術(shù)前超敏C反應蛋白和B型腦鈉肽前體水平在老年冠心病患者圍術(shù)期心臟事件中的預測價值

曲　歌　許　力　于春華　黃宇光

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京　100730)

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術(shù)前超敏C反應蛋白和B型腦鈉肽前體水平在老年冠心病患者圍術(shù)期心臟事件中的預測價值

曲歌許力于春華黃宇光

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730)

〔摘要〕目的評價老年冠心病(CHD)患者非心臟手術(shù)術(shù)前血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)和B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平在圍術(shù)期心臟事件(PCE)中的聯(lián)合預測價值。方法前瞻性隊列研究，106例年齡≥60歲擇期擬行非心臟手術(shù)的CHD患者，術(shù)前采集病史和危險因素，術(shù)前檢測靜脈血中hs-CRP和NT-proBNP，監(jiān)測術(shù)后即刻及3 d的12導聯(lián)心電圖和cTnI水平，并隨訪住院期間并發(fā)癥。結(jié)果PCE的發(fā)生率為18%。hs-CRP 的受試者工作特征曲線(ROC)的曲線下面積(AUC)為0.75 (95%CI 0.64～0.87；P<0.05)，臨界值為6.85 mg/L；NT-proBNP的AUC為0.71(95%CI 0.58～0.85；P<0.01)，臨界值為86.9 pg/ml。術(shù)前hs-CRP≥6.85 mg/L且NT-proBNP≥86.9 pg/ml是PCE發(fā)生的獨立危險因素(OR 6.29；95%CI 1.89～20.92；P<0.01)。術(shù)前hs-CRP≥6.85 mg/L且NT-proBNP≥86.9 pg/ml的患者為的高危人群，其PCE發(fā)生率為42%。結(jié)論老年CHD患者非心臟手術(shù)，術(shù)前血清hs-CRP≥6.85 mg/L且NT-proBNP≥86.9 pg/ml是PCE發(fā)生的獨立危險因素。二者聯(lián)合能夠?qū)⒃撊巳哼M行危險分層，其預測價值優(yōu)于傳統(tǒng)臨床方法。

〔關(guān)鍵詞〕冠狀動脈硬化性心臟??；非心臟手術(shù)；圍術(shù)期心臟事件；超敏C反應蛋白；B型腦鈉肽前體

老年冠心病(CHD)患者行非心臟手術(shù)圍術(shù)期心臟事件(PCE)發(fā)生率高，是其圍術(shù)期死亡率增加的重要原因〔1〕。明確圍術(shù)期心血管危險因素和建立術(shù)前風險評估方法具有重要意義〔2〕。目前臨床使用的心臟風險評估方法尚存在準確性差、便捷性差和費用高等問題〔3〕。血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)與B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)對于心血管風險的預測價值在非手術(shù)人群中得到了肯定〔4～6〕。本研究將評價對于老年CHD患者擬行擇期的非心臟手術(shù)，術(shù)前hs-CRP和NT-proBNP對于PCE的預測作用。

1材料與方法

1.1樣本人群本研究為前瞻性隊列研究，在北京協(xié)和醫(yī)院2008～2012年連續(xù)篩選行擇期中高危非心臟手術(shù)的老年CHD患者共117例，最終進入106例。經(jīng)倫理委員會批準，全部患者簽署知情同意書。入選標準：年齡≥60歲；擇期行中危或高危非心臟手術(shù)；符合CHD診斷標準。排除標準：急診手術(shù)、低危手術(shù)、心臟和血管手術(shù)；ASA分級Ⅴ級或以上；合并其他心臟疾病者；不能合作者；合并其他炎性疾病者(感染性疾病，自身免疫性疾病，近6個月內(nèi)的創(chuàng)傷和手術(shù)，近期器官梗死)。

