橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后功能康復(fù)推拿策略

茍剛 肖清清 羅詳飛

關(guān)鍵詞：橈骨遠(yuǎn)端骨折；功能康復(fù)；推拿

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.08.030

中圖分類號(hào)：R272.968.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）08-0112-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折在上肢骨折中較為常見，臨床大多能通過非手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療獲得滿意療效，但對(duì)不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，如復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其涉及到關(guān)節(jié)面以及粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折，多采用手術(shù)治療[1]。目前，橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)有掌側(cè)、背側(cè)及掌背側(cè)聯(lián)合等入路方式。其中掌側(cè)入路沿橈側(cè)腕屈肌與掌長(zhǎng)肌之間分離，切開部分屈肌支持帶及旋前方肌而暴露骨折端；背側(cè)入路沿拇長(zhǎng)伸肌腱切開伸肌支持帶，在拇長(zhǎng)伸肌腱和指伸肌腱之間分離，橫行切開關(guān)節(jié)囊暴露骨折端；骨折涉及橈側(cè)柱則須在橈側(cè)分離拇長(zhǎng)、短伸肌腱和拇長(zhǎng)展肌腱，切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端[2]。這些都是術(shù)后引起腕關(guān)節(jié)粘連的主要原因。而橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定手術(shù)后常見的并發(fā)癥為腕關(guān)節(jié)功能障礙。

骨關(guān)節(jié)功能障礙以骨性結(jié)構(gòu)異?；蜿P(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連為主。骨性結(jié)構(gòu)之異常多為關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系失常，或是新生骨痂過量在關(guān)節(jié)機(jī)械運(yùn)動(dòng)中形成骨性阻擋。關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連則多為局部創(chuàng)傷后軟組織修復(fù)所形成的瘢痕組織。中醫(yī)認(rèn)為，其粘連乃筋肉受寒，局部氣血凝滯，筋肉痙攣，氣血日久不通所致。推拿手法是松解粘連的有效治療手段，但若使用不當(dāng)，如次數(shù)過多或力度過大采用搖扳手法，亦可加重患腕疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙。為此，筆者現(xiàn)基于推拿手法的運(yùn)用要領(lǐng)及操作特點(diǎn)，就其在橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后辨證運(yùn)用策略作一探討。

1 術(shù)后功能障礙特點(diǎn)

橈骨遠(yuǎn)端骨折后功能障礙的原因在于骨折創(chuàng)傷和手術(shù)創(chuàng)傷。骨折后骨組織結(jié)構(gòu)破壞，軟組織出血、水腫及炎癥反應(yīng)，大量纖維蛋白原滲出，可在關(guān)節(jié)囊皺襞和滑膜反折處及肌腱間形成粘連；而手術(shù)切開暴露骨折斷端，沿切口分離組織所造成的軟組織損傷，

局部出血、水腫及炎癥反應(yīng)，組織的自我修復(fù)瘢痕化，也可形成局部的粘連。其部位多發(fā)生在韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊。內(nèi)固定術(shù)后，腕關(guān)節(jié)功能障礙按其活動(dòng)受限方向的不同，可分為屈伸、尺橈偏、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙3大類。屈腕功能障礙主要在于腕背伸肌支持帶及伸肌腱粘連，伸腕功能障礙在于腕掌側(cè)屈肌腱粘連，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙在于旋前方肌、遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)或前臂骨間膜的粘連，腕尺橈偏功能障礙則在于尺橈側(cè)局部組織的粘連。

2 治療策略

橈骨遠(yuǎn)端骨折功能康復(fù)的推拿治療，早期介入是關(guān)鍵，分期運(yùn)用是主體，辨筋施治是核心，患者功能鍛煉是補(bǔ)充。通過推拿手法的合理運(yùn)用，能夠預(yù)防腕關(guān)節(jié)功能障礙，減輕腕關(guān)節(jié)疼痛，減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，從而降低本病的致殘率。

2.1 早期介入

橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)及早進(jìn)行康復(fù)治療，早期手法介入有事半功倍的效果。在拆線后即可實(shí)施推拿手法。此時(shí)組織自我修復(fù)形成的粘連較輕、范圍較小。此時(shí)推拿治療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，消散瘀腫，減輕關(guān)節(jié)周圍軟組組的粘連并防止其進(jìn)一步加重。骨折術(shù)后若不盡早干預(yù)，待腕關(guān)節(jié)周圍組織大量粘連后再進(jìn)行推拿治療，則腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)比較困難。

