強直性脊柱炎患者行全髖關節(jié)置換術的麻醉策略與圍手術期優(yōu)化

劉子嘉，虞雪融，董　雨，周　琴，鄒肖爽，翁習生，黃宇光

1中國醫(yī)學科學院　北京協(xié)和醫(yī)學院　北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 1007302河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院麻醉科，河北滄州 0610013中國醫(yī)學科學院　北京協(xié)和醫(yī)學院　阜外醫(yī)院麻醉科，北京 1000374中國醫(yī)學科學院　北京協(xié)和醫(yī)學院　北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730

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·論著·

強直性脊柱炎患者行全髖關節(jié)置換術的麻醉策略與圍手術期優(yōu)化

劉子嘉1，虞雪融1，董雨2，周琴3，鄒肖爽3，翁習生4，黃宇光1

1中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 1007302河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院麻醉科，河北滄州 0610013中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院阜外醫(yī)院麻醉科，北京 1000374中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730

摘要：目的探討強直性脊柱炎(AS)患者行全髖關節(jié)置換術(THA)的圍手術期手術及麻醉特點。方法回顧性分析2013年1月1日至2015年6月1日在北京協(xié)和醫(yī)院行THA的患者63例，其中，21例為AS患者，42例為非AS患者。收集患者的一般情況、美國麻醉學會分級(ASA)、基礎疾病、氣道評估、術前實驗室檢查、心電圖、肺功能檢查、插管情況、手術時間、術中出入量、術后住院時間及術后并發(fā)癥等圍手術期相關臨床資料。結果AS組ASA Ⅰ級患者所占比例明顯低于非AS組(9.5%比33.3%，P=0.041)，超敏C反應蛋白[(17.0±14.8)mg/L比(4.3±7.1)mg/L，P<0.001]、血小板[(275.0±71.3)×109/L比(237.7±68.0)×109/L，P=0.048]和中性粒細胞水平[(4.7±1.7)×109/L比(3.9±1.4)×109/L，P=0.044]明顯高于非AS組，術前肺功能檢查異常比率也明顯高于非AS組患者(42.9%比16.7%，P=0.024)。AS組Mallampati分級Ⅲ及以上(28.6%比7.1%，P=0.022)，頸部活動受限(47.6%比2.4%，P<0.001)，琥珀酰膽堿誘導(14.3%比0，P=0.012)，Cormack-Lehane分級Ⅱ(56.3%比15.4%，P=0.002)、Ⅲ級(18.8%比0，P=0.005)患者的比例明顯高于非AS組；Cormack-Lehane分級Ⅰ級患者的比例明顯低于非AS組(25.0%比84.6%，P<0.001)。AS組患者采用普通喉鏡、普通喉鏡導芯輔助、可視喉鏡、可視導芯工具和纖維支氣管鏡的比率分別為14%、38%、24%、10%和14%，非AS組患者的比率分別為57%、24%、12%、5%和2%。AS組使用自體血液回輸(33.3%比11.9%，P=0.041)和術后24 h引流量>300 ml(61.9%比31.0%，P=0.019)患者的比例明顯高于非AS組，兩組患者一次插管成功率及術后血紅蛋白、紅細胞壓積變化和術后住院時間的差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論AS患者術前炎性指標較高，常合并肺功能障礙，困難氣道多見，手術及麻醉風險高，在THA前需充分評估氣道并優(yōu)化圍手術期手術及麻醉策略，以保證手術安全。

關鍵詞：強直性脊柱炎；全髖關節(jié)置換術；圍手術期管理；麻醉

ActaAcadMedSin，2016,38(3)：305-311

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種以青年男性為好發(fā)人群的自身免疫性疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱和髖關節(jié)，可累及外周關節(jié)、肌腱韌帶附著點及其他組織，嚴重影響患者的生活質量，致殘率較高[1]。25%～50%的AS患者存在髖關節(jié)受累，其中47%～90%為雙側，表現(xiàn)為局部疼痛及活動受限，晚期可出現(xiàn)屈曲攣縮、畸形或非功能位強直，嚴重影響患者的活動能力[2]。全髖關節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)是改善嚴重AS 髖關節(jié)病變患者關節(jié)功能和生活質量的有效方法[3- 4]。但相比于其他病因的THA，AS患者由于病因特殊，可能合并脊柱強直所致心肺功能障礙及困難氣道，其圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率可能較高，對手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的圍手術期管理提出更多的挑戰(zhàn)和要求[5]。本研究回顧性分析了北京協(xié)和醫(yī)院近3年行THA患者的圍手術期資料，將AS患者與非AS患者進行比較，探討AS患者行THA的圍手術期麻醉管理特點。

