田曉培
【摘要】 目的 探討急性爆發(fā)性心肌炎采用體外膜肺氧合(ECMO)治療的效果及安全性。方法 10例急性爆發(fā)性心肌炎患者, 僅采用ECMO技術(shù)救治, 觀(guān)察治療效果。結(jié)果 治療后, 患者腦尿鈉肽(BNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)均較治療前明顯降低, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 針對(duì)臨床收治的急性爆發(fā)性心肌炎患者, 采用ECMO技術(shù)治療, 可使臨床病死率下降, 有效改善長(zhǎng)期預(yù)后, 需盡早實(shí)施。另外, cTnI可作為對(duì)撤機(jī)時(shí)機(jī)評(píng)估的重要指標(biāo)。
【關(guān)鍵詞】 體外膜肺氧合;急性爆發(fā)性心肌炎;效果;安全性
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.048
急性爆發(fā)性心肌炎為臨床心血管急癥, 有較高死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。而ECMO技術(shù)可部分或全部替代心肺功能, 屬體外循環(huán)技術(shù)一個(gè)分支, 在醫(yī)療發(fā)達(dá)的國(guó)家, 已經(jīng)成為救治急性爆發(fā)性心肌炎的可靠手段, 國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚少, 本次研究選取相關(guān)病例, 就此技術(shù)安全性及效果展開(kāi)探討, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年7月~2015年7月本院收治的急性爆發(fā)性心肌炎患者10例, 均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn), 其中男4例, 女6例, 年齡13~44歲, 平均年齡(27.4±6.1)歲。患者意識(shí)均清醒, 無(wú)溝通障礙, 對(duì)本次實(shí)驗(yàn)知情同意。
1. 2 方法
1. 2. 1 儀器設(shè)備 設(shè)備包括動(dòng)靜脈涂層導(dǎo)管、氧合器、離心泵等。均應(yīng)用靜脈-動(dòng)脈(V-A)模式, 將動(dòng)脈導(dǎo)管(15~17Fr)、靜脈導(dǎo)管(19~21Fr)在行同側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈切開(kāi)后置入, 對(duì)轉(zhuǎn)流途徑設(shè)置, 由股靜脈進(jìn)入, 至離心泵, 經(jīng)人工膜肺, 再到達(dá)肌動(dòng)脈, 為防范同側(cè)下肢出現(xiàn)缺血壞死情況, 取一根灌注管作為旁路在同側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端置入, 與ECMO連接, 對(duì)遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)發(fā)揮供應(yīng)作用。
1. 2. 2 ECMO管理措施 ①流量管理方法:≤48 h即早期設(shè)置在較高水平, 泵血流量為患者理想心輸出量的80%, 使生命體征迅速穩(wěn)定, 心臟負(fù)荷減少, 若血流動(dòng)力學(xué)經(jīng)監(jiān)測(cè)呈穩(wěn)定狀, 血管活性藥物需減少應(yīng)用;3~7 d即中期需依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及心臟恢復(fù)情況, 將泵血流量下調(diào), 至50%理想心輸出量, 依據(jù)需要, 輔助應(yīng)用小劑量正性肌力藥物;結(jié)束前1~2 d
即后期, 泵血流量繼續(xù)減少, 至20%~30%心輸出量。若所獲成效不理想, 正性肌力藥物和血管活性藥物需適當(dāng)增加, 若改善仍不明顯, 可將原泵血流量恢復(fù)。②抗凝管理:取普通肝素實(shí)施抗凝操作, 第2~4小時(shí), 需對(duì)全血活化凝血時(shí)間(ACT)復(fù)查一次, 并依據(jù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)肝素用量調(diào)整, 早期維持ACT目標(biāo)值在140~160 s, 維持中期在160~180 s, 維持后期在180~200 s。③機(jī)械輔助通氣參照保護(hù)性肺通氣策略完成。④每
日對(duì)BNP、cTnI、CK-MB復(fù)查。⑤超聲檢查:行床邊彩超檢查, 對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、肺水變化等評(píng)價(jià), 指導(dǎo)撤機(jī)操作。⑥每2~3天, 安排復(fù)查1次胸片, 對(duì)心臟影像學(xué)變化及雙肺滲出情況掌握。
