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    3種教學模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

    2016-07-26 07:56:07周文靜李亞琴曹蘭芳
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2016年12期
    關鍵詞:住院醫(yī)師規(guī)范化培訓兒科

    周文靜,李亞琴,趙 瑜,夏 敏,曹蘭芳

    (上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院,上海 200127)

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    3種教學模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

    周文靜,李亞琴,趙瑜,夏敏,曹蘭芳*

    (上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院,上海 200127)

    摘要:目的 探討CP、PBL、CP與PBL雙軌教學模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中應用的優(yōu)缺點。方法 將24名參加規(guī)范化培訓的兒科住院醫(yī)師隨機分為3組,每組8人,分別接受3種不同的教學模式,比較3組規(guī)培醫(yī)師考試成績和對各自所采用教學模式的滿意度。結果 3組規(guī)培醫(yī)師在理論筆試、醫(yī)學人文方面的成績比較,無顯著性差異(P>0.05);但在病史采集、臨床操作、病例分析方面,CP與PBL雙軌教學組的成績明顯高于其他兩組(P<0.05),且綜合成績也高于其他兩組(P<0.01)。3組規(guī)培醫(yī)師在教學內容、教學方法、教學手段、課程效果方面的滿意度比較,有顯著性差異(P<0.05)。結論 CP 與PBL單一教學模式各有優(yōu)缺點,雙軌教學能互補,更好地培養(yǎng)住院醫(yī)師綜合分析和解決臨床實際問題的能力。

    關鍵詞:CP;PBL;兒科;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

    近年來,中國綜合性醫(yī)院的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓采用的制度是住院醫(yī)師初入臨床實習輪轉階段,在上級醫(yī)師指導下,參加對應二級學科臨床實踐,通過規(guī)范培訓和嚴格考核,從而達到掌握兒科常見疾病診治和基本臨床技能的教學目標。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓強調綜合能力的培養(yǎng),但兒科教學實踐仍存在一些不足之處,如教學對象綜合素質不高、教學資源與臨床實際脫節(jié)、缺乏系統(tǒng)科研訓練等,這些都制約著兒科臨床教學的發(fā)展。同時傳統(tǒng)教學模式又容易使理論與實踐相脫節(jié),造成學生處理臨床問題能力較低的情況。為進一步提升住院醫(yī)生的臨床技能,近年來我院教學基地不斷探索新方法并將之應用于教學實踐:一是以問題為基礎的學習(Problem Based Learning,PBL),指的是一種以學習者為中心的教學方式[1]。常規(guī)做法是先由教師提出問題,然后引出與該問題相關的基礎知識及該疾病的診治進展,由學生自主查閱相關書籍和文獻,得出問題答案,大家集體討論后再決定方案,最后由教師歸納總結。二是臨床路徑(Clinical Pathway,CP)教學法,CP指的是針對某個疾病,以循證醫(yī)學為基礎,以預期的治療效果和成本控制為目的,制訂有嚴格工作程序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫(yī)療檢查和處置流程,目的是使患者獲得最佳的醫(yī)療服務[2]。CP教學即根據臨床診治常規(guī)制訂教學計劃[3]。我科近兩年在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教中分別采用PBL、CP以及CP 與PBL雙軌教學模式,收到了不錯的教學效果,現對這3種教學模式進行歸納總結和對比,具體如下。

    1 資料和方法

    1.1研究對象

    選擇2014年12月—2015年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院兒科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師共24人為研究對象,其中男生8人,女生16人;年齡22~28歲,平均年齡(23.91±1.88)歲;本科14人,碩士9人,博士1人。隨機分為3組,每組8人,分別接受CP與PBL雙軌教學模式、CP單一模式和PBL單一模式授課。3組規(guī)培醫(yī)師在性別、年齡、學歷等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2實施方案

    帶教教師均為主治或者副主任醫(yī)師,接受統(tǒng)一培訓,教學內容選擇真實典型的病例。除常規(guī)進行兒科理論教學和臨床實踐外,PBL組每周另上兩個學時PBL討論課;CP組在帶教和臨床實踐中,強調臨床路徑的內容和管理方法;CP聯(lián)合PBL組同時進行PBL及CP教學。通過兒科理論和臨床技能考核、問卷調查、師生互動反饋等評價方式,采用隨機對照的前瞻性研究方法,比較3種教學模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學中應用的效果。

