經(jīng)腔內(nèi)三維超聲對子宮畸形的診斷價值

婁志峰　騰想　邵黎陽

【摘要】 目的 評價經(jīng)腔內(nèi)（陰道或直腸）三維超聲成像對子宮畸形的診斷價值。方法 選擇先天性子宮畸形中經(jīng)臨床手術(shù)證實或MRI進一步確診且資料完整的69例病例， 將其腔內(nèi)二維及三維聲像特征及結(jié)果進行對照。結(jié)果 二維、三維超聲診斷子宮畸形的符合率分別為72.5%（50/69）、97.1%（67/69）。各種類型子宮畸形在經(jīng)腔內(nèi)三維超聲表現(xiàn)中各有其特點， 能定性診斷子宮畸形。結(jié)論 經(jīng)腔內(nèi)三維超聲成像可準確地顯示子宮冠狀面及宮腔內(nèi)膜形態(tài)， 是診斷子宮畸形的首選方法。

【關(guān)鍵詞】 先天性子宮畸形；三維超聲；腔內(nèi)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.030

先天性子宮畸形是女性不孕不育、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胚物殘留的常見原因。有文獻報道[1]子宮畸形可導(dǎo)致20%～60%的早孕流產(chǎn)， 5%～25%的晚期流產(chǎn)， 10%～60%早產(chǎn)。常見的子宮畸形聲像圖各有一定的特征， 而二維超聲無法獲得子宮冠狀切面的圖像， 故對不同類型的子宮畸形鑒別受到一定的限制， 導(dǎo)致一定程度上對子宮畸形的錯誤診斷。三維超聲可獲得子宮冠狀面成像， 為診斷提供更多、更豐富的信息， 成為子宮畸形診斷的重要手段[2， 3]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年11月～2015年3月在本院經(jīng)手術(shù)或MRI進一步確診的69例疑似子宮畸形患者， 年齡18～45歲， 平均年齡31.6歲?；颊咧?例原發(fā)性閉經(jīng)， 25例患不孕癥， 18例曾有流產(chǎn)史， 6例經(jīng)期過長， 2例月經(jīng)量過多， 5例月經(jīng)稀少， 3例痛經(jīng)， 其余5例無明顯癥狀。61例患者經(jīng)陰道二維及三維檢查， 8例患者經(jīng)直腸二維及三維檢查。

5例子宮發(fā)育不全或缺失經(jīng)MRI進一步確診， 42例經(jīng)宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查證實， 22例經(jīng)異位妊娠手術(shù)、附件包塊切除及剖腹產(chǎn)手術(shù)證實。

1. 2 超聲檢查方法 使用GE Voluson E-8 彩色多普勒超聲診斷儀， 腔內(nèi)容積探頭頻率為 5～9 MHz。首先在二維模式下觀察子宮形態(tài)、肌層回聲、內(nèi)膜形態(tài)回聲以及雙側(cè)附件區(qū)， 注意宮旁是否有包塊。若有包塊則觀察其回聲、血流及周鄰關(guān)系。在子宮矢狀面中清晰顯示宮頸及內(nèi)膜后將探頭固定， 使用3D功能鍵掃查， 將取樣線調(diào)整至內(nèi)膜中央并與內(nèi)膜平行， 實時顯示子宮及宮腔內(nèi)膜的三維冠狀切面圖像。

1. 3 先天性子宮畸形分型標(biāo)準 依照美國生殖學(xué)會（American Fertility Society）和Buttran分類方法和診斷標(biāo)準[4]， 子宮畸形分為7種：①不同程度的子宮發(fā)育不全或缺失；②單角子宮， 殘角子宮；③雙子宮； ④雙角子宮；⑤縱隔子宮；⑥弓形子宮； ⑦己烯雌酚（DES）相關(guān)異常。

2 結(jié)果

2. 1 69例患者中， 子宮未發(fā)育或發(fā)育不全5例（始基子宮2例、幼稚子宮3例， 均經(jīng)外院核磁進一步確診）， 單角子宮5例， 殘角子宮6例（Ⅰ型殘角子宮2例， Ⅱ型殘角子宮1例， Ⅲ型殘角子宮3例）， 雙子宮4例， 雙角子宮3例， 弓形子宮2例， 縱隔子宮42例（完全縱隔單宮頸16例， 完全縱隔雙宮頸7例， 不全縱隔子宮19例）， DES相關(guān)異常（“T”形子宮）2例（其中1例伴底部肌層稍增厚， 底部內(nèi)膜凹陷2 mm）。44例Ⅱ～Ⅶ型先天子宮畸形經(jīng)腔內(nèi)二維、三維超聲結(jié)果見表1。二維、三維超聲診斷子宮畸形的符合率分別為72.5%（50/69）、97.1%（67/69）。

