小兒先天性膽總管囊腫手術(shù)并發(fā)癥防治經(jīng)驗

李留崢，趙國春，向春明，徐雷升，彭聯(lián)芳，俸家偉，王志萍，于杰

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小兒先天性膽總管囊腫手術(shù)并發(fā)癥防治經(jīng)驗

李留崢1，趙國春2，向春明1，徐雷升1，彭聯(lián)芳1，俸家偉1，王志萍1，于杰1

（1.臨滄市人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 臨滄 677000；2.云南省滄源縣人民醫(yī)院 普外科，云南 臨滄677400）

［摘 要］目的 探討小兒先天性膽總管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施。方法 回顧性分析2000年1月至2015年1月16年間我院經(jīng)手術(shù)治療的31例小兒先天性膽總管囊腫患者的臨床資料。囊腫類型：I型30例，IV 型1例。手術(shù)方式：囊腫外引流1例；內(nèi)引流2例；囊腫切除，肝總管、空腸Roux-Y吻合術(shù)28例。結(jié)果 31例均完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。術(shù)后近期出現(xiàn)并發(fā)癥6例，其中膽漏2例，胰漏1例，胸腔積液1例，切口裂開2例。獲隨訪24例，時間3個月～7年，術(shù)后20例腹痛消失，B超、CT復(fù)查無囊腫復(fù)發(fā)、結(jié)石及癌變。1例囊腫外引流術(shù)后3個月再次行囊腫切除，肝總管、空腸Roux-Y吻合術(shù)；2例囊腫內(nèi)引流術(shù)后1～5年內(nèi)腹痛癥狀未緩解，再次行囊腫切除，肝總管、空腸Roux-Y吻合術(shù)，痊愈。1例IV型囊腫行肝外囊腫切除，肝管空腸Roux-Y術(shù)后7年膽管炎反復(fù)發(fā)作，吻合口狹窄并左肝管結(jié)石，再次行肝左外葉切除，膽腸吻合術(shù)。結(jié)論 重視圍手術(shù)期治療，掌握精細、規(guī)范的肝腸吻合技術(shù)，是預(yù)防小兒先天性膽總管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。

［關(guān)鍵詞］先天性膽總管囊腫；小兒；并發(fā)癥；外科

先天性膽總管囊腫（congenital choledochal cyst，CCC）是小兒最常見的膽道外科疾病，囊腫切除是主要的治療方式。但手術(shù)操作不當，術(shù)后并發(fā)癥多，再次手術(shù)率較高［1］。2000年1月至2015年1月筆者醫(yī)院共手術(shù)治療小兒先天性膽總管囊腫31例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例（19.4%）?，F(xiàn)將手術(shù)并發(fā)癥的防治體會總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

全組31例，男9例，女22例。年齡11個月～16歲，平均6.7歲。病程8 h～5年。26例表現(xiàn)為不同程度反復(fù)上腹部疼痛，19例有黃疸癥狀，17例反復(fù)畏寒發(fā)熱，15例可觸及腹部腫塊，同時有腹痛、腹部腫塊、黃疸“三聯(lián)征”者12例。小便赤黃，大便呈陶土色3例。血清總膽紅素升高6例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高20例。血淀粉酶升高2例。1例為突發(fā)上腹部疼痛、腹脹、發(fā)熱等急性腹膜炎表現(xiàn)。

1.2 診斷方法

全組均行B超和CT檢查，其中26例行MRI檢查，術(shù)前診斷為先天性膽總管囊腫29例（93.5%），膽總管結(jié)石1例，急性腹膜炎1例。按Todani分型，I型：膽總管囊性擴張，30例；IV型：肝內(nèi)外膽管囊腫，1例。囊腫大小1.5 cm×2.5 cm～3.7 cm×9.0 cm。術(shù)后病理診斷均為膽總管囊性擴張伴慢性炎癥。