對象和方法

對象及分組2013年1月至2015年6月在北京協(xié)和醫(yī)院行單側THA的患者63例，其中AS患者21例(AS組)。同期行單側THA的非AS患者152例，按病歷尾號隨機收集42例作為對照組(非AS組)，其中，無菌性股骨頭壞死15例，外傷性髖關節(jié)損害7例，先天性髖關節(jié)發(fā)育不良6例，血友病關節(jié)炎6例，低磷骨軟化癥關節(jié)炎5例，骨關節(jié)炎2例，銀屑病關節(jié)炎1例。

數(shù)據(jù)收集采用統(tǒng)一的病例報告表對術前、術中及術后相關資料逐一進行記錄。包括：年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉學會分級(American Society of Anesthesiology，ASA)、紐約心臟學會心功能分級(New York Heart Association，NYHA)、基礎疾病(心腦血管疾病、肺部病史等)、術前生命體征、術前血常規(guī)、肝腎功能、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、超敏C反應蛋白(high- sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、凝血功能、心電圖(electrocardiogram，ECG)、術中插管情況、出入量、手術及麻醉時間、術后是否返ICU、術后引流量及有無并發(fā)癥等。

麻醉方法入室后建立外周靜脈，監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率、ECG及呼氣末二氧化碳。誘導用藥給予咪唑安定1～2 mg、異丙酚2～3 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg；根據(jù)患者氣道情況及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗選擇羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg或琥珀酰膽堿1～1.5 mg/kg，經(jīng)口氣管插管。插管方案策略包括：(1)預計插管困難不合并通氣障礙者，可考慮全身麻醉誘導，單純頸部活動受限建議使用可視喉鏡，合并張口受限者建議使用可視導芯；(2)插管困難合并通氣困難，預計嚴重困難氣道或存在明確困難氣道史，建議清醒纖維支氣管鏡插管；(3)可疑嚴重困難氣道，可保留自主呼吸嘗試插管，根據(jù)具體情況選擇插管方案；(4)選擇麻醉醫(yī)師最為熟悉的方法。所有患者均未行動脈監(jiān)測或中心靜脈置管，術中均靜吸復合維持。

統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用雙人錄入并行一致性檢驗。采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組患者一般情況和術前情況的比較AS組患者的平均病史為(11.1±5.2)年(2～20年)。所有患者的NYHA分級為Ⅰ級或Ⅱ級，兩組各有1例患者ASA分級為Ⅲ級。AS組患者ASA Ⅰ級所占的比例明顯低于非AS組患者(9.5%比33.3%，P=0.041)，兩組患者在年齡(P=0.314)、性別(P=0.530)、BMI(P=0.567)、長期口服激素比例(P=0.316)、NYHA Ⅰ級所占比例(P=0.209)、高血壓史(P=0.714)、心腦血管疾病史(P=0.476)和糖尿病史(P=0.465)方面差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。AS組21例患者中，14例行HLA-B27檢測，均為陽性。AS組患者的hs-CRP[(17.0±14.8)mg/L比(4.3±7.1)mg/L，P<0.001)、血小板[(275.0±71.3)×109/L比(237.7±68.0)×109/L，P=0.048)和中性粒細胞水平[(4.7±1.7)×109/L比(3.9±1.4)×109/L，P=0.044)明顯高于非AS組患者。AS組患者術前肺功能檢查異常比率明顯高于非AS組患者(42.9%比16.7%，P=0.024)；且AS組9例肺功能異常的患者中，8例為限制性通氣功能障礙(表2)。