2. 2 子宮未發(fā)育或發(fā)育不全的超聲表現(xiàn) ①先天性無子宮：在適度充盈膀胱的情況下， 在陰道上方直腸前方多切面掃查無子宮聲像；有時在盆腔內(nèi)可見卵巢結(jié)構(gòu)。②始基子宮：陰道上方直腸前方多切面掃查無正常子宮聲像， 僅見條索狀低回聲， 盆腔內(nèi)可見卵巢結(jié)構(gòu)。③子宮發(fā)育不良：盆腔顯示宮體與宮頸之比為2∶3或1∶1， 可見正常卵巢結(jié)構(gòu)。

2. 3 子宮畸形經(jīng)腔內(nèi)三維超聲特征 ①單角子宮：三維超聲顯示子宮輪廓體積偏小， 外形呈梭形， 橫徑較小， 底部內(nèi)膜窄， 內(nèi)膜形態(tài)呈“管狀” 型或“燭心”型， 向一側(cè)稍彎曲， 在同側(cè)可見正常卵巢， 一側(cè)宮角缺如， 缺如側(cè)常探及不到卵巢。②殘角子宮：三維超聲顯示子宮內(nèi)膜同單角子宮， 宮角缺如側(cè)見殘角聲像， 有一肌性小突起， 其內(nèi)見內(nèi)膜回聲， 殘角內(nèi)膜與宮腔間有通道者為Ⅰ型殘角子宮， 無通道者為Ⅱ型殘角子宮， 其內(nèi)未見內(nèi)膜回聲為Ⅲ型殘角子宮。③雙子宮：三維超聲顯示雙子宮， 內(nèi)膜呈分葉形內(nèi)膜， 底端分別指向左右側(cè)。④雙角子宮：宮底部聲像表現(xiàn)如雙子宮， 但僅有一個宮頸、陰道；三維超聲顯示， 子宮冠狀切面成像顯示宮內(nèi)膜腔呈V形時則為完全雙角子宮， 呈Y形時為不全雙角子宮， 宮底部基層分為左右兩部分， 外形可見宮底部有一凹陷， 測凹陷深度>10 mm。⑤縱隔子宮：三維超聲顯示， 宮內(nèi)膜呈Y形時則為不完全縱隔子宮， 宮內(nèi)膜呈V形時則為完全縱隔子宮， 縱隔一直延續(xù)到宮頸管， 為雙宮頸管完全縱隔畸形。⑥弓形子宮：三維超聲顯示宮底外緣平坦或輕微凹陷， 宮底部中央?yún)^(qū)增厚， 肌層稍向?qū)m腔突出， 底部內(nèi)膜凹陷， 測凹陷深度<10 mm。⑦DES相關(guān)異常 ：三維超聲顯示宮腔內(nèi)膜形態(tài)異常， 內(nèi)膜形態(tài)呈“T”形， 或內(nèi)膜形態(tài)呈類“T”形， 伴底部基層稍增厚底部內(nèi)膜稍凹陷。

3 討論

3. 1 在胚胎期發(fā)育形成過程中受到某些內(nèi)在或外來因素干擾， 女性生殖器官發(fā)育異常[5]。不同的子宮畸形臨床的治療方案不同， 如縱膈子宮可用宮腔鏡切除縱膈， Ⅰ型殘角子宮可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)， 雙角子宮可經(jīng)腹經(jīng)宮腔聯(lián)合矯正， 弓形子宮一般不予處理， 其他類型的子宮畸形無手術(shù)意義， 因此準確地診斷子宮畸形的類型對于臨床治療及幫助提高妊娠的成功率有重要意義。

3. 2 二維超聲檢查依子宮外形異常影像作出子宮畸形診斷， 不能清晰地顯示宮底部切跡深度及宮腔內(nèi)縱隔的長度及內(nèi)膜的形態(tài)， 對縱隔子宮和雙角子宮的鑒別診斷較為困難， 對DES相關(guān)異常的“T”宮腔無法做出診斷。近年腔內(nèi)三維超聲技術(shù)發(fā)展迅速， 其在臨床的應(yīng)用越來越廣泛[6， 7]， 經(jīng)腔內(nèi)三維超聲已成為診斷子宮畸形最佳方法[8]。三維超聲可準確獲得冠狀面上的回聲信息， 清晰地顯示宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)及宮底外部輪廓， 能準確測量宮底部切跡深度及宮腔內(nèi)縱隔的長度， 可更有效地診斷先天性子宮畸形。

3. 3 本研究中， 二維、三維腔內(nèi)超聲對子宮畸形的分型診斷符合率分別為72.5%、97.1%。本研究將1例有交通的完全縱隔子宮誤診為不全縱膈， 考慮為經(jīng)驗不足。有文獻報道[9]對軟組織分辨率超聲不及MRI， 對子宮畸形的正確分型超聲存在一定困難， 常將伴有交通的完全縱隔子宮多誤診為不全縱隔。章夢薇等[10]研究報道MRI診斷子宮畸形的準確性為97.1%， 本研究的經(jīng)腔內(nèi)三維診斷符合率與此相符。

不同類型的子宮畸形妊娠結(jié)局和治療方案顯著不同[11]。經(jīng)腔內(nèi)三維超聲對先天性子宮畸形的診斷符合率高， 已成為臨床的首選。

參考文獻

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[收稿日期：2016-01-15]