劉夢(mèng)穎 牛聰
醫(yī)療服務(wù)體系中,公立醫(yī)院是提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體。公立醫(yī)院的運(yùn)行與管理目標(biāo)是利益主體相互博弈的結(jié)果,但由于各利益相關(guān)者利益取向不盡相同,目前我國公立醫(yī)院公益性日益淡化,“看病難、看病貴”現(xiàn)象日益突出,建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制是公立醫(yī)院回歸公益性的重要途徑。黨和政府高度重視基層公立醫(yī)院的發(fā)展,“十三五”規(guī)劃中指出要全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革,堅(jiān)持公益屬性,破除逐利機(jī)制,建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度[1]。因此從利益相關(guān)者角度分析我國縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中的問題,構(gòu)建科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展,解決公立醫(yī)院公益性缺失等問題,具有重要的意義。
一、利益相關(guān)者視角下縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償現(xiàn)行運(yùn)行機(jī)制
(一)縣級(jí)公立醫(yī)院資金補(bǔ)償渠道
我國公立醫(yī)院利益補(bǔ)償主要有三個(gè)途徑:一是政府財(cái)政補(bǔ)償,是公立醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展資金的主要來源;二是醫(yī)?;鹧a(bǔ)償,參保居民看病報(bào)銷部分由各地醫(yī)?;鹩枰匝a(bǔ)償;三是醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)。本文所選取的寧夏回族自治區(qū)S縣,2009-2012 年,S縣政府投入逐年增長,公立醫(yī)院收入不斷上升。同時(shí),A縣患者自費(fèi)金額也在不斷上升,群眾看病貴問題日益突出。盡管政府的財(cái)政投入補(bǔ)償、醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移支付投入補(bǔ)償逐年上升,政府實(shí)際補(bǔ)償比例較高,但仍難以滿足醫(yī)院需求,醫(yī)院收費(fèi)補(bǔ)償并未達(dá)到滿意的效果。
(二)縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中利益相關(guān)者的角色定位
政府在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的角色定位是提高效率、促進(jìn)公平和確保穩(wěn)定。政府基本職責(zé)是為人民的健康權(quán)利負(fù)責(zé),使人們能方便及時(shí)地得到醫(yī)療救助,并保持醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性,為保證公立醫(yī)院的正常運(yùn)行創(chuàng)造條件[2]。作為患者,保持健康、患病后得到及時(shí)高質(zhì)量的診療是首要選擇,此外其也希望以最小的成本診治疾病。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體,在實(shí)際運(yùn)行中,公立醫(yī)院主要通過診治病人獲得經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償,滿足維持機(jī)構(gòu)運(yùn)營和發(fā)展的利益需求。
二、縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中相關(guān)利益主體博弈分析
(一)政府和公立醫(yī)院博弈分析
政府出于其合法性等方面的考慮,必須加大對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償力度,促使公立醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用。另一方面,政府也會(huì)謀求自身利益,不愿承擔(dān)公立醫(yī)院費(fèi)用補(bǔ)償?shù)娜控?zé)任??h級(jí)公立醫(yī)院不以營利為目的的特點(diǎn)決定了其必須承擔(dān)起公益性責(zé)任。然而,公立醫(yī)院在政府投入不足時(shí)也會(huì)追求經(jīng)濟(jì)效益以保證自身正常運(yùn)轉(zhuǎn),這導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用居高不下等諸多醫(yī)改難題。目前政府財(cái)政補(bǔ)償存在總額不足、范圍窄、方式不明確的現(xiàn)象,補(bǔ)償力度難以滿足公立醫(yī)院需要;醫(yī)?;鹧a(bǔ)償無法與公立醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算;醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)需參照政府物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等,導(dǎo)致公立醫(yī)院易出現(xiàn)逐利行為。在縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中,公立醫(yī)院能夠得到足夠財(cái)政補(bǔ)償成為關(guān)鍵。
(二)醫(yī)院和患者博弈分析
