壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險因素分析

張志強

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·論著 臨床研究·

壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險因素分析

張志強

（南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 無錫 214023）

［摘 要］目的 探討壞疽性膽囊炎的危險因素，提高術前診斷壞疽性膽囊炎的準確性。方法 回顧性分析39例壞疽性膽囊炎與441例非壞疽膽囊炎患者術前臨床資料，采用Logistic回歸分析法分析性別、年齡、肥胖、糖尿病、體溫、右上腹肌緊張狀態(tài)、腹部B超表現(xiàn)、白細胞計數(shù)等指標與壞疽性膽囊炎之間的關系。結(jié)果 經(jīng)單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡≥60歲，肥胖，糖尿病，體溫≥38 ℃，右上腹肌緊張，B超顯示膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊壁厚≥4 mm，膽囊周圍積液及膽囊壁線性中斷為壞疽性膽囊炎的危險因素。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，最終膽囊頸部結(jié)石嵌頓（OR=7.182，P=0.001）、膽囊壁厚≥4 mm（OR=12.493，P＜0.001）、體溫≥38 ℃（OR=13.216，P＜0.001）及膽囊壁線性中斷（OR=15.337，P＜0.001）4個因素進入回歸方程。結(jié)論 膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊壁厚≥4 mm、體溫≥38 ℃及膽囊壁線性中斷為壞疽性膽囊炎的獨立危險因素，其影響強度依次增強。

［關鍵詞］壞疽性膽囊炎；危險因素；回歸分析

急性膽囊炎是外科常見病，其中10%～40%的患者進展為壞疽性膽囊炎［1-2］。壞疽性膽囊炎需要早期行膽囊切除，但術前根據(jù)臨床資料很難鑒別壞疽性膽囊炎與非壞疽性膽囊炎，如果按照非壞疽性膽囊炎處理，可能出現(xiàn)膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎等嚴重情況，并增加手術難度和術后并發(fā)癥。因此，如何早期診斷壞疽性膽囊炎，以采取合理處理方案，對改善患者預后尤其重要。本研究通過回顧性分析急性膽囊炎術前臨床資料，探索壞疽性膽囊炎獨立危險因素，以便盡早診斷壞疽性膽囊炎，及時采取合適的診療方案，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2015年7月期間在我院因膽囊炎急性發(fā)作行膽囊切除的患者480例的臨床資料，其中壞疽性膽囊炎39例，均經(jīng)過病理證實。39例壞疽性膽囊炎患者中男18例，女21例，年齡30～82歲，直接行開腹膽囊切除手術4例，35例行腹腔膽囊切除，順利完成32例，膽囊三角解剖不清而中轉(zhuǎn)開腹3例。非壞疽性膽囊炎441例，男187例，女254例，年齡25～80歲，均行腹腔鏡膽囊切除，順利完成435例，膽囊三角解剖不清而中轉(zhuǎn)開腹6例。所有患者均康復出院，恢復良好。

1.2 評價指標

術前臨床資料：性別、年齡、肥胖、糖尿病、最高體溫、右上腹肌緊張、腹部B超（膽囊周圍積液、膽囊壁增厚、膽囊壁線性中斷及膽囊頸部結(jié)石嵌頓）及白細胞計數(shù)。

術后膽囊病理：術后依據(jù)膽囊常規(guī)病理HE染色明確是否符合壞疽性膽囊炎，如有疑問，與兩位病理科專家對切片再次評估。

1.3 統(tǒng)計學分析

先對術前各臨床資料指標分別采用單因素二分類Logistic回歸分析，篩查出急性膽囊炎發(fā)生壞疽的危險因素，然后再將這些有統(tǒng)計學意義的危險因素納入多因素二分類Logistic回歸分析，進一步明確壞疽性膽囊炎的獨立危險因素。統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 壞疽性膽囊炎危險因素的單因素分析

對術前臨床指標分析顯示，年齡≥60歲，糖尿病，體溫≥38 ℃，右上腹肌緊張，膽囊周圍積液、膽囊壁增厚≥4 mm、膽囊壁線性中斷、膽囊頸部結(jié)石嵌頓及白細胞計數(shù)＞13×109/L均為急性膽囊炎發(fā)生壞疽的危險因素（見表1）。

