光相干斷層成像在特發(fā)性黃斑前膜患者視功能評估中的應用

孟斌，吉昂，牛紅霞，閆麗娟，陳序，彭瑩，仉晨光

光相干斷層成像在特發(fā)性黃斑前膜患者視功能評估中的應用

孟斌，吉昂，牛紅霞，閆麗娟，陳序，彭瑩，仉晨光

摘要：目的探討特發(fā)性黃斑前膜（IMEM）患者光相干斷層成像（OCT）顯示視網(wǎng)膜結構變異程度及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（RT）與患者視功能損害的相關性。方法回顧性分析經(jīng)OCT檢查確診IMEM共56例66眼，進行最佳矯正視力（BCVA）、眼底及OCT檢查，依據(jù)視網(wǎng)膜內部結構變異嚴重程度分為輕、中、重度組，并測量RT。結果輕、中、重度組患眼平均RT分別為（311.95±51.78）μm、（447.13±41.95）μm和（560.00±58.23）μm，依次增高，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；輕、中、重度組患眼平均BCVA分別為0.78±0.16、0.38±0.12和0.27±0.14，依次降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；輕度組患眼RT與BCVA之間無線性相關性（r=-0.352，P=0.128），中、重度組內患眼RT與BCVA之間呈負相關（r分別為-0.768和-0.482，P＜0.05）。結論黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結構變異程度及RT可以反映視功能損害的程度，RT值達到400μm可以作為手術干預的客觀標準。

關鍵詞：黃斑；視網(wǎng)膜疾??；視力試驗；特發(fā)性黃斑前膜；光相干斷層成像；視網(wǎng)膜厚度

特發(fā)性黃斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM）是中老年人常見疾病，50歲以上人群發(fā)病率為3.5%～5.5%［1］。IMEM隨年齡增長發(fā)病率升高，女性患者略多于男性［2-3］。IMEM發(fā)病機制為玻璃體后脫離造成視網(wǎng)膜表層損傷，視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質細胞增殖形成的纖維膜樣組織。早期IMEM不會造成患者視力下降，但隨著病情加重，可導致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫增厚及視網(wǎng)膜內部微結構改變，患者表現(xiàn)為視力下降及視物變形［4］。光相干斷層成像（optic coherent tomography，OCT）是診斷黃斑前膜的金標準［5］，不僅能顯示黃斑前膜的厚度、形態(tài)、與視網(wǎng)膜粘連緊密程度，而且還能清晰顯示視網(wǎng)膜內部結構改變的細節(jié)和光感受器細胞層的改變。目前OCT對IMEM的觀察主要以形態(tài)學改變?yōu)橹?，尚缺乏定量觀察標準，而且OCT檢查結果與患者視功能損害的相關性研究也較少。本研究以OCT檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內結構變異嚴重程度進行分組，以黃斑中心凹1 mm范圍內視網(wǎng)膜厚度（retina thickness，RT）作為定量觀察指標，分析其與患者視功能損害的相關性，報告如下。

作者單位：北京市海淀醫(yī)院（北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)）眼科（郵編100083）

作者簡介：孟斌（1978），男，碩士研究生，主要從事眼底病方面研究

1　資料與方法

1.1一般資料2015年1月—12月我院OCT檢查確診IMEM共56例66眼納入研究，其中男24例30眼，女32例36眼，患者平均年齡64.38歲。所有患者行最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、間接眼底鏡檢查及OCT檢查，視力檢查采用Logmar對數(shù)視力表。納入標準：年齡50歲以上；OCT確診為IMEM，屈光度+3D～-3D。排除標準：患有瞳孔區(qū)皮質性白內障、核性及后囊下白內障及青光眼、視神經(jīng)病變等可能影響視力的患者；既往患葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變、曾行內眼手術及激光治療可能導致繼發(fā)性黃斑前膜者；黃斑前膜伴黃斑裂孔及假孔者；OCT顯示有明確橢圓體帶異常者。

1.2OCT檢查應用德國海德堡公司Spectralis domain OCT進行檢查，操作軟件Software version 5.0，激光源波長870 nm，軸向分辨率5μm，掃描深度2 mm，采用橫向線性掃描，以黃斑中心凹為中心的掃描模式。應用儀器自帶程序ETDRS 1 mm，測量黃斑中心凹1 mm范圍內視網(wǎng)膜內界膜至視網(wǎng)膜色素上皮層之間的平均厚度。

1.3患者分組依據(jù)OCT檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內結構變異嚴重程度將所有患眼分為輕度、中度、重度3組，輕度組20眼，為OCT可見黃斑前膜，黃斑中心凹可有抬高，視網(wǎng)膜無或輕度水腫，各層分界清晰，見圖1。中度組24眼，為OCT可見黃斑前膜，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫增厚，視網(wǎng)膜內結構變異但仍能分清層次，見圖2。重度組22眼，為OCT可見黃斑前膜，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚明顯，視網(wǎng)膜內結構嚴重變異，各層次分界不清，見圖3。