    1.3教學內容

    以兒科學理論以及臨床實踐教學大綱為基礎,以“支氣管肺炎”為試點病種,除大綱規(guī)定的常規(guī)教學內容外,增加PBL討論以及臨床路徑的內容和管理方法。

    1.3.1PBL教學方法(1)選擇臨床真實病例進行帶教。(2)以“支氣管肺炎”為疾病模板,設計問題“該患兒的肺炎屬于什么類型?依據是什么?”、“病因有哪些?需要進一步做什么檢查來進行鑒別診斷?”、“其發(fā)病機制是什么?會出現哪些并發(fā)癥”、“該患兒進展為重癥肺炎,其診斷依據和治療原則是什么?”等。(3)規(guī)培醫(yī)師需先行查閱教科書、醫(yī)學文獻、互聯(lián)網等相關資料,思考上述問題,做好筆記及討論提綱。然后利用兩個學時,第一個學時進行問題討論,第二個學時進行臨床思路總結。(4)教師適時點評,引導規(guī)培醫(yī)師深入探討病例,建立正確的臨床

    1.3.2CP教學法(1)以支氣管肺炎為疾病模板,介紹其臨床路徑管理內容,學習和掌握CP治療表單,包括入院至出院每一天需要進行的觀察、記錄、檢查和治療。(2)規(guī)培醫(yī)師接管患兒后,嚴格執(zhí)行臨床路徑管理,包括入選對象、臨床表現、實驗室或影像學檢查、診斷依據、治療、出院隨訪的流程,每天根據CP制訂診療措施,填寫CP表單,報告CP實施情況。遵循CP內容進行討論,如“重癥肺炎的臨床表現”、“合并喘息如何進行鑒別”、“體格檢查觀察重點”、“如何根據血氣分析來判斷病情”、“治療方案如何選擇”、“出院標準是什么”等。(3)課程結束后師生雙方進行一次教學效果反饋和總結,同時對醫(yī)患溝通中碰到的問題進行討論,強化醫(yī)學人文理念。

    1.3.3CP與PBL雙軌教學法 以CP教學法為基礎,另外每周再上兩個學時PBL討論課。

    1.4考核評價

    對1個病種進行4周培訓,結束后進行考核,項目分別為病史采集、理論筆試、臨床操作(頭皮靜脈穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺)、病例分析(診治規(guī)范、臨床思路、個體化治療)、醫(yī)學人文。逐項打分,綜合成績按不同比重相加,依次占20%、20%、20%、30%、10%。

    1.5教學滿意度調查

    3組規(guī)培醫(yī)師對各自所采用教學模式的反饋包括:教學內容(基本理論、診治規(guī)范)、教師講解(重點突出、概念準確、條理清晰)、教學方法(啟發(fā)誘導、生動活潑)、教學手段(自學能力、學習時間)、課程效果(便于理解、記憶,抓住難點重點),評價內容均以打分形式進行,依次為:好(5分)、較好(4分)、一般(3分)、差(2分)、極差(1分)。

    1.6統(tǒng)計學處理

    采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理,計數資料采用t檢驗,計量資料采用X2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.13組規(guī)培醫(yī)師的考試成績比較

    3組規(guī)培醫(yī)師在理論筆試、醫(yī)學人文方面的成績比較,無顯著性差異(P>0.05);但在病史采集、臨床操作、病例分析、綜合成績方面比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。采用CP聯(lián)合PBL雙軌教學的規(guī)培醫(yī)師成績明顯高于其他兩組,見表1。

    表1 3組規(guī)培醫(yī)師的考試成績比較(±s,分)

    表1 3組規(guī)培醫(yī)師的考試成績比較(±s,分)

    注:各項目總分均為100分,綜合成績?yōu)椴∈凡杉?.2+理論筆試×0.2+臨床操作×0.2+病例分析×0.3+醫(yī)學人文×0.1

    醫(yī)學人文90.12±3.31 87.87±4.58 90.12±3.91 0.86 >0.05組別CP組PBL組CP+PBL組tP病史采集76.25±8.34 82.12±5.25 84.50±4.81 3.59 <0.05理論筆試77.93±7.44 79.50±10.57 88.25±8.07 3.19 >0.05臨床操作85.12±5.76 75.62±10.15 86.00±5.78 4.68 <0.05病例分析74.50±10.18 80.00±6.63 84.62±3.92 3.78 <0.05綜合成績82.05±3.14 77.41±4.04 85.89±2.94 12.39 <0.01

    2.23組規(guī)培醫(yī)師對各自所采用教學模式的滿意度調查(見表2)

