糖尿病黃斑水腫給予激光療法加用雷珠單抗的綜合效果觀察

賈秋菊，劉祥龍，付爽.吉林市中心醫(yī)院眼科，吉林吉林　30；.北華大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，吉林吉林　30

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糖尿病黃斑水腫給予激光療法加用雷珠單抗的綜合效果觀察

賈秋菊1，劉祥龍2，付爽1
1.吉林市中心醫(yī)院眼科，吉林吉林132012；2.北華大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，吉林吉林132012

［摘要］目的觀察糖尿病黃斑水腫給予激光療法加用雷珠單抗的綜合效果。方法將該院2013年4月—2016年1月確診并收治的122例糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)黃斑水腫患者依照隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對照組各61人。研究組先實(shí)施雷珠單抗玻璃體腔注射，而后給予激光治療。對照組單純給予激光治療。對比兩組治療前、治療后1個月、治療后3個月的最佳矯正視力（VAcc）、CMT、視網(wǎng)膜新生血管（RNV）滲漏面積的變化情況。而后統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)。結(jié)果兩組治療前VAcc、CMT、RNV滲漏面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各指標(biāo)治療后1個月及治療后3個月均比本組治療前顯著改善（P＜0.05），研究組治療后1個月與治療后3個月各指標(biāo)與同期對照組相比顯著更優(yōu)（P＜0.05）。研究組1人結(jié)膜下微量出血、1人角膜輕度擦傷，不良反應(yīng)率3.28%，對照組1人結(jié)膜下微量出血，不良反應(yīng)率1.64%。兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有并發(fā)癥患者未實(shí)施干預(yù)即自行痊愈。結(jié)論 糖尿病黃斑水腫給予雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射并激光療法療效確切，可顯著恢復(fù)視力、消除黃斑水腫及RNV滲漏，安全性好。

［關(guān)鍵詞］糖尿病；黃斑水腫；雷珠單抗；激光光凝

在臨床上，糖尿病可引發(fā)眼底動脈微循環(huán)阻塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜中心細(xì)胞缺血缺氧壞死、細(xì)胞完整性破裂，大量細(xì)胞質(zhì)滲出細(xì)胞膜內(nèi)，引發(fā)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積［1］，最終導(dǎo)致糖尿病黃斑水腫（DME），而此類并發(fā)癥在糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）發(fā)展的所有階段均可發(fā)生，最終導(dǎo)致其視力嚴(yán)重下降。當(dāng)前，本病多單純給予激光光凝療法，然而該療法僅對黃斑水腫消退效果確切，對視力改善無理想療效。近年來，該院積極探索在現(xiàn)有臨床基礎(chǔ)上對此類患者視力謀求進(jìn)一步的改善，并遴選血管內(nèi)皮生長因子拮抗劑雷珠單抗實(shí)施玻璃體腔內(nèi)注射治療，同時加以激光光凝治療。現(xiàn)就該院2013年4月—2016年1月確診并收治的122例糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)黃斑水腫患者的雷珠單抗輔以激光療法治療研究作以報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該次研究報請?jiān)撛簜惱砦瘑T會批準(zhǔn)。選擇該院2013 年4月—2016年1月確診并收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)黃斑水腫的122人為研究對象。全部系單眼發(fā)病。糖尿病臨床確診以中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制訂的2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行裁定。糖尿病性黃斑水腫診斷分級以糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)［3］裁定，所有患者眼壓范圍10～21 mmHg，雙眼眼壓差小于5 mmHg，視力不大于0.5，黃斑中心凹厚度（CMT）不小于250 μm，并簽署知情同意書。同時將糖尿病腎病、眼部激光治療史、玻璃體腔注藥治療史、眼外傷史、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、玻璃體黃斑牽拉、視網(wǎng)膜前膜或其他眼底疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、精神類疾病等不宜納入研究的情況排除。將所有患者依照隨機(jī)數(shù)字表分為研究組和對照組，每組61人。研究組男35人、女26人，平均年齡（55.4 ±6.8）歲，糖尿病病程（7.6±3.5）年，按照糖尿病視網(wǎng)膜病變分級劃分，16人系中度非增生期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR）、25人系重度NPDR、20人系增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）。對照組男33人、女28人，平均年齡（54.7±7.9）歲，糖尿病病程（7.6±2.8）年，按照糖尿病視網(wǎng)膜病變分級劃分，18人系中度NPDR、24人系重度NPDR、19人系PDR。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1對照組該次給予激光治療。先實(shí)施散瞳處理，即給予托吡卡胺滴眼，而后以0.4%奧布卡因滴眼液實(shí)施眼表面麻醉。而后患者在多波長激光機(jī)前妥善就坐，將其頭部牢固固定于托架上，術(shù)眼常規(guī)放置三面鏡，給予多波長激光黃光格柵樣光凝黃斑部，呈C形或環(huán)形格柵實(shí)施光凝治療，光斑直徑范圍在50～100 nm內(nèi)，曝光時間0.1 s，功率在50～100 mW范圍內(nèi)，光斑直徑在50～100 μm范圍內(nèi)，光凝治療需使網(wǎng)膜變白變暗，約200～300點(diǎn)為宜。中度NPDR需給予次全視網(wǎng)膜光凝，重度NPDR或PDR則給予全視網(wǎng)膜光凝。

