武漢普愛醫(yī)院麻醉科,湖北武漢430033)

    〔摘要〕目的探討限制性輸血對老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝及認知功能的影響。方法抽選該院2012年3月至2014年5月收治的98例實施胃腸腫瘤根治術(shù)的老年患者,采用隨機分層法分為對照組(n=49例,實施開放性輸血)和觀察組(n=49例,予以限制性輸血),比較兩組患者輸血前(T0)、輸血后15 min(T1)、輸血后30 min(T2)、術(shù)畢前60 min(T3) 和術(shù)畢時(T4)各時點動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(sjvO2)和撓動脈-頸內(nèi)靜脈球部乳酸差(VADL);分析術(shù)前術(shù)后認知功能簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評分的變化及手術(shù)相關(guān)指標。結(jié)果觀察組輸血總量、輸血率、輸血不良反應(yīng)明顯低于對照組(P<0.05)。與T0相比,兩組在輸血后T1~T4各時點的sjvO2水平明顯升高,而Da-jvO2、CERO2水平明顯下降(P<0.05);且觀察組輸血后T1~T4各時點的sjvO2水平明顯高于對照組,Da-jvO2、CERO2低于對照組(P<0.05),兩組各時點VADL水平無顯著差異(P>0.05)。觀察組術(shù)后1、3、7 d MMSE評分明顯高于同期對照組(P<0.05)。結(jié)論老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者術(shù)中實施限制性輸血,能有效控制不必要輸血,維持患者圍術(shù)期腦氧代謝平衡,減少輸血不良反應(yīng),改善術(shù)后認知功能,值得臨床推廣。

    〔關(guān)鍵詞〕輸血;腦氧代謝;胃腸腫瘤根治;認知功能

    輸注同種異體血容易引發(fā)感染性疾病的傳播〔1,2〕。臨床上,多中心、多研究表明限制性輸血能夠達到與開放性輸血同樣的輸血療效。認知功能障礙(POCD)是術(shù)后常見并發(fā)癥,以定向力、思維、記憶減退為臨床表現(xiàn),好發(fā)于老年人〔3〕。POCD發(fā)病機制尚未完全明確,研究發(fā)現(xiàn)POCD與圍術(shù)期患者腦氧代謝失衡存在密切相關(guān)性,且麻醉方式、藥物的選擇對病人術(shù)后腦氧代謝、認知功能均存在一定影響。本研究旨在評價限制性輸血對老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者圍術(shù)期腦氧代謝及認知水平的影響。

    1資料和方法

    1.1臨床資料抽選我院2012年3月至2014年5月收治的98例實施胃腸腫瘤根治術(shù)患者,納入標準:年齡>60歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會標準(ASA)Ⅰ~Ⅲ級〔4〕;術(shù)前紅細胞(RBC)比容高于35%,血紅蛋白(Hb)不低于70 g/L,簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評分≥20分。所有患者均排除心、肺、肝、腎等嚴重器質(zhì)性功能障礙,無精神、神經(jīng)病史或服藥史,無吸煙、酗酒史。采用隨機分層法將患者分為對照組和觀察組各49例,對照組男22例,女27例,年齡61~76〔平均(65.5±2.7)〕歲,體重(57.5±3.2)kg,胃腫瘤切除27例、結(jié)腸腫瘤切除11例、直腸腫瘤切除11例;觀察組男25例,女24例,年齡62~83〔平均(66.8±2.6)〕歲,體重(57.8±3.5)kg,胃腫瘤切除26例、結(jié)腸腫瘤切除10例、直腸腫瘤切除13例;兩組性別、體重、年齡、病種等臨床資料無顯著差異(P>0.05)?;颊呔炇鹬橥鈺芯揩@本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

    1.2方法術(shù)前均未用藥,術(shù)后予以心電圖、血壓、脈搏及血氧等基礎(chǔ)監(jiān)測。待患者麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后,對照組實施無限制性輸血,根據(jù)以往臨床經(jīng)驗及病人術(shù)前身體檢查結(jié)果,估算出本次手術(shù)用血量,當病人Hb<100 g/L 時,一次性輸注2~4 U濃縮RBC。觀察組以35 ml/min速率進行限制性輸血,采用琥珀酰明膠高容量血液稀釋,輸注10 ml/kg,根據(jù)患者的輸血指征計算總輸血量,即全身血容量(EBV)×〔(初始Hct-預(yù)期Hct)/預(yù)期Hct〕(EBV以70 ml/kg計算;初始Hct、預(yù)期Hct以30%計算)。分別在輸血前(T0)、輸血后15 min(T1)、輸血后30 min(T2)、術(shù)畢前60 min(T3)和術(shù)畢時(T4)各時點抽取橈動脈、頸內(nèi)靜脈球血樣,計算動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(sjvO2)和橈動脈-頸內(nèi)靜脈球部乳酸差(VADL),術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)指標。留置導(dǎo)尿監(jiān)測尿量。術(shù)畢停用維庫溴銨,縫合皮膚時停用丙泊酚和芬太尼。

    1.3觀察指標腦氧代謝分析:根據(jù)Fick公式計算腦動靜脈血氧含量(CaO2),再計算Da-jvO2、CERO2、sjvO2、VADL來評價腦氧代謝。認知功能〔5〕:于術(shù)前1 d與術(shù)后1、3、7 d應(yīng)用MMSE評估兩組病人的認知功能。MMSE最高30分,21~24分為輕度認知功能障礙;中度:11~20分,重度:0~10分。統(tǒng)計兩組術(shù)中輸血情況的差異。觀察記錄手術(shù)相關(guān)指標,包括輸血總量、手術(shù)時間、蘇醒時間、輸血不良反應(yīng)等。