2.2 分期運(yùn)用

橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后的推拿手法，根據(jù)術(shù)后骨及周圍軟組織修復(fù)的病理過程不同，可分為早（拆線后1～2周）、中（拆線后2～4周）、晚（拆線后4周以上）三期施以不同手法，筋骨并重，手法種類與力度選擇均有不同，要點(diǎn)如下。

2.2.1 早期重在活血消腫、預(yù)防粘連 本期因骨折后血溢脈外及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致血液在皮下軟組織中滯留，引起腫痛，可見皮下產(chǎn)生瘀斑及手部、腕部、前臂軟組織腫脹，故多采用力度較輕的理筋、摩法、揉法。其作用部位主要在皮部。通過手法對(duì)皮膚及皮下產(chǎn)生較強(qiáng)的溫?zé)嵝?yīng)，有助于血液及淋巴循環(huán)，從而加快局部腫脹消退、瘀斑消散。在腕關(guān)節(jié)周圍的合谷、后溪、腕骨等穴位處運(yùn)用點(diǎn)穴手法，有明顯的止痛效果。具體操作：①理筋。面對(duì)患者，術(shù)者一手握患手，另一手以食中環(huán)指指腹用力，由前臂上1/2處向下至腕關(guān)節(jié)及手部理筋，掌背側(cè)各3～5次。②摩、揉法?；颊呷∽?，患側(cè)前臂置于軟枕上，術(shù)者一手握患腕，另一手以食中環(huán)指指腹著力，自肘部緩慢作摩法、揉法至腕部及手掌、掌背側(cè)各2～3 min，手法力度輕柔。③點(diǎn)穴。術(shù)者一手握住患側(cè)前臂，另一手拇指與中指著力，分別點(diǎn)按合谷、后溪，深壓穴位，停留片刻，再施以輕柔的揉法，點(diǎn)穴2～3遍；同法點(diǎn)合谷、腕骨等穴。

2.2.2 中期重在舒筋通絡(luò)、和營(yíng)生新 本期瘀腫消退，疼痛減輕，但瘀腫未完全消除，并將影響氣血運(yùn)行及組織修復(fù)。此時(shí)可在腕部采用力度較強(qiáng)的理筋、拿法，通過手法“泵壓效應(yīng)”，能改善腕部經(jīng)脈氣血運(yùn)行及局部氣血灌注，從而預(yù)防肌肉萎縮。通過在腕關(guān)節(jié)掌背側(cè)肌腱聚集處運(yùn)用揉、分手法，有助于改善肌腱、韌帶血供，恢復(fù)筋的彈性，松解局部粘連。同時(shí)在腕部辨證選穴并運(yùn)用點(diǎn)穴手法，通過手法的“類針刺效應(yīng)”，有宣散氣血、和營(yíng)止痛的作用[3]。具體操作：①理筋。同早期理筋手法，但力度較重。②拿法。術(shù)者一手握患手，另一手以拇指及食中環(huán)指指腹著力，自肘部開始拿前臂伸屈肌至腕部，再沿患手掌背側(cè)、骨間隙作拿法，重復(fù)3～4遍。③點(diǎn)穴。同早期點(diǎn)穴手法，但力度較重。④揉、分關(guān)節(jié)縫。以拇指指端著力，沿腕關(guān)節(jié)縫及壓痛點(diǎn)處作揉法2～3 min，分筋1～2 min，力度中等。

2.2.3 后期重在松解粘連、恢復(fù)功能 本期腕關(guān)節(jié)周圍組織修復(fù)，在腕關(guān)節(jié)骨折部位及手術(shù)切口部位形成大量瘢痕，與鄰近組織粘連，故治療重在松解粘連，以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。在關(guān)節(jié)周圍運(yùn)用拿法、揉法、分筋、搖法，通過增強(qiáng)傷處組織的氣血灌注，改善筋脈濡養(yǎng)，提高組織的康復(fù)能力，配合分筋、搖法對(duì)粘連組織的牽拉，逐漸松開粘連；搖法通過關(guān)節(jié)之間的研磨，能塑形關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，改善關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，達(dá)到調(diào)整腕關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的效果。具體操作：①拿法。同中期拿法。②揉、分關(guān)節(jié)縫。同中期手法，但力度較重。③分筋結(jié)。以拇指末節(jié)指腹著力，分別在橈骨莖突、掌背側(cè)伸屈肌腱縫隙及筋結(jié)處作分筋，力度深透，由近至遠(yuǎn)，結(jié)束時(shí)輔以鎮(zhèn)定，反復(fù)1～2 min。④搖腕。醫(yī)者用一手緊握患腕近端，另一手握患腕，作順時(shí)針及反時(shí)針方向屈伸旋轉(zhuǎn)搖晃，并酌情略加牽引力及軸向擠壓力，反復(fù)搖腕1～2 min，力度應(yīng)柔和。