1. 2. 3 撤離ECMO 經(jīng)監(jiān)測(cè), 當(dāng)ECMO循環(huán)支持流量為20%心輸出量時(shí), 在取小量血管活性藥物應(yīng)用的條件下, 如多巴酚丁胺<5 μg/(kg·min), 多巴胺<5 μg/(kg·min), 腎上腺素<0.2 μg/(kg·min), 患者心流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定, 小兒平均動(dòng)脈壓(MAP)>50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 成人MAP>60 mm Hg, 心電圖經(jīng)觀(guān)察無(wú)惡性心律失常, 可考慮撤除ECMO。觀(guān)察并比較治療前后心力衰竭(心衰)標(biāo)志物BNP、心肌損傷標(biāo)志物(cTnI、CK-MB)的變化情況。
1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2. 1 相關(guān)指標(biāo) 治療后, 10例患者的BNP、cTnI、CK-MB均較治療前明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2. 2 轉(zhuǎn)歸情況 撤機(jī)均成功, 好轉(zhuǎn)出院, 平均行6個(gè)月隨訪(fǎng), 無(wú)嚴(yán)重心律失常, 慢性心衰, 患者正常工作、生活恢復(fù)。
3 討論
對(duì)ECMO工作原理展開(kāi)分析, 是在血泵驅(qū)動(dòng)下, 自靜脈將血液引出, 經(jīng)合并人工膜肺氧, 將二氧化碳清除。氣體交換后的血液, 依據(jù)治療目的, 經(jīng)靜脈向體內(nèi)回輸, 僅對(duì)肺臟功能替代, 或經(jīng)動(dòng)脈向體內(nèi)回輸, 可同時(shí)對(duì)心肺功能替代[2, 3]?,F(xiàn)階段, ECMO是對(duì)難治性心衰、心源性休克有效的治療手段。本次研究將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用到爆發(fā)性心肌炎的治療, 取得了理想成效。
應(yīng)用ECMO技術(shù), 可使臨床爆發(fā)性心肌炎患者急性期的死亡率顯著下降, 在有心跳驟停合并的患者中更為適用, 宜早期實(shí)施。吳海燕等[4]研究顯示, 經(jīng)積極的內(nèi)科治療, 爆發(fā)性心肌炎仍有較高急性期死亡率, 取內(nèi)科藥物應(yīng)用效果不佳, 采用ECMO技術(shù)后, 病情好轉(zhuǎn)出院。高治療成功率, 可能與治療時(shí)間早、對(duì)時(shí)機(jī)把握的較好有關(guān)。ECMO可使爆發(fā)性心肌炎病例遠(yuǎn)期預(yù)后改善, 相關(guān)研究顯示, 采用ECMO治療的患者有71%早期存活率, 且隨訪(fǎng)50個(gè)月, 患者心臟收縮功能良好恢復(fù)。本次選取的病例, 好轉(zhuǎn)出院后, 平均隨訪(fǎng)6個(gè)月, 無(wú)嚴(yán)重心律失常、慢性心力衰竭等遺留, 患者正常工作、生活恢復(fù), 表明ECMO治療除可使早期病死率降低外, 且可促長(zhǎng)期預(yù)后改善。cTnI在對(duì)撤機(jī)時(shí)機(jī)進(jìn)行評(píng)估時(shí), 具潛在價(jià)值, 患者cTnI下降, 可能是心肌良好恢復(fù)的指標(biāo), 對(duì)心肌損傷恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估, 可對(duì)撤機(jī)時(shí)間掌握。
綜上所述, 針對(duì)臨床收治的急性爆發(fā)性心肌炎患者, 采用ECMO技術(shù)治療, 可使臨床病死率下降, 有效改善長(zhǎng)期預(yù)后, 需盡早實(shí)施。另外, cTnI可作為對(duì)撤機(jī)時(shí)機(jī)評(píng)估的重要指標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
[1] 張立志. 重癥爆發(fā)型心肌炎誤診急性心肌梗死1例. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2012, 9(22):110-111.
[2] 劉長(zhǎng)智, 左六二, 陳德珠, 等. 體外膜肺氧合治療急性爆發(fā)性心肌炎的臨床觀(guān)察. 中國(guó)體外循環(huán)雜志, 2015(3):167-170.
[3] 周姓良, 胡靖青, 陳燕河, 等. 2例應(yīng)用體外膜肺氧合治療急性爆發(fā)性心肌炎的護(hù)理. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2014, 30(z1):38-39.
[4] 吳海燕, 陳薇, 查婷. 體外膜肺氧合技術(shù)治療6例急性爆發(fā)性心肌炎患兒的護(hù)理. 護(hù)理與康復(fù), 2015, 14(3):231-233.
[收稿日期:2016-01-18]