2.2 壞疽性膽囊炎危險因素的多因素分析

將以上篩查出的9項壞疽性膽囊炎危險因素作為協(xié)變量，壞疽性膽囊炎作為因變量，進行多因素二分類logistic回歸分析（前進法），最終膽囊頸部結(jié)石嵌頓（OR=7.182，P=0.001）、膽囊壁厚≥4 mm（OR= 12.493，P＜0.001）、體溫≥38 ℃（OR=13.216，P＜0.001）及膽囊壁線性中斷（OR=15.337，P＜0.001）4個因素進入回歸方程，其影響強度依次增強（見表2）。

3 討論

急性膽囊炎是普通外科最常見的急腹癥，10%～40%的急性膽囊炎最終發(fā)展為壞疽性膽囊炎［1-2］。壞疽性膽囊炎最常見原因為膽囊管的持續(xù)性梗阻導致的膽囊壁繼發(fā)性血運障礙，往往病情危重，此時行腹腔鏡膽囊切除，易發(fā)生膽道損傷、出血、術后腹腔感染、肺部感染等并發(fā)癥，嚴重者死亡［1，3］。但壞疽性膽囊炎的診斷往往到行膽囊切除術中才得到明確的診斷，給手術帶來了困難，增加了術中出血、膽道損傷、術后膽汁漏、腹腔膿腫、肺部感染等并發(fā)癥風險。

如何根據(jù)急性膽囊炎患者的臨床資料，預測壞疽性膽囊炎，手術前即給予早期明確診斷，以制定合理治療方案，避免病情進一步惡化，改善患者預后，顯得尤為重要。根據(jù)以往的研究報道，我們將體溫、年齡、白細胞計數(shù)、膽囊壁厚作為二分類變量分析，最終膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊壁厚≥4 mm、體溫≥38 ℃及膽囊壁線性中斷為壞疽性膽囊炎的獨立危險因素，其影響強度依次增強。

腹部B超對壞疽性膽囊炎的診斷價值愈來愈得到重視，膽囊壁的不規(guī)則增厚以及黏膜層的連續(xù)性中斷是膽囊壁壞死較特征性的B超影像學表現(xiàn)［4-5］。在我們的研究中，B超影像的三項指標膽囊壁厚≥4 mm、膽囊頸部結(jié)石嵌頓及膽囊壁線性中斷均為壞疽性膽囊炎的獨立危險因素，這也與以往的多項研究一致［3-4，6］。膽囊頸部結(jié)石的持續(xù)性嵌頓導致膽囊炎癥水腫，進一步加重水腫形成惡性循環(huán)，最終導致膽囊壁血運障礙，膽囊壁缺血壞死。隨著超聲影像的發(fā)展，超聲造影不但對腫瘤良惡性有很好的鑒別價值，預測壞疽性膽囊炎同樣具有優(yōu)勢，對膽囊穿孔、膽囊壁線性中斷及膽囊積液的識別高于普通B超［7-8］。因此，詳細的B超檢查對壞疽性膽囊炎的早期診斷顯得尤為重要。

體溫是衡量炎癥嚴重程度的重要指標，在Aydin等［6］的研究中，體溫≥38 ℃是壞疽性膽囊炎的危險因素；并且隨著年齡增加，壞疽性膽囊炎的風險也增加。我們研究了年齡≥60歲的情況，發(fā)現(xiàn)其是壞疽性膽囊炎的危險因素，但不是獨立危險因素。我們知道，在炎癥感染的情況下，作為全身炎癥反應的主要表現(xiàn)，體溫的升高往往較老年人更為顯著，這兩因素之間相互干擾，進一步明確體溫及年齡在壞疽性膽囊炎預測的價值，還需要探討體溫升高與年齡之間的關系。因此，對于體溫進入多因素Logistic回歸方程，而年齡≥60歲沒有進入的這一結(jié)果，應該采取相對謹慎的態(tài)度。