在上述治療過程中，推拿能促進(jìn)局部氣血運(yùn)行通暢、灌注充足、代謝旺盛，為骨痂生長(zhǎng)及損傷組織的修復(fù)創(chuàng)造有利條件，有加速骨折愈合的作用，此即為“柔筋壯骨”治療效應(yīng)。中后期對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)用搖扳手法能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，使骨折愈合與腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)同時(shí)進(jìn)行，免除了恢復(fù)傷肢功能的后續(xù)治療，從而有效縮短了療程。

2.3 辨筋施治

在骨折術(shù)后理筋推拿治療過程中，應(yīng)辨筋施治，即在筋的病變部位施用手法。其操作要求力度柔和，速度緩慢。施用手法之前，應(yīng)根據(jù)患腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限類型，在其掌背側(cè)仔細(xì)觸摸檢查，以發(fā)現(xiàn)筋肉板結(jié)、壓痛之部位，即存在筋結(jié)和筋塊。若腕背伸活動(dòng)受限，須重點(diǎn)檢查腕掌側(cè)屈肌腱及腕橫韌帶粘連部位及范圍；腕關(guān)節(jié)屈腕活動(dòng)受限，則應(yīng)著重檢查腕背伸支持帶及伸肌腱粘連部位及范圍。腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)障礙，則須注意檢查橈側(cè)拇長(zhǎng)短伸肌、拇長(zhǎng)展肌及附近組織；橈偏活動(dòng)受限，則應(yīng)仔細(xì)檢查腕尺側(cè)的肌筋組織。腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)障礙，則應(yīng)在旋前方肌、遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)處及前臂掌背側(cè)骨間膜處仔細(xì)尋找筋結(jié)或筋塊。在掌背側(cè)肌肉及肌腱粘連部位采用指揉、分筋、理筋手法，能夠松解局部粘連，增強(qiáng)腱鞘分泌滑液，改善肌腱滑動(dòng)。在痛點(diǎn)處運(yùn)用揉法，能宣散局部氣血，行氣止痛。在患腕關(guān)節(jié)運(yùn)用搖扳腕關(guān)節(jié)，以牽拉關(guān)節(jié)周圍組織，通過手法的“牽拉效應(yīng)”能大范圍松解腕關(guān)節(jié)周圍粘連。若旋轉(zhuǎn)功能障礙，則可在旋前方肌、遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)處和前臂骨間膜部位采用并指揉、分筋手法，針對(duì)筋結(jié)及筋塊仔細(xì)治療。腕關(guān)節(jié)周圍有大量滑膜，其內(nèi)富含血管網(wǎng)，能產(chǎn)生滑液，因理筋推拿手法通過“溫?zé)嵝?yīng)”刺激，改善了局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜分泌滑液的功能，這有助于關(guān)節(jié)的滑利，防止關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、機(jī)化或粘連等。通過手法的滑利關(guān)節(jié)及松解粘連的作用，就能改善腕關(guān)節(jié)疼痛，防止腕關(guān)節(jié)功能障礙，即“柔筋壯關(guān)節(jié)”的治療效應(yīng)。

2.4 功能鍛煉

在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療過程中，被動(dòng)治療應(yīng)與主動(dòng)功能鍛煉相結(jié)合并貫穿始終。自我功能鍛煉有助于鞏固和增強(qiáng)療效。常用的鍛煉方法為：早期握拳-伸指動(dòng)作，手可完全握拳時(shí)即開始腕關(guān)節(jié)的屈伸、尺橈 偏及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，骨折愈合后可開始反轉(zhuǎn)手等活動(dòng)。但功能鍛煉應(yīng)注意循序漸進(jìn)，且以主動(dòng)活動(dòng)為主，避免過強(qiáng)的刺激及外力的過度屈伸扳動(dòng)。因局部受寒后會(huì)引起或加重腕關(guān)節(jié)的疼痛，故活動(dòng)過程中及其后應(yīng)注意腕部保暖，避免寒涼刺激。

3 結(jié)語

臨床上，不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折多采用手術(shù)治療，但內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)治療尤其關(guān)鍵。推拿是有效的康復(fù)治療手段，其目的在于促進(jìn)骨折愈合及改善腕關(guān)節(jié)功能。通過推拿的早期介入、分期運(yùn)用、辨筋施治與功能鍛煉結(jié)合，能夠預(yù)防和治療腕關(guān)節(jié)的粘連，改善其功能，消除腕關(guān)節(jié)疼痛，減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，從而降低本病的致殘率?？傊?，推拿在橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)中有積極的治療作用，值得臨床推廣運(yùn)用。

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