冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

張東輝　王旭瑞

河南省胸科醫(yī)院心外科　鄭州　450008

?

·診治研究·

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

張東輝王旭瑞

河南省胸科醫(yī)院心外科鄭州450008

【摘要】目的觀察冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，探討影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法選取2012-06—2014-06在我院心外科住院并行CABG術(shù)的124例患者為研究對(duì)象，on-pump CABG術(shù)52例，off-pump CABG術(shù)72例，回顧并分析所有患者的臨床資料。 結(jié)果CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%(4/124)，術(shù)后病死率為0.81%(1/124)；單因素分析結(jié)果顯示2組間在年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、頸動(dòng)脈病變、左室射血分?jǐn)?shù)(≤50%)、CPB時(shí)間(≥2 h)、搭橋數(shù)目、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后房顫、術(shù)后低血壓方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在性別、BMI、慢性阻塞性肺疾病、是否體外循環(huán)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Logistic多元回歸分析顯示，年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、頸動(dòng)脈病變、左室射血分?jǐn)?shù)(≤50%)、搭橋數(shù)目、術(shù)后房顫、術(shù)后低血壓是CABG術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、頸動(dòng)脈病變、左室射血分?jǐn)?shù)(≤50%)、搭橋數(shù)目、術(shù)后房顫、術(shù)后低血壓是CABG術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)是中老年人群中常見(jiàn)的心血管疾病之一，其發(fā)病率和病死率居心血管疾病首位[1]。近年來(lái)，隨著人口老齡化的加快和人們物質(zhì)生活水平的提高，其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[2]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)由于療效確切，為目前最常用的冠心病外科治療手段，CABG術(shù)后并發(fā)癥多種多樣，且發(fā)生率較高，雖然隨著手術(shù)技術(shù)的提升和麻醉技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，但神經(jīng)系統(tǒng)損傷仍被視最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。本研究通過(guò)分析我院CABG術(shù)后患者的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后臨床資料，旨在降低CABG術(shù)后患者的致死致殘率，為預(yù)防CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1．1研究對(duì)象選取2012-06—2014-06在我院心外科住院并行CABG術(shù)的124例患者為研究對(duì)象，男69例，女55例，平均年齡(57.42±7.47)歲，on-pump CABG術(shù)52例，off-pump CABG術(shù)72例。

1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)由于CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位及程度不同，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)各異，臨床常用分型：Ⅰ型與主要的、局部的神經(jīng)功能缺損相關(guān)，指有確切病灶和神經(jīng)定位體征的病變，如昏迷、生理反射異常、錐體外系綜合征，運(yùn)動(dòng)緩慢或步態(tài)異常等，臨床表現(xiàn)一般較重，主要通過(guò)CT或MRI方法確診；Ⅱ型主要以智力或記憶功能衰減為典型臨床特征。本研究通過(guò)手術(shù)前后神經(jīng)系統(tǒng)檢查和NIHSS評(píng)分判斷術(shù)后是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、類(lèi)型及預(yù)后[4]。

1．3研究方法所有患者均采用靜脈加吸入復(fù)合麻醉，常規(guī)胸骨正中切口，在體外循環(huán)或非體外循環(huán)下進(jìn)行CABG術(shù)。 搜集患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后所有臨床資料，分析2組患者性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、高血脂、慢性阻塞性肺疾病、頸動(dòng)脈病變、左室射血分?jǐn)?shù)(≤50%)、是否體外循環(huán)、CPB時(shí)間(≥2h)、搭橋數(shù)目、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后是否房顫、術(shù)后是否低血壓，探討CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1．4統(tǒng)計(jì)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，運(yùn)用多因素Logistic回歸模型分析各因素對(duì)CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影響。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥情況CABG術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥4例，其中腦卒中1例，認(rèn)知功能障礙2例，譫妄1例，發(fā)生率為3.23%(4/124)；術(shù)后死亡1例，死于心功能不全，病死率為0.81%(1/124)。

2．2患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)因素與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)系依據(jù)有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分為2組并分別對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)因素與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)系進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示2組間在年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、頸動(dòng)脈病變、左室射血分?jǐn)?shù)(≤50%)、CPB時(shí)間(≥2h)、搭橋數(shù)目、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后房顫、術(shù)后低血壓方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在性別、BMI、慢性阻塞性肺疾病、是否體外循環(huán)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1　患者術(shù)前一般資料與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

表2　患者術(shù)中、術(shù)后一般資料與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

2．3術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析Logistic多元回歸分析顯示，年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、頸動(dòng)脈病變、左室射血分?jǐn)?shù)(≤50%)、搭橋數(shù)目、術(shù)后房顫、術(shù)后低血壓是CABG術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3　CAGB術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥Logistic多元

3討論

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(Coronary artery bypass graft ing，CABG)是目前外科治療冠心病最常用的手術(shù)方法，包括體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(on-pump coronary artery bypass grafting，on-pump ，CABG)和非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，off-pump CABG or OPCAB)。 而神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥作為CABG術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有較高的致死致殘率，受到越來(lái)越多臨床醫(yī)生的廣泛重視。近年來(lái)，隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的提升和麻醉技術(shù)的蓬勃發(fā)展，接受心臟手術(shù)的患者日漸增多，其中部分患者合并有一種或多種疾病，這也增加了此部分患者術(shù)后腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]。

CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以腦卒中、腦病、認(rèn)知功能障礙、譫妄等為典型臨床特征。CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)外研究各異，國(guó)內(nèi)畢齊等[6]研究發(fā)現(xiàn)CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%，國(guó)外研究報(bào)道，CABG術(shù)后腦卒中的發(fā)生率為2.6～7.6%[7]，本研究顯示CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%，這可能與診斷技術(shù)、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)技術(shù)和樣本數(shù)量等多種因素相關(guān)，關(guān)于CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果表明，年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、頸動(dòng)脈病變、左室射血分?jǐn)?shù)(≤50%)、搭橋數(shù)目、術(shù)后房顫、術(shù)后低血壓是CABG術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Merie等[7]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，CABG術(shù)后腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，可能由于隨著年齡增大，患者對(duì)術(shù)中麻醉藥物、術(shù)中低溫、體外循環(huán)灌注等反應(yīng)增強(qiáng)，易導(dǎo)致腦組織氧代謝失衡，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。Oliveira等[8]研究顯示，高血壓、糖尿病、高脂血癥、術(shù)中搭橋數(shù)目是CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，高血壓、糖尿病、高脂血癥可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，導(dǎo)致腦組織氧供減少，腦灌注壓降低，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，搭橋數(shù)目越多，病變累積范圍越廣泛，患者病情越嚴(yán)重，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。Miyazaki等[9]研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄>50%與術(shù)后腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。近年來(lái)亦有關(guān)于對(duì)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者，在CABG手術(shù)過(guò)程中同時(shí)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道。Li 等[10]研究報(bào)道，LEVF≤50%、術(shù)后房顫及術(shù)后低血壓是CABG后腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LEVF降低、術(shù)后低血壓均會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓下降，腦組織氧供不足，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，有效預(yù)防術(shù)后房顫可明顯降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是CABG術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。加強(qiáng)術(shù)前檢查，詳細(xì)評(píng)估患者病情，有效控制血壓、血糖、血脂，合理選擇手術(shù)方式，提高手術(shù)操作技術(shù)，規(guī)范術(shù)中監(jiān)測(cè)水平，術(shù)后給予有效控制房顫、低血壓等干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生有十分重要的意義。

4參考文獻(xiàn)

[1]Rosamond W，F(xiàn)legal K，F(xiàn)urie K，et al.Heart disease and stroke statistics-2008 update:a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.Circulation，2008，117(4):25-146

[2]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國(guó)心血管病報(bào)告2012[M]．北京:中國(guó)大百科全書(shū)出版社，2013:13-16．

[3]Newman MF，Mathew JP，Grocott HP，et al.system injury associated with cardiac surgery[J]．Lancet，2006，368(9 536):694-703．

[4]Saposnik G，Di Legge S，Webster F，et al.Predictors of major neurologic improvement after thrombolysis in acute stroke[J]．Neurology，2005，65(8)，1 169- 1 174．

[5]言翊光，王東進(jìn)，武忠，冠狀動(dòng)脈旁路移植后發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)因素[J]．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(18):3 359-3 362．

[6]畢齊，李琴，張兆琪，等．冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)合并癥的研究[J]．中華內(nèi)科雜志，2008，47(3):202-205

[7]Merie C，Kober L，Olsen PS，et al.Risk of stroke after coronary artery bypass grafting:Effect of age and comorbidities[J]．Stroke，2012，43(1):38-43．

[8]Oliveira DC，F(xiàn)erro CR，Oliveira JB，et al.Risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting[J]．Arq Bras Cardiol，2008，91(4)，213-216．

[9]Miyazaki S，Yoshitani K，Miura N.Risk factors of stroke and delirium after off-pump coronary artery bypass surgery[J]．Inter-act CardioVasc Thorac Surg，2011，12(3):379-383．

[10]Li C，Qin L，Qi B.et al.Risk factors for recurrent stroke after coronary artery bypass grafting[J]．J Cardiothoracic Surg，2011，6(1):157-161．

(收稿2015-08-12)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R659.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)14-0080-02