1.3 手術(shù)方式

全組均行手術(shù)治療，28例行囊腫切除，肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)：采用氣管插管麻醉，剖腹探查，大致判斷囊腫大小和形態(tài)，分離粘連，于囊腫前壁切開包膜，細心游離，直角鉗輕柔貫通囊腫后壁，完整剝離切除囊腫，膽總管殘端1-0絲線間斷或荷包縫合。切開囊腫頂部，在左右肝管開口以下約1.0 cm左右橫斷肝總管，直視下確切完整切除囊腫，在距屈氏韌帶12.0 cm處切斷空腸，曠置腸袢25.0～30.0 cm，完成肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，4-0或5-0 PDS長效可吸收線行膽腸吻合，見圖1。另因急性腹膜炎或術(shù)者手術(shù)觀念陳舊或技術(shù)限制，1例行囊腫外引流術(shù)，2例行內(nèi)引流術(shù)，此3例患兒術(shù)后均再次行囊腫切除，

1.4 圍手術(shù)期治療

小兒CCC患者病程遷延不愈，多數(shù)伴隨反復(fù)膽道感染，營養(yǎng)不良，肝功能不全。對貧血、低蛋白血癥者術(shù)前給予輸注紅細胞、血漿及人血白蛋白，肝功能不全者給予谷胱甘肽、維生素K等，積極糾正水電解質(zhì)紊亂。術(shù)后補充脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)應(yīng)用支持，預(yù)防吻合口漏、切口裂開等并發(fā)癥。小兒術(shù)后易哭鬧，腹壓增加，切口愈合不良時容易裂開。本組25例采用手術(shù)切口減張縫合，腹帶加壓包扎。

A：MRCP顯示膽總管囊腫；B：直角鉗分離跨過囊腫后壁；C：懸吊囊腫末端完整切除；D切開囊腫上端，顯露左右肝管圖1 Todani I型影像學及手術(shù)圖片

2 結(jié)果

31例均完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。術(shù)后出現(xiàn)近期并發(fā)癥6例，其中膽漏2例，胰漏1例，胸腔積液1例，切口裂開2例。獲隨訪24例，時間3個月～7年，術(shù)后20例腹痛消失，B超、CT復(fù)查無囊腫復(fù)發(fā)、結(jié)石及癌變。1例囊腫外引流術(shù)后3個月再次行囊腫切除，肝總管、空腸Roux-Y吻合術(shù)；2例囊腫內(nèi)引流術(shù)后1～5年內(nèi)腹痛癥狀未緩解，再次行囊腫切除，肝總管、空腸Roux-Y吻合術(shù)，痊愈。1例IV型囊腫行肝外囊腫切除，肝管空腸Roux-Y吻合，未處理肝左葉囊腫，術(shù)后7年膽管炎反復(fù)發(fā)作，吻合口狹窄并左肝管結(jié)石，再次行肝左外葉切除，肝腸吻合術(shù)，痊愈。

3 討論

小兒先天性膽總管囊腫（CCC）是一種膽總管的常見膽管畸形，男∶女約為1∶3。臨床分型以I型最為常見，約占90%，發(fā)病原因不清，目前多認為是胰膽管合流異常所致［2］。小兒CCC常伴有膽汁淤積，肝功能受損、反復(fù)發(fā)作膽管炎，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。有研究表明，CCC所致的肝損傷及肝纖維化經(jīng)可靠合理的膽道重建引流后可得到逆轉(zhuǎn)，故小兒CCC一經(jīng)確診，主張及早手術(shù)治療［3-4］。其手術(shù)方式已趨于統(tǒng)一，囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)是治療CCC的標準術(shù)式。小兒CCC手術(shù)的難點和重要步驟是囊腫的剝除和精細的肝管空腸吻合技術(shù)，以及術(shù)后并發(fā)癥的有效預(yù)防，處理不當則出現(xiàn)膽漏、胰漏、切口裂開，甚至死亡等不良后果［4-5］。重視圍手術(shù)期的治療，選擇合理的手術(shù)方式，精細的膽腸吻合技術(shù)是降低小兒CCC手術(shù)并發(fā)癥的主要措施。