    1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

    2結(jié)果

    2.1兩組術(shù)中輸血、手術(shù)時間及不良反應(yīng)比較觀察組輸血總量、輸血率、輸血不良反應(yīng)明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

    2.2兩組各時間點腦氧代謝指標比較與T0相比,兩組在輸血后T1~T4各時點的sjvO2水平明顯升高;Da-jvO2、CERO2水平明顯下降(P<0.05)。且觀察組輸血后T1~T4各時點的sjvO2水平明顯高于對照組;Da-jvO2、CERO2低于對照組(P<0.05)。兩組各時點VADL水平無顯著差異(P>0.05)。見表2。

    表1 兩組術(shù)中輸血、手術(shù)時間及不良反應(yīng)比較±s,n=49)

    表2 兩組各時間點腦氧代謝指標比較±s,n=49)

    與T0比較:1)P<0.05;與對照組比較:2)P<0.05

    2.3兩組術(shù)前、術(shù)后各時點MMSE評分比較兩組術(shù)后各時點MMSE明顯低于術(shù)前1 d(P<0.05),且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組術(shù)前、術(shù)后各時點MMSE評分比較

    與術(shù)前1 d比較:1)P<0.05

    3討論

    我國近年來血液傳播疾病發(fā)生風(fēng)險率逐年攀升,醫(yī)療血液來源短缺。另外,庫血RBC可能發(fā)生“儲存損傷”,在儲存中出現(xiàn)多種變化,人體輸入過多庫血RBC對組織氧合不僅很難起到改善作用,還可能損害微循環(huán),并發(fā)輸血相關(guān)肺損傷。輸入異體血,會引發(fā)機體免疫調(diào)節(jié)反應(yīng),造成腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥增加的風(fēng)險,尤其老年患者,可能誘發(fā)心肌缺血。因此,節(jié)約用血、科學(xué)、合理輸注血液在我國當前用血形勢下尤為重要。傳統(tǒng)開放性輸血是根據(jù)臨床經(jīng)驗決定病人輸血及輸血量的形式,而限制性輸血是指科學(xué)、計算使用血源,嚴格根據(jù)輸血指征為手術(shù)病人選擇輸血時機和輸血量。汪平等〔6〕發(fā)現(xiàn),行限制性輸血能維持一般情況良好的老年病人術(shù)中腦氧供需平衡,對MMSE無明顯影響。涂杰等〔7〕研究發(fā)現(xiàn),高容量血液稀釋(AHH)對無心肺基礎(chǔ)病的老年患者安全可行,并可改善術(shù)后MMSE,其機制與腦氧代謝機制存在密切相關(guān)性。

    正常情況下,腦氧代謝率(CMRO2)與腦血流量(CBF)是同步變化的,CMRO2增加時,腦血管會自動擴張維持CBF,此調(diào)節(jié)稱CMRO2/CBF平衡〔8〕。但是當腦氧供需出現(xiàn)障礙,CMRO2增加時會導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害,腦組織內(nèi)的頸內(nèi)靜脈球部血液回流,可測定其頸內(nèi)sjvO2,并結(jié)合Da-jvO2、CERO2可反映腦氧供需狀態(tài),Da-jvO2、CERO2水平上升,提示患者腦組織氧耗增加,氧供缺乏,反之亦然〔9〕。 本研究提示在純氧呼吸機通氣麻醉下,患者的腦細胞代謝明顯下降,腦氧耗降低。另外限制性輸液可降低老年胃腸癌根治術(shù)病人圍術(shù)期腦氧代謝率,達到改善腦氧合的目的。本研究還提示血液稀釋對腦組灌流、腦氧合無明顯影響。老年患者心肺儲備功能出現(xiàn)減退,血管順應(yīng)性明顯降低,很難耐受較大的血壓波動〔10〕。本研究可精確評估老年根治手術(shù)患者所需輸血量,而且再一次說明了限制性輸血可有效節(jié)約血資源,且行胃腸腫瘤根治術(shù)的老年患者對其耐受性較好,不良反應(yīng)少。另外老年患者在胃腸腫瘤根治術(shù)后易出現(xiàn)認知障礙,限制性輸血可改善病人術(shù)后認知功能。

    4參考文獻

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    2許靖,姚小紅,謝和賓,等.閉合性顱腦外傷患者圍術(shù)期輸血與術(shù)后院內(nèi)感染的關(guān)系〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015;40(7):797-801.

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    7涂杰,張炳東,呂靜,等.急性高容量血液稀釋對老年患者術(shù)后認知功能和腦氧代謝的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013;33(10):2265-8.

    8彭學(xué)強,劉志群,吳論,等.老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后早期認知功能障礙的危險因素〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2012;32(8):939-41.

    9Pullter Gunne AF,Skolasky RL,Ross H,etal.Influence of perioperative resuscitation status on postoperative spine surgery complication〔J〕.Spine J,2010;10(21):129-35.

    10田阿勇,白濤,王俊科.6%羥乙基淀粉急性高容量血液稀釋對老年病人血液流變學(xué)的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2008;28(8):779-80.

    〔2015-11-10修回〕

    (編輯袁左鳴/滕欣航)

    〔中圖分類號〕R73

    〔文獻標識碼〕A

    〔文章編號〕1005-9202(2016)12-2939-024;

    doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.055

    第一作者:張雅琴(1973-),女,碩士,主治醫(yī)師,主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

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