1.2數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集包括常規(guī)術(shù)前評估和臨床RCRI分級〔7〕。手術(shù)和麻醉方式根據(jù)個體化情況有臨床外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生決定?；颊呷胧中g(shù)室麻醉前采集靜脈血樣3份，分別檢測cTnI、hs-CRP和NT-proBNP水平。術(shù)后即刻、24和48 h行12導聯(lián)心電圖。監(jiān)測術(shù)后24、48和72 h cTnI水平。

1.3研究終點主要研究終點為住院期間發(fā)生的PCE，包括：圍術(shù)期心源性死亡，心肌梗死，急性充血性心衰，不穩(wěn)定心絞痛，新發(fā)生的心律失常(新發(fā)生的非竇性心動過速或束支傳導阻滯)；次要研究終點包括：單純心電圖新發(fā)缺血改變(不伴有癥狀和心肌損傷標志物的升高)，單純cTnI升高(不伴有癥狀和心電圖新發(fā)缺血改變)等。心肌梗死定義采用2007年ESC/ACCF/AHA/WHF標準〔8〕。

1.4實驗室檢測血清cTnI：靜脈血采集于肝素鋰抗凝的一次性真空采血管，采用ELISA雙抗體夾心一步法，Dimension免疫試劑盒(SIEMENS臨床化學全自動生化分析儀)；檢測線性范圍為0.04～40 μg/L，正常參考值范圍0～0.1 μg/L。NT-proBNP：ELISA雙抗體夾心一步法，Dimension免疫試劑盒，工作平臺為DADE BEHRING RxL Max全自動生化分析儀，檢測范圍為4～30 000 pg/ml。血清hs-CRP：靜脈血采集于一次性真空采血管，在室溫下靜置20 min，3 000 r/min離心10 min；采用免疫比濁法，Latex試劑盒(OLYMPUS AU5400全自動生化分析儀)，檢測線性范圍為0.08～160 mg/L。

2結(jié)果

2.1樣本人群基線特征樣本人群基線特征詳見表1。手術(shù)類型包括胸膜內(nèi)、腹膜內(nèi)、骨科、耳鼻喉頭頸外科和神經(jīng)外科的手術(shù)。

表1　樣本人群基本特征〔n(%)〕

1)：中位數(shù)(四分位數(shù)間距)

2.2PCE本研究共觀察到有19例(18%)PCE，其中圍術(shù)期心肌梗死9例，急性充血性心力衰竭4例，不穩(wěn)定心絞痛3例，新發(fā)心律失常3例。發(fā)生時間集中于術(shù)中和術(shù)后前3 d。心臟事件發(fā)生率在各類型手術(shù)和各類型麻醉間無顯著性差異。發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死的患者全部無主訴心電圖(ECG)全部表現(xiàn)為胸前導聯(lián)ST段持續(xù)壓低和T波倒置。

2.3hs-CRP和NT-proBNP樣本人群術(shù)前血清NT-proBNP和hs-CRP均呈偏態(tài)分布，以10為底取對數(shù)后呈正態(tài)分布。發(fā)生PCE的患者的術(shù)前血清hs-CRP水平〔4.08(1.8～26.56)mg/L vs 2.52(1.02～6.31)mg/L,P<0.05〕和NT-proBNP〔274.55(137.23～1 149.9)pg/ml vs 103.25(23.85～256.12)pg/ml,P<0.01〕分別高于未發(fā)生PCE患者。術(shù)前血清NT-proBNP濃度和hs-CRP濃度分與PCE發(fā)生率作ROC曲線。NT-proBNP的曲線下面積(AUC)為0.71(95%CI0.58～0.85；P<0.05)，臨界值為86.9 pg/ml。hs-CRP的AUC 為0.75 (95%CI0.64～0.87；P<0.05)，臨界值為6.85 mg/L。