3.1 術(shù)后膽漏

小兒CCC術(shù)后膽漏與吻合技術(shù)、吻合口張力及血供密切相關(guān)。多數(shù)情況是術(shù)者對小兒膽道手術(shù)經(jīng)驗不足，游離時過分牽拉囊腫壁，切除囊腫頂部過多，吻合口靠近左右肝管匯合部，位置深在，操作困難。近端膽管狹小，針距稀疏不勻，沒有確切做到膽管空腸的全層精細吻合所致。預(yù)防膽漏，我們的經(jīng)驗是：（1）吻合口足夠大，保證膽汁引流通暢，必要時修剪整形肝總管，吻合口直徑＞1.0 cm，4-0或5-0 PDS可吸收線全層縫合膽管空腸，切忌使用絲線縫合。（2）掌握精細的膽腸吻合技術(shù)。小兒正常膽管纖細，壁薄，組織彈性差，抗張力弱，縫合打結(jié)力度不當容易撕裂。我們采用切開空腸對系膜緣腸壁約1.0 cm，行膽腸端側(cè)全層吻合，針距約0.3 cm，做到膽腸黏膜對合，張力適中及良好血供，膽管后壁單針縫合逐一鉗夾吊線，完成縫合后一次性打結(jié)，有效避免了縫合針孔撕裂，保證后壁縫合嚴密。（3）前后壁膽腸吻合后，仔細檢查有無遺漏，在吻合口左右緣將空腸袢與肝門周圍堅韌組織固定2針減小吻合口張力，防止吻合口撕脫，避免膽漏的發(fā)生。（4）小兒膽管壁菲薄，即使吻合口無張力，縫合打結(jié)亦容易撕裂膽管壁。筆者體會，刻意加針縫合，反而加重撕裂膽管，少許的縫合針孔膽汁滲漏不必加針致密縫合，只要通暢引流，保證營養(yǎng)支持治療，吻合口均可安全愈合。本組2例膽漏均因低蛋白血癥所致，術(shù)后經(jīng)充分引流，糾正貧血，補充人血白蛋白等營養(yǎng)支持治療后痊愈。

3.2 吻合口狹窄

小兒膽管較細，剝離囊腫頂部時，應(yīng)切開囊腫辨明肝總管、左右肝管的走向、匯合及其變異，避免損傷低位開口的右后肝管導致術(shù)后膽管狹窄。完整切除囊腫，用正常膽管與小腸吻合，吻合口不易狹窄，此術(shù)式得到廣范應(yīng)用［5］。一般情況，切除囊腫上端時應(yīng)保留左右肝管開口以下1.0～1.5 cm正常肝管，便于膽腸吻合，但要確切徹底切除囊腫。我們體會，吻合口狹窄的主要原因是：（1）較細的正常肝總管未作整形，吻合口狹小，術(shù)后炎癥瘢痕，導致吻合口狹窄。（2）吻合緣膽管過分剝離或電刀燒灼止血，損傷膽管滋養(yǎng)血管，術(shù)后吻合口瘢痕攣縮狹窄。（3）吻合技術(shù)粗糙，粗針絲線縫合，尤其線結(jié)在吻合口內(nèi)，形成瘢痕組織及結(jié)石，導致吻合口狹窄。故對肝總管較細者應(yīng)適當切開前壁，必要時切開左肝管橫部整形，保證膽腸吻合口＞1.0 cm，防止術(shù)后吻合口狹窄。同時常規(guī)于吻合口后方放置粗硅膠引流管充分引流，減少滲漏膽汁引起吻合口水腫，避免吻合口瘢痕形成。有認為，若膽腸吻合口＜1.5 cm，放置肝內(nèi)引流管有支撐作用，術(shù)后最少放置3個月。如不顧慮遠期吻合口發(fā)生狹窄，多不主張放置膽腸引流管［6］。本組均未放置膽管引流。

3.3 術(shù)后胰漏

囊腫遠端處理不當常導致術(shù)后胰腺炎、胰漏等并發(fā)癥。剝離囊腫下端應(yīng)注意保護胰管，對胰管的妥善處理是防止胰漏的根本措施。結(jié)扎胰管會導致相應(yīng)引流區(qū)域胰腺組織萎縮，一般不會引起嚴重并發(fā)癥。筆者體會，囊腫下端多難以發(fā)現(xiàn)明確開口，最佳的切斷部位是囊腫與狹窄段膽總管交界處鉗夾、結(jié)扎后切斷，是防止胰管損傷及胰漏的有效方法。小兒胰腺組織嬌嫩，過度游離囊腫下端，容易撕裂胰腺，出血較多，甚至損傷十二指腸和胰管。我們的經(jīng)驗是，預(yù)留下端囊腫壁1.0 cm左右，用碘伏燒灼囊腫殘端內(nèi)壁，血管鉗提起內(nèi)壁用1-0絲線間斷或荷包縫合，可完整包埋囊腫殘端，不損傷十二指腸壁和胰腺。若胰腺撕裂，則用5-0 Prolene線仔細縫合，可有效止血，防止胰漏。本組1例胰漏，因囊腫下端剝離過多，損傷胰腺所致。