表 1　兩組患者一般情況比較

AS：強直性脊柱炎；BMI：體重指數(shù)；NYHA：紐約心臟學會；ASA：美國麻醉學會；a：術前口服潑尼松10 mg/d以上劑量大于3周兩組患者氣道評估與插管情況比較AS組Mallampati分級Ⅲ及以上(28.6%比7.1%，P=0.022)，頸部活動受限(47.6%比2.4%，P<0.001)，琥珀酰膽堿誘導(14.3%比0，P=0.012)，Cormack-Lehane分級Ⅱ(56.3%比15.4%，P=0.002)、Ⅲ級(18.6%比0，P=0.005)患者的比例明顯高于非AS組；Cormack-Lehane分級Ⅰ級患者的比例明顯低于非AS組(25.0%比84.6%，P<0.001)(表3)。AS組患者采用普通喉鏡、普通喉鏡導芯輔助、可視喉鏡、可視導芯工具和纖維支氣管鏡的比率分別為14%、38%、24%、10%和14%，非AS組患者的比率分別為57%、24%、12%、5%和2%；AS組有2例患者經(jīng)多次插管，其中1例3次插管后成功(普通喉鏡+導芯→普通喉鏡+導芯→可視喉鏡)，1例4次插管后成功(普通喉鏡+導芯→可視喉鏡→可視喉鏡→纖維支氣管鏡)；非AS組有1例患者經(jīng)2次可視喉鏡插管。兩組患者均未發(fā)生誘導期間通氣障礙，63例患者均無插管相關損傷。

AS：ankylosing spondylitis；BMI：body mass index；NYHA：New York Heart Association；ASA：American Society of Anesthesiology；a：preoperative oral prednisone above 10 mg/d for more than 3 weeks

表 2　兩組患者術前檢查比較

hs-CRP：超敏C反應蛋白；ESR：血沉；ECG：心電圖；a：非AS組33名患者術前行超敏C反應蛋白檢查；b：非AS組31名患者術前行血沉檢查；1 mmHg=0.133 kPa

hs-CRP：high-sensitivity C-reactive protein；ESR：erythrocyte sedimentation rate；ECG：electrocardiograph；a：33 patients received hs-CRP examination preoperatively in non-AS group；b：31 patients received ESR examination preoperatively in non-AS group；1 mmHg=0.133 kPa

兩組患者手術與預后情況的比較AS組使用自體血液回輸(33.3%比11.9%，P=0.041)和術后24 h引流量>300 ml(61.9%比31.0%，P=0.019)患者的比例明顯高于非AS組，兩組患者在術中出血量(P=0.516)、術中總入量(P=0.537)和手術時間(P=0.717)方面差異無統(tǒng)計學意義(表4)。僅1例非AS患者因合并酒精性肝硬化返回ICU，術后第2天返回普通病房；其余患者均順利拔除氣管導管，返回普通病房。兩組患者的術后血紅蛋白和紅細胞壓積變化及住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。所有患者均無圍手術期嚴重并發(fā)癥及死亡。

表 3　兩組患者氣道評估與插管情況的比較[n(%)]

a：包括導芯輔助普通喉鏡插管；b：包括使用普通喉鏡及可視喉鏡插管的患者(AS組16例，非AS組39例)

a：including tracheal intubation using Macintosh laryngoscopy with stylet；b：including tracheal intubation with Macintosh laryngoscopy and visualization laryngoscope(AS group：16 cases;non-AS group：39 cases)

表 4　兩組患者的術中及術后特征比較

Hb：血紅蛋白；Hct：紅細胞壓積；a：包括21例術中輸血的患者；b：包括12例術中使用自體血液回輸患者；c：較術前水平下降的百分比Hb：haemoglobin；Hct：hematocrit；a：including 21 patients with intraoperative transfusion；b：including 12 patients with intraoperative autologous blood recovery；c：the percentage of declining compared with preoperative level