可見黃斑前膜，黃斑中心凹抬高，視網(wǎng)膜輕度水腫，各層分界清晰Fig.1　OCT image of a patient with mild retinal deformation圖1 輕度組患者OCT圖像

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。3組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用SNK-q檢驗，BCVA與RT的相關性進行Pearson相關分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

可見黃斑前膜，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫增厚，視網(wǎng)膜內結構變異但仍能分清層次Fig.2　OCT image of a patient with medium retinal deformation圖2 中度組患者OCT圖像

可見黃斑前膜，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚明顯，視網(wǎng)膜內結構嚴重變異，各層次分界不清Fig.3　OCT image of a patient with severe retinal deformation 圖3 重度組患者OCT圖像

2　結果

各組患眼間平均RT比較差異均有統(tǒng)計學意義，輕、中、重度組逐漸增高（P＜0.05）；各組患眼平均BCVA比較差異均有統(tǒng)計學意義，輕、中、重度組逐漸降低（P＜0.05）；輕度組患眼RT與BCVA之間無相關性（P＞0.05），中、重度組內患眼RT與BCVA之間呈負相關（均P＜0.05），見表1。

Tab.1　Comparison of RT and BCVA between three groups表13組間RT和BCVA的比較

3　討論

IMEM是眼科常見疾病，病情進展緩慢，早期由于患者無視功能異常而易被漏診，晚期可導致患者嚴重的視力下降及視物變形，治療以手術為主［6］。OCT檢查是診斷IMEM的主要方法，OCT可以顯示黃斑前膜的范圍和形態(tài)、IMEM與視網(wǎng)膜粘連的情況以及視網(wǎng)膜內部微結構變化［7］。同時OCT提供測量軟件，可以測量RT，該參數(shù)可以反映黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫的程度，臨床上作為隨訪病情變化及評價術后效果的客觀標準。同時，由于視物變形難以定量分析，BCVA仍是評價IMEM患者視功能損害的主要指標，對于不同病情程度IMEM患者中，BCVA與RT的關系目前研究仍較少。

在多種眼底病變中，黃斑區(qū)橢圓體帶（IS/OS層）的完整性對于患者視力具有重要意義。Okamoto等［8］曾證實IMEM患者視力損害和視物變形的程度與橢圓體帶的完整性有關。Inoue等［9］也發(fā)現(xiàn)橢圓體帶完整的IMEM患者遠期視力更佳，對于IMEM繼發(fā)黃斑裂孔的患者，由于橢圓體帶的缺失往往導致顯著的視功能損害。為消除橢圓體帶不完整對患者視力的顯著影響，本研究排除了部分IMEM伴有橢圓體帶不完整及黃斑裂孔的患者，主要探討視網(wǎng)膜結構變異及視網(wǎng)膜水腫程度與視力的相互關系。本研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜結構變異程度越大的患者，RT值隨之增加，因此在一定程度上，RT值可以作為視網(wǎng)膜結構變異程度的量化指標，更便于臨床應用。黃斑前膜的產(chǎn)生和進展是一個緩慢但持續(xù)的過程，早期（如輕度組患者）黃斑前膜相對較薄，牽拉作用較弱，雖已導致黃斑中心凹變平和RT輕度增加，但此時視網(wǎng)膜血管屏障功能基本正常，組織間隙液體滲漏少，OCT上表現(xiàn)為視網(wǎng)膜各層結構清晰可辨，各層組織無明顯水腫。隨著黃斑前膜牽拉作用的持續(xù)和加強，視網(wǎng)膜內屏障破壞，組織液滲漏，視網(wǎng)膜組織則發(fā)生水腫增厚，各層組織分界不清，結構變異，而且越接近內層變異程度越大，推測其原因可能是由于內層組織距離黃斑前膜更為接近，受黃斑前膜牽拉力量更顯著，視網(wǎng)膜外層組織結構變異相對較輕，本組患者中橢圓體帶及視網(wǎng)膜色素上皮層基本正常。本研究還發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜結構變異程度越大，患者BCVA越差，即使在患者橢圓體帶和色素上皮層完全正常的情況下，視網(wǎng)膜內中層結構的變異也可導致顯著的視力損害，可能的原因包括視網(wǎng)膜內中層的腫脹和結構變異可導致光線散射而影響視功能，或者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層水腫導致軸槳流障礙，具體的原因還需要進一步的研究來驗證。國內外均有研究發(fā)現(xiàn)RT與BCVA呈負相關［10-11］。本研究進一步按照視網(wǎng)膜結構變異程度進行分組，探討不同的病變嚴重程度下兩者的相關關系，以期更準確地描述患者病變進展及視力下降的變化過程。輕度組中RT與BCVA無相關性，但中、重度組內，兩者呈負相關。分析其原因：輕度組患者病變較輕，雖然視網(wǎng)膜有所增厚，但內部結構基本正常，此時發(fā)生光線散射程度較輕，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層也無明顯水腫，患者視力均較好，視力情況可能與患者本身視功能基礎有關，而與黃斑前膜關系不大。中度組與重度組患者中，視網(wǎng)膜顯著腫脹，內部結構紊亂，導致光線散射明顯或者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害，導致患者視功能損害。中度組患者RT與BCVA的負相關程度更高于重度組患者，提示在病變進展中期，視力隨RT變化更大，而在病變晚期，患者視力已處于較低程度，隨RT變化程度也減低。總之，RT值可以反映IMEM患者視網(wǎng)膜結構的變異程度，為形態(tài)學研究提供定量的參數(shù)，在較輕度組患者中并不能反映視力損害程度，但對于病變程度相對較重的患者，則可以較準確地推測患者視力損害的程度。