3.4 膽總管癌變

小兒CCC由于長期炎癥刺激等因素，少數(shù)患者術(shù)后發(fā)生惡變。提高囊腫的完整切除是防止術(shù)后癌變的有效措施。基層醫(yī)院部分醫(yī)師手術(shù)觀念及技術(shù)限制，囊腫上下端殘留過多，增加了術(shù)后癌變幾率。目前傾向盡量切除擴張膽管壁，不留近端膽管的“喇叭口”，肝管適當成形，擴大膽管吻合口，膽道鏡直視下盡可能切除膽管末端。對囊腫的處理，筆者的經(jīng)驗［7］是：（1）肝總管吻合端不殘留囊腫組織，切斷肝總管前，縱行切開囊腫前壁，直視下判斷肝總管與囊腫交匯部位，確切完整切除囊腫頂部；（2）游離囊腫時，提起囊腫保持張力，利于辨認囊腫與周圍組織間隙，電凝分離完整切除囊腫。本組首次或再次手術(shù)，均做到可靠處理囊腫頂部及下端，獲隨訪24例未發(fā)現(xiàn)癌變。

3.5 術(shù)后膽管結(jié)石

膽管結(jié)石是CCC術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生的主要原因與術(shù)后膽道感染、吻合口狹窄、腸液反流等因素有關(guān)。預(yù)防的方法是盡量作寬大膽腸吻合口，避免瘢痕狹窄，保障膽汁引流通暢。吻合空腸袢長度適宜，設(shè)計抗反流裝置。本組采用曾憲九倡導的手術(shù)方法∶空腸失功能腸袢約25.0～30.0 cm，將近端空腸的斷端與遠端空腸對系膜緣切開行半周端側(cè)吻合，吻合口上方兩段空腸平行靠攏縫合5.0 cm，抗反流效果良好。過長的空腸袢易致扭曲、粘連甚至梗阻，使內(nèi)容物排空不暢而導致膽道感染及結(jié)石的發(fā)生。根據(jù)小兒的年齡，采取個體化的治療方式選擇合適的腸袢長度，才能取得理想的效果［8］。本組1例IV型囊腫，首次僅行肝外囊腫切除，肝腸吻合，未處理左肝內(nèi)病變，術(shù)后7年吻合口狹窄并左肝內(nèi)膽管囊腫結(jié)石，再次行肝左外葉切除，痊愈。故確切可靠切除囊腫也是預(yù)防術(shù)后結(jié)石的有效措施。

3.6 切口裂開

切口裂開是小兒CCC術(shù)后的常見并發(fā)癥，尤其在患兒貧血、營養(yǎng)不良、肝功能受損、術(shù)后營養(yǎng)支持治療不足時容易發(fā)生。重視患兒圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療，積極糾正貧血、水、電解質(zhì)平衡、低蛋白血癥，改善肝功能，作必要的切口減張縫合，延期拆線，均是保證切口安全愈合的主要措施。有報道，吸吮棒棒糖能促進小兒CCC術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，減少患兒哭鬧，早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，促進切口愈合［9］。本組切口裂開2例均發(fā)生在低蛋白血癥患兒，經(jīng)再次縫合切口，積極腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療干預(yù)后痊愈。

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（本文編輯：張海燕）

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.011

［收稿日期］2015-10-16

［基金項目］云南省中青年學科帶頭人后備人才培養(yǎng)基金資助（2006PY01-63）；臨滄市科技計劃項目資助（2060402）。

［第一作者簡介］李留崢（1971-），男，云南云縣人，主任醫(yī)師。

［通訊作者簡介］于杰，主任醫(yī)師，碩士，E-mail：ynlcllz@163.com。肝總管、空腸Roux-Y吻合術(shù)。