1.2.2研究組本組在對照組基礎(chǔ)上先給予雷珠單抗玻璃體腔注射。患者注射前3 d常規(guī)給予左氧氟沙星滴眼液4次/d滴眼，患者進(jìn)入手術(shù)室給予內(nèi)眼手術(shù)消毒及準(zhǔn)備，常規(guī)給予碘伏溶液結(jié)膜囊沖洗，而后自顳下與角膜緣距離3.5 mm處、即睫狀體扁平部位點(diǎn)進(jìn)針，向玻璃體腔內(nèi)將雷珠單抗注射液0.05 mL緩慢注入，完成注射后給予眼瞼內(nèi)氧氟沙星眼膏涂抹包眼。注射7 d后再給予與對照組相同方案的激光治療。

1.3觀察指標(biāo)

兩組治療前后均實(shí)施眼底檢查、經(jīng)熒光素眼底血管造影（FFA）及光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）檢查，對比兩組治療前、治療后1個月、治療后3個月的最佳矯正視力（VAcc）、CMT、視網(wǎng)膜新生血管（RNV）滲漏面積這三個指標(biāo)的變化情況。而后統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

研究選取SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)，組內(nèi)對比應(yīng)用方差分析，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后各靶向觀察指標(biāo)對比

兩組治療前VAcc、CMT、RNV滲漏面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各指標(biāo)治療后1個月及治療后3個月均比本組治療前顯著改善（P＜0.05），研究組治療后1個月與治療后3個月各指標(biāo)與同期對照組相比顯著更優(yōu)（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組治療前后各靶向觀察指標(biāo)對比（x-±s）

2.2兩組不良反應(yīng)對比

研究組1人結(jié)膜下微量出血、1人角膜輕度擦傷，不良反應(yīng)率3.28%，對照組1人結(jié)膜下微量出血，不良反應(yīng)率1.64%。兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有并發(fā)癥患者未實(shí)施干預(yù)即自行痊愈。

3　討論

在臨床上，高血糖對循環(huán)系統(tǒng)、尤其是小動脈及末梢循環(huán)系統(tǒng)的損傷是最為顯著的。眼底動脈由于血管管徑狹小，因而長期受到高血糖的作用，很容易產(chǎn)生微血管并發(fā)癥。糖尿病眼底動脈病變主要表現(xiàn)為微血管瘤、滲出、出血、視網(wǎng)膜增厚等［4］，待病變顯著后也可造成周邊視網(wǎng)膜及黃斑損傷，進(jìn)而就可導(dǎo)致糖尿病黃斑水腫。

糖尿病黃斑水腫，在臨床上多優(yōu)先給予激光光凝治療，該療法通過激光的熱效應(yīng)將缺血區(qū)視網(wǎng)膜破壞，使黃斑中心凹對受累視網(wǎng)膜形成隔離屏障，該屏障可避免受累視網(wǎng)膜組織的微血管滲出及出血進(jìn)入黃斑中心凹內(nèi)，進(jìn)而能夠迅速緩解水腫，單就黃斑水腫而言，其擁有良好的療效。然而，由于此類患者其視網(wǎng)膜組織仍然已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的缺血缺氧損傷，因而單純給予激光療法對患者視力恢復(fù)沒有太大的幫助［5］。該次研究中，對照組VAcc治療后的改善幅度與研究組相比極為有限，即證實(shí)了這一點(diǎn)。

最新研究指出，黃斑水腫的發(fā)病過程中，會受到血管內(nèi)皮生長因子的內(nèi)源性介導(dǎo)，該因子一旦發(fā)生高表達(dá)，就能夠使大量血管管體較薄弱的新生血管，這些新生血管與正常血管相比滲漏更為明顯［6］，因而抑制這些新生血管生成成為強(qiáng)化療效、遏制視網(wǎng)膜病變進(jìn)程的全新路徑。雷珠單抗系新型抗血管內(nèi)皮生長因子的單克隆抗體，該藥經(jīng)由玻璃體腔內(nèi)注射可迅速達(dá)到靶向病灶處，使血管內(nèi)皮生長因子結(jié)合受體并誘發(fā)級聯(lián)反應(yīng)的進(jìn)程得到拮抗，進(jìn)而使新生血管增殖停滯并逐漸回退，使新生血管滲漏極大地受到藥理阻遏，因而在減輕黃斑水腫的同時還能夠?qū)σ暰W(wǎng)膜組織進(jìn)行良好的保護(hù)，促進(jìn)患者的視力恢復(fù)。