IMEM無藥物治療手段，依賴于手術，目前主要手術方法為23G的玻璃體切割術聯(lián)合黃斑前膜剝除術，手術時機選擇尚無統(tǒng)一標準，以術者經(jīng)驗判斷為主，大多數(shù)學者提倡有顯著視功能損害時才行手術，也有部分學者建議更早時就應行手術治療。由于患者大多為老年人，合并不同程度的白內障，因此在判斷視力損害主要原因時并不容易，如能有客觀標準反映IMEM病情程度并推測其視力損害程度，對于選擇單純玻切手術抑或玻切聯(lián)合白內障手術有重要參考價值。本研究輕度組患者視力整體上處于較好水平，手術必要性不大，中度組患者黃斑厚度（447.13±41.95）μm，視力降至0.38±0.12，并且在此階段BCVA與RT呈負相關，隨視網(wǎng)膜水腫增加視力有迅速下降的趨勢，即RT值在400～500μm時即可導致顯著的視力損害且進展較快，因此建議將RT值達到400μm作為手術干預的客觀標準，重度組患者隨診RT值進一步增高，BCVA繼續(xù)下降，RT值與BCVA呈負相關，因此達到手術標準時應盡量早期手術，否則病情進展會進一步損害患者視功能。

OCT不僅可以作為IMEM診斷的重要工具，同時可以反映視網(wǎng)膜內部結構的變異程度進行定性分析和測量RT進行定量分析，這些指標可以用來判斷IMEM病情的嚴重程度，作為病情判斷和手術時機選擇的依據(jù)。當然，本研究僅為回顧性研究，OCT檢查只是概括性地描述了視網(wǎng)膜整體的結構變異情況，未將橢圓體帶等細致的分層結構變異情況進行研究，具有一定的局限性，有待更深入的研究加以證實。

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（2016-03-17收稿2016-05-12修回）

（本文編輯魏杰）

中圖分類號：R774.5

文獻標志碼：B

DOI：10.11958/20160177

Application of optic coherent tomography in assessing visual performance of idiopathic macular epiretinal membrane patients

MENG Bin,JI Ang,NIU Hongxia,YAN Lijuan,CHEN Xu,PENG Ying,ZHANG Chenguang
Beijing Haidian Hospital(Haidian Section of Peking University Third Hospital),Beijing 100083,China

Abstract：ObjectiveTo investigate the correlation between retinal deformation degree and retina thickness(RT) detected by optic coherent tomography(OTC)in patients with idiopathic macular epiretinal membrane(IMEM).Methods The 66 eyes(56 patients)with IMEM diagnosed by OCT were retrospectively analyzed in this study.After best corrected visual acuity(BCVA),ocular fundus and OCT examination,patients were divided into three groups(mild,medium and severe)according to retinal deformation degrees.The RT value was measured manually.ResultsThere were significant differences in RT values between mild,moderate and severe groups:(311.95±51.78)μm,(447.13±41.95)μm and(560.00± 58.23)μm(P＜0.05).The values of BCVA were 0.78±0.16,0.38±0.12 and 0.27±0.14 for mild,moderate and severe groups, there were significant differences between them(P＜0.05).There was no significant correlation between RT and BCVA in mild group(r=-0.352，P=0.128).There was negative correlation between RT and BCVA in medium group and serious group (r=-0.768 and-0.482，P＜0.05).ConclusionThe retinal deformation degree and RT are two objective indicators to assess visual performance in patients of IMEM.When RT is more than 400μm,it can be used as objective criteria for surgical intervention.

Key words:macula lutea;retinal diseases;vision tests;idiopathic macular epiretinal membrane;optic coherent tomography;retina thickness