討論

AS是一種以骶髂關節(jié)及中軸骨骼病變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性脊柱關節(jié)病，并可伴有不同程度的眼、肺、心血管和腎臟等多系統(tǒng)損害。患者病情活動期可有ESR、hs-CRP增高，且hs-CRP與疾病的活動程度相關，可作為判斷疾病活動性的參考指標之一[6]。有文獻指出，AS患者體內(nèi)血小板計數(shù)的變化也與AS病情活動相關，和hs-CRP具有相同的意義[7]。此外，疾病常造成胸廓畸形、限制性通氣功能障礙，部分患者可合并肺間質纖維化，造成混合性通氣功能障礙。本研究結果與之一致，21例AS組患者的hs-CRP及血小板水平均較對照組明顯升高；9例術前肺功能檢查存在通氣功能障礙；患者ASA分級較高。因此，細致的術前準備與評估是必不可少的，以盡量減少手術及麻醉風險。全面的麻醉術前評估包括：詳細的病史，體格檢查、實驗室檢查(血常規(guī)、生化檢查、ESR、hs-CRP、血氣分析等)、肺功能檢查及心電圖檢查，必要時行超聲心動圖[8]。AS患者術前嚴格禁煙3個月以上，肺功能較差患者進行術前呼吸功能鍛煉及霧化吸入，以優(yōu)化肺功能。對于術前炎性指標明顯升高，處于疾病活動期的患者，由免疫內(nèi)科進行會診，必要時加用激素或免疫抑制劑。

AS隨疾病進展可累及胸椎和頸椎，因此行髖關節(jié)置換術患者頸部活動受限常見，甚至發(fā)展為頭部前屈固定位，不能上仰、側彎或轉動。疾病還可能進一步累及顳下頜關節(jié)，造成張口受限[9]。因此，應對AS患者進行全面的術前氣道評估，包括：Mallampati分級、張口度、甲頦距、顳頜關節(jié)活動度及頸部活動度，以及有無困難氣道史。纖維支氣管鏡清醒氣管插管曾是此類患者插管的金標準[10]。隨著可視化插管技術的快速發(fā)展，GlideScope、McGrath視頻喉鏡，以及可視導芯均已被證實為AS患者困難氣道的良好選擇[11- 13]。根據(jù)本研究的插管方案策略，21例AS患者中，48%的患者選用可視插管工具，包括視頻喉鏡(24%)、可視導芯(10%)及纖維支氣管鏡(14%)。對照組僅19%患者選用可視插管工具。兩組相比，首次插管成功率無差異，且無1例發(fā)生誘導過程中血氧下降。

由于AS組監(jiān)測患者血紅蛋白、更多采用自體血回輸、以及手術精細操作等原因，兩組術中出血與輸血方面無明顯差異。AS組術后24 h引流量較對照組增多，但兩組血紅蛋白較術前下降程度無顯著差異?？紤]可能與術后AS組輸血率較高有關。此外，有文獻指出，AS患者行髖關節(jié)置換術術后深靜脈血栓的風險較骨關節(jié)炎患者更低[14]。

因此，AS患者行髖關節(jié)置換術，圍術期管理對于麻醉醫(yī)師是一較大挑戰(zhàn)，具體的麻醉策略包括：(1)需充分的術前氣道評估，預計通氣及插管困難的風險，并制定好麻醉誘導及插管方案，以及備選方案、緊急氣道處理方法(喉罩、環(huán)甲膜穿刺等)、插管失敗的處理方法(喚醒患者、取消手術等)[9]。(2)對于有困難氣道風險行全麻誘導的患者，給予琥珀酰膽堿誘導。(3)麻醉誘導前充分去氮給氧，呼出氧濃度大于90%后誘導。(4)術中除常規(guī)監(jiān)測外，建議監(jiān)測患者血紅蛋白或血氣。(5)術中嚴密觀察生命體征變化，避免循環(huán)波動劇烈；合理和及時應用血管活性藥物，保證患者氧的供需平衡。(6)維持患者的合理體位十分重要，須竭力防止術中頸部過度屈曲，及關節(jié)牽拉和體位不當[8]。(7)困難氣道患者，術后需完全恢復肌力及自主呼吸，患者清醒后方可拔管，進入恢復室持續(xù)監(jiān)測。