該次研究中，研究組治療后1個月與治療后3個月各指標(biāo)與同期對照組相比顯著更優(yōu)，說明研究組視力提升幅度更好、黃斑中心凹厚度更顯著地降低、且RNV滲漏面積也更有效地得到遏制。這即證實(shí)了雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射后再給予激光光凝治療，其在更顯著遏制黃斑水腫的同時能夠更有助于視力的恢復(fù)。李沭巖等［7］前者觀察了單純光凝與雷珠單抗+單純光凝的視力療效，顯示雷珠單抗+光凝組其最佳矯正視力顯著優(yōu)于治療后同期的單純光凝組；朱嘉麗等［8］開展的相似研究顯示雷珠單抗+光凝組最佳矯正視力顯著優(yōu)于治療后同期的單純光凝組，雖然這兩個研究患者的一般資料和治療起點(diǎn)略有差異，但研究結(jié)果與結(jié)論與該次報道大體上一致。在并發(fā)癥方面，兩組并發(fā)癥幾率均較低，且無顯著差異，未經(jīng)處理即自行消失，因而雷珠單抗配合激光光凝治療其用于糖尿病黃斑水腫的安全性也較為理想。

綜上所述，糖尿病黃斑水腫給予雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射并激光療法療效確切，可顯著恢復(fù)視力、消除黃斑水腫及RNV滲漏，安全性好，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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［5］高雯，易湘龍.玻璃體腔穿刺注射雷珠單抗與激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫的療效與安全性的Meta分析［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，37（10）:1321-1325.

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［7］李沭巖，劉莎莎，劉麗華，等.玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療糖尿病性黃斑水腫的臨床療效及安全性評價［J］.吉林大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2015，41（3）:643-647.

［8］朱嘉麗.雷珠單抗聯(lián)合激光治療糖尿病黃斑水腫30例療效及對視力的影響［J］.中國藥業(yè)，2015，24（24）:32-34.

［中圖分類號］R587.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1672-4062（2016）06（a）-0001-03

DOI:10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.11.001

收稿日期（2016-03-01）

［作者簡介］賈秋菊（1978.10-），女，吉林省吉林市人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事眼底疾病的診斷治療研究工作。

Observation on Comprehensive Effect of Laser Therapy and Lucentis in Treatment of Diabetic Macular Edema

JIA Qiu-ju1，LIU Xiang-long2，F(xiàn)U Shuang1
1.Department of Ophthalmology，Jilin Central Hospital，Jilin，Jilin Province，132012 China；2.Department of Ophthalmology，Affiliated Hospital of Beihua University，Jilin，Jilin Province，132012 China

［Abstract］Objective To observe the comprehensive effect of laser therapy and Lucentis in treatment of diabetic macular edema. Methods 122 cases of patients with macular edema secondary to retinal ganglion cell diagnosed and treated in our hospital from April 2013 to January 2016 were randomly divided into two groups with 61 cases in each，the research group firstly implemented intravitreal Lucentis and then received laser therapy，the control group received simple laser therapy，and the changes of best corrected visual acuity，CMT，leakage area of retinal neovascularization were compared between the two groups before treatment，at 1-month and 3-month after treatment，the adverse reactions of the two groups were counted.Results There was no obvious differences in the VAcc，CMT，RNV and leakage area between the two groups before treatment，（P＞0.05），and various indexes in both groups at 1-month and 3-month after treatment were obviously improved compared with those before treatment，（P＜0.05），the various indexes at 1-month and 3-month after treatment in the research group were obviously better than those in the research group，（P＜0.05），subconjunctival micro-hemorrhage occurred to 1 case，corneal mild abrasion occurred to 1 case，and the adverse reaction rate was 3.28%in the research group，subconjunctival micro-hemorrhage occurred to 1 case and the adverse reaction rate was 1.64%in the control group，and there was no obvious difference between the two groups by comparison，（P＞0.05），and all patients were automatically cured without intervention.Conclusion The curative effect of intravitreal Lucentis and laser therapy in treatment of diabetic macular edema is definite，and it can obviously recover visions and eliminate macular edema and RNV leakage with good safety.

［Key words］Diabetes；Macular edema；Lucentis；Laser photocoagulation