公立醫(yī)院和患者之間的關(guān)系即公立醫(yī)院向患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),并向患者收取一定費(fèi)用作為醫(yī)院的補(bǔ)償來源。出于利益最大化考慮,患者追求使自己在最小的支付成本下獲得優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù),而公立醫(yī)院則在一定程度上希望獲得最多的醫(yī)療費(fèi)用。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有高度專業(yè)性,醫(yī)院與患者之間信息不對(duì)稱,患者處于弱勢(shì)地位,對(duì)醫(yī)院的行為缺乏辨別能力。此外,盡管我國目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障,但醫(yī)療保障水平較低[3]。這易導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn),出現(xiàn)過度醫(yī)療等有損公立醫(yī)院公益性的行為。
(三)政府和患者博弈分析
健康權(quán)是居民的基本權(quán)利,提供健康服務(wù)是國家必須承擔(dān)的責(zé)任。目前患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)公益性過高期待與政府衛(wèi)生投入不足之間沖突明顯,政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的監(jiān)管力度也與患者的要求存在差距[4]。因此,政府應(yīng)該代表公眾利益,一方面加大對(duì)公立醫(yī)院的投入,另一方面加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管。但在現(xiàn)行的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中,公立醫(yī)院存在向政府尋租的可能,以期獲得政府對(duì)其監(jiān)管力度的降低。政府若在此時(shí)選擇追求自身利益最大化,可能導(dǎo)致相關(guān)部門在設(shè)計(jì)補(bǔ)償機(jī)制時(shí)偏向公立醫(yī)院的利益,公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制也再無公平性可言。
三、縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革建議
(一)完善補(bǔ)償機(jī)制,加大監(jiān)管力度
一方面政府要確保對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政支持力度,建立專的補(bǔ)償經(jīng)費(fèi),并把它納入財(cái)政和衛(wèi)生事業(yè)常規(guī)預(yù)算。另一方面要大力推廣收支兩條線制度,使公立醫(yī)院失去追求利益的動(dòng)力,促使公立醫(yī)院公益性的回歸。此外,政府可以借助于專家委員會(huì)等第三方力量對(duì)醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督,減少公立醫(yī)院不合理收費(fèi)的存在。
(二)增加就醫(yī)選擇權(quán),減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)
在縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)中,在對(duì)利益相關(guān)者進(jìn)行科學(xué)分類的基礎(chǔ)上,應(yīng)該對(duì)優(yōu)先利益相關(guān)者的利益要求給予更多的重視。在居民與醫(yī)院的博弈中,增加患者就醫(yī)選擇權(quán)成為必要手段,要增加醫(yī)院數(shù)量,縮小同一級(jí)別不同醫(yī)院間硬件設(shè)施以及醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)間的差距,實(shí)現(xiàn)患者“用腳投票”,保障自身利益。
(三)協(xié)商醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,保障自身公益性
作為堅(jiān)持公益性質(zhì)的公立醫(yī)院,注定不能將追求利潤最大化作為經(jīng)營目標(biāo),但醫(yī)院也要面臨持續(xù)經(jīng)營的生存保障和擴(kuò)大再生產(chǎn)的發(fā)展需要。當(dāng)前醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中,急需重新測(cè)算醫(yī)療勞動(dòng)服務(wù)價(jià)格,充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值,以降低其單位努力成本,提高醫(yī)院公益性努力程度??梢钥紤]實(shí)行在政府指導(dǎo)價(jià)基礎(chǔ)上的市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià),即允許公立醫(yī)院在政府的宏觀管理下,根據(jù)當(dāng)?shù)匚飪r(jià)水平、醫(yī)療供需情況等因素合理上調(diào)或下調(diào)收費(fèi)價(jià)格。
【參考文獻(xiàn)】
[1]新華網(wǎng).中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/finance/2015-11/03/c_1117025413.htm,2015-11-03/2016-04-10.
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[3]蔡濱,徐敏薇,張瑩,馬偉玲,黃輝,姜忠.博弈論視角下公立醫(yī)院回歸公益性改革研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013(2A).
[4]何嵐.基于團(tuán)體平衡視角的公立醫(yī)院改革模式分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2011(05).