綜上，本研究結果顯示，AS患者行THA，術前患者炎性指標高、常合并肺功能障礙，且困難氣道多見，手術及麻醉風險高。因此需術前充分評估氣道，優(yōu)化圍術期手術及麻醉策略，包括麻醉用藥及插管工具的選擇，合理用血，加強圍術期監(jiān)測等，以保證手術安全。

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通信作者：虞雪融電話：010- 69152020，電子郵件：yuxuerong@pumch.cn

中圖分類號:R654.2

文獻標志碼:A

文章編號：1000- 503X(2016)03- 0305- 07

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.03.011

Corresponding author：YU Xue-rongTel：010- 69152020，E-mail：yuxuerong@pumch.cn

(收稿日期：2015- 08- 05)

Anesthesia Strategies and Perioperative Optimization for Patients with Ankylosing Spondylitis Undergoing Total Hip Replacement Surgery

LIU Zi-jia1，YU Xue-rong1，DONG Yu2，ZHOU Qin3，ZOU Xiao-shuang3，WENG Xi-sheng4， HUANG Yu-guang1

1Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China2Department of Anesthesiology，Hebei Province Cangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine，Cangzhou，Hebei 061001，China3Department of Anesthesiology，F(xiàn)uwai Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100037，China4Department of Orthopedics，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

ABSTRACT：ObjectiveTo identify the characteristics of anesthesia and perioperative management for ankylosing spondylitis (AS) patients undergoing total hip arthroplasty (THA). MethodsTotally 63 patients scheduled for single THA in PUMC Hospital from January 1st 2013 to June 1st 2015 were included in this retrospective analysis，among whom 21 patients were diagnosed of AS. The perioperative clinical data included：demographic data，American Society of Anesthesiologists (ASA) classification，medical history，airway assessment，preoperative laboratory examinations，electrocardiogram，pulmonary function tests，intubation information，operation time，intraoperative intake and output volume，postoperative hospital stay，and postoperative complications. ResultsSignificantly fewer AS patients undergoing THA were evaluated as ASA classification I than non-AS patients (9.5% vs. 33.3%，P=0.041). AS patients had significantly higher level of preoperative high-sensitivity C-reactive protein [(17.0±14.8)mg/L vs.(4.3±7.1)mg/L，P<0.001]，platelets [(275.0±71.3)×109/L vs. (237.7±68.0)×109/L，P=0.048] and neutrophils [(4.7±1.7)×109/L vs. (3.9±1.4)×109/L，P=0.044] and higher incidence of pulmonary function abnormality (42.9% vs.16.7%，P=0.024).More AS patients were induced with scoline (14.3% vs.0，P=0.012). More AS patients underwent THA with Mallampati classification Ⅲ (28.6% vs.7.1%，P=0.022)，reduced neck extension(47.6% vs.2.4%，P<0.001)，Cormack-Lehane classificationⅡ(56.3% vs.15.4%，P=0.002)and Ⅲ (18.8% vs.0，P=0.005)，while much fewer AS patients had Cormack-Lehane classificationⅠ (25.0% vs.84.6%，P<0.001).A variety of difficult airway tools were used in intubation (AS group：Macintosh laryngoscope：14%，Macintosh laryngoscope with stylet：38%，visualization laryngoscope：24%，visualization stylet：10% and fiber bronchoscope：14%；non-AS group：57%，24%，12%，5% and 2%，respectively). The use of intraoperative autologous blood transfusion (33.3% vs.11.9%，P=0.041) and postoperative 24 h drainage (61.9% vs.31.0%，P=0.019) were more common in AS group. However，no statistical difference existed in the success rate of first intubation，postoperative hemoglobin，postoperative hematocrit，and postoperative hospitalization(all P>0.05). ConclusionsAS patients undergoing THA have elevated preoperative inflammatory markers，with high incidence of pulmonary function abnormality and difficult airway. In consideration of high risk of surgery and anesthesia，adequate airway evaluation and optimization of perioperative management are needed to ensure the patients’ safety.

Key words：ankylosing spondylitis；total hip arthroplasty；perioperative management；anesthesia