表1　壞疽性膽囊炎危險因素的單因素二分類Logistic回歸分析

表2　壞疽性膽囊炎危險因素的多因素Logistic回歸分析

在Wu等［3］的研究中，白細胞計數(shù)＞13×109/L為壞疽性膽囊炎的獨立危險因素；Aydin等［6］在確認了白細胞計數(shù)升高為獨立危險因素后，進一步應用受試者工作特征曲線分析得出白細胞計數(shù)＞14.9×109/L對壞疽性膽囊炎預測最有價值。而在我們的研究中，白細胞計數(shù)＞13×109/L雖然在單因素分析時被確定為危險因素，但多因素分析時即被排除在方程外，提示有混雜因素存在。眾所周知，炎癥感染除了常見的白細胞計數(shù)升高，部分患者可以表現(xiàn)為白細胞計數(shù)下降；另外，高齡患者炎癥時白細胞升高程度往往沒有年輕患者白細胞升高的程度高，這些可能都是其中的混雜因素。

墨菲征陽性是急性膽囊炎癥主要的腹部特征，Simeone等研究發(fā)現(xiàn)，壞疽性膽囊炎往往墨菲征呈陰性，進一步研究發(fā)現(xiàn)，有2/3的壞疽性膽囊炎由于膽囊壁壞死，導致了膽囊失神經(jīng)支配［9］。這提示我們臨床醫(yī)師應該特別警惕那些墨菲征陽性轉(zhuǎn)陰性的患者，可能已經(jīng)存在壞疽性膽囊炎，而不是病情緩解。在我們納入的39例壞疽性膽囊炎患者，僅有7例患者墨菲征陽性。因此我們并沒有選擇墨菲征，而選擇了右上腹肌緊張進行分析，該指標單因素分析時被認定為危險因素，但最終沒有成為獨立危險因素，考慮該指標可能存在患者查體的配合程度和醫(yī)師主觀判斷的差異等混雜因素，雖對壞疽性膽囊炎有一定的診斷預測價值，但需要謹慎采納。

爭取早期診斷，并盡早采取膽囊切除術，是合理治療壞疽膽囊炎的推薦方案，從而降低并發(fā)癥率和死亡率［10-11］。早期診斷是避免壞疽性膽囊炎病情延誤的關鍵，我們對臨床常用指標進行的單因素和多因素回歸分析，篩查出壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險因素，為臨床醫(yī)師早期診斷壞疽性膽囊炎提供一定的依據(jù)。

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（本文編輯：張海燕，魯翠濤）

［中圖分類號］R575.6

［文獻標識碼］A

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.004

［收稿日期］2015-09-19

［作者簡介］張志強（1975-），男，江蘇泗洪人，副主任醫(yī)師，碩士。

Risk factor analysis for the occurrence of gangrenous cholecystitis

ZHANGZhi-qiang. Depart-ment of Hepatobiliary Surgery， Wuxi People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi， Jiangsu 214023， China

Abstractobjective To investigate the risk factors for gangrenous cholecystitis （GC）， and to improve the preoperative diagnosis accuracy of GC. Methods The preoperative clinical data of 39 patients with GC and 441 patients with non GC were analyzed retrospectively. Logistic regression analysis was used to investigate the relationship among gender， age， obesity， diabetes， body temperature， right upper quadrant muscular rigidity， abdominal ultrasound findings， white blood cell count and other clinical data with GC. Results In single factor Logistic regression analysis， age≥60 years， obesity， diabetes， body temperature≥38 ℃， right upper quadrant muscular rigidity， gallbladder neck calculus impaction， gallbladder wall thickness≥4 mm， pericholecystic fluid， and irregular outline of gallbladder wall were risk factors for GC， further multiple regression analysis showed that gallbladder neck calculus impaction （OR=7.182， P=0.001）， gallbladder wall thickness≥4 mm （OR=12.493， P＜0.001），body temperature≥38 ℃ （OR=13.216， P＜0.001） and irregular outline of gallbladder wall （OR=15.337， P＜0.001）entered the regression equation. Conclusion Gallbladder neck calculus impaction， gallbladder wall thickness≥4 mm， body temperature≥38 ℃ and irregular outline of gallbladder wall are independent risk factors for GC， and the effect intension of them to GC gradually increase.

Key wordsgangrenous cholecystitis； risk factors； regression analysis