2.4PCE的獨立危險因素多變量分析得出的PCE的獨立危險因素為NYHA分級Ⅱ/Ⅰ級(RR8.11，95%CI2.04～32.27，P<0.01)和hs-CRP≥6.85 mg/L且NT-proBNP≥86.9 pg/ml(RR6.29，95%CI1.89～20.92，P<0.01)。

2.5hs-CRP和NT-proBNP聯(lián)合法對PCE危險分層聯(lián)合患者術(shù)前的hs-CRP和NT-proBNP水平對其進行PCE的危險分層，分別為高危組(hs-CRP≥6.85 μg/L且NT-proBNP≥86.9 pg/ml)和非高危組(hs-CRP<6.85 μg/L且NT-proBNP<86.9 pg/ml)。這兩組的PCE發(fā)病率分別為42%和5%(P<0.05)。

2.6聯(lián)合法與RCRI比較RCRI Ⅲ級和Ⅳ級兩組間的發(fā)病率無顯著性差異(13.72% vs 20.63%，P>0.05)。在RCRI Ⅲ級和Ⅳ級中，聯(lián)合法高危組人群分別比同RCRI分級病人的PCE發(fā)病率顯著升高，能夠進一步識別高危病人。在RCRIⅢ級患者中，聯(lián)合法高危組PCE發(fā)生率顯著高于聯(lián)合法非高危組(33% vs 3%,P<0.01)；在RCPI Ⅳ級患者中，聯(lián)合法高危組PCE發(fā)生率也顯著高于聯(lián)合法非高危組(58% vs 12%,P<0.01)。

3討論

本研究PCE的發(fā)生率高于文獻報道水平〔9〕。可能原因為：①本研究的納入標準為年齡≥60歲的CHD患者，風險升高；②既往研究對于PCE的診斷依據(jù)為患者主訴，必要時行心電圖和心肌酶學檢查(多采用CK-MB)。但由于圍術(shù)期其他因素的干擾，患者的主訴并不可靠，本研究終點事件的定義和監(jiān)測手段對于檢出PCE更敏感。hs-CRP和NT-proBNP能夠在術(shù)前識別高?；颊叩脑蚩赡芘c圍術(shù)期心肌損傷的機制有關(guān)。圍術(shù)期心肌損傷的病理生理學解釋有2種：其一，不穩(wěn)定斑塊在外界刺激下發(fā)生破裂繼發(fā)血栓形成。其二，在術(shù)前即存在冠脈狹窄的基礎上，圍術(shù)期應激引起心臟氧的供需失平衡〔10〕。hs-CRP和NT-proBNP分別從不同方面提示了患者術(shù)前的冠脈病變情況。hs-CRP與冠脈斑塊負荷量和斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)〔11〕。而術(shù)前NT-proBNP水平可能與缺血心肌的重構(gòu)相關(guān)，在某種程度上反映心肌對于缺血刺激的可代償能力〔12〕。因此，二者聯(lián)合預測PCE的準確性更高。hs-CRP和NT-proBNP聯(lián)合法識別高危病人的準確率高于傳統(tǒng)的臨床方法(RCRI分級)，有潛力成為協(xié)助對該類病人進行術(shù)前評估優(yōu)化和圍術(shù)期加強管理的分級工具。另外，血清hs-CRP和NT-proBNP的檢測具有操作簡便、相對廉價、易于建立標準化的優(yōu)點，便于應用于臨床。本研究的局限性在于病例數(shù)量相對有限，得出的指標臨界值尚需大樣本臨床研究進一步精確后才適合臨床推廣應用。與臨床指征相結(jié)合具有良好的應用前景。

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〔2014-12-31修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

基金項目：衛(wèi)生部公益性行業(yè)科研專項(200802030)

通訊作者：黃宇光(1960-)，男，博士，博士生導師，主要從事老年患者麻醉和圍術(shù)期管理的研究。

〔中圖分類號〕R541.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-2898-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.033

第一作者：曲歌(1983-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事老年患者麻醉和圍術(shù)期管理的研究。