    規(guī)培醫(yī)師普遍認為CP單一模式的課業(yè)負擔較輕,能更好更快地掌握重點難點;CP聯(lián)合PBL雙軌模式對于基本理論的探討最詳細,同時臨床診斷治療最規(guī)范,師生互動較多,學習啟發(fā)較大,但是自學時間花費較多。

    表2 3組規(guī)培醫(yī)師對各自所采用教學模式的滿意度比較(±s,分)

    表2 3組規(guī)培醫(yī)師對各自所采用教學模式的滿意度比較(±s,分)

    組別CP組PBL組CP+PBL組課程效果X2 P教學內容3.68±0.46 4.44±0.73 4.63±0.66 10.14 0.006教師講解4.00±0.80 3.86±0.44 4.00±0.70 0.30 0.858教學方法4.06±0.49 3.50±0.80 4.38±0.44 6.17 0.046教學手段3.93±0.56 3.31±1.09 2.81±0.37 9.72 0.008 4.86±0.23 4.00±0.59 4.19±0.37 11.63 0.003

    3 討論

    上海市自2011年起開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以來,我院兒科作為培訓基地之一,已經招收并培養(yǎng)了一定數量的兒科住院醫(yī)師。我科培訓的對象大部分是臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)的學生,他們在本科階段的兒科學教學安排較少,只具備最初級的兒科知識。另有少部分為兒科專業(yè)的碩士和博士畢業(yè)生,但是由于讀研階段更多專注于完成課題及實驗,對于臨床專業(yè)技能的學習與掌握亦有欠缺。一直以來,如何通過2~3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓使這些住院醫(yī)師成長為一名高質量的兒科醫(yī)師,不僅是我院兒科,更是所有教學醫(yī)院臨床帶教的工作重點。

    目前,兒科本科理論教學采用傳統(tǒng)的講授式教學(LectureBased Learning,LBL)與PBL教學法相結合的教學模式,以疾病為中心,討論其發(fā)生發(fā)展以及標準化的診斷和治療。當學生進入臨床實習后會發(fā)現每名患者個體差異大,往往需要通過鑒別不同癥狀得出診斷,其與理論學習的思維方式明顯不同。PBL正是基于這樣一種思路進行的教學設計:將兒科常見病作為案例,遵循癥狀出現的先后以及疾病的發(fā)生發(fā)展進行敘述,穿插多系統(tǒng)臨床表現,甚至涵蓋兒科各系統(tǒng)疾病,且涉及基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學知識[4]。而CP教學則更側重診斷、鑒別診斷、治療這一臨床思路,加強學生對臨床診療活動的理性和感性認識[5]。兩者均強調通過主動學習來獲得定向和系統(tǒng)的知識,在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中發(fā)揮了重要作用。

    比較3組出科成績顯示,PBL組在臨床操作、綜合成績方面落后于CP組和CP聯(lián)合PBL組(P<0.05或P<0.01)。規(guī)培醫(yī)師教學模式滿意度調查顯示,PBL組認為課堂理論闡述優(yōu)于CP組(P<0.05),但需要花費較多精力自學。造成這些結果的原因是:(1)PBL要求較高的自學和文獻檢索能力,前期需要花費大量精力進行準備,部分學生由于信心不足而過多依賴小組成員,不利于培養(yǎng)獨立學習能力,建議預先給予更為詳細和實際的指導,比如分工進行團隊協(xié)作;(2)PBL對帶教教師要求較高[6],但是在實際教學工作中,每名帶教教師教學能力有所不同,部分教師尚無法適應教學方式的轉變,說得過多則變回“灌輸式”教學,課堂氣氛沉悶,說得過少則抓不住重點,討論流于形式,容易出現沒有嚴格按照PBL的要求組織和實施的情況;(3)PBL病例多為已有明確預后轉歸的病例,不能反映患者病情的多變性,學生對病例缺乏感性認識,可能會局限臨床思維。所以,在醫(yī)學教學過程中單一采用PBL教學模式,雖然提高了學生的理論學習和解決定向問題的能力,但也會導致臨床思維局限和獨立學習能力不強,不利于醫(yī)學生的全面發(fā)展。

    本研究發(fā)現,兒科CP教學法具有以下優(yōu)點:(1)參照臨床實際制訂教學流程,與臨床實際聯(lián)系密切,培養(yǎng)臨床思維。(2)住院醫(yī)師初入兒科時接觸到的都是不熟悉的疾病,跟隨CP思路進行學習,可以更快掌握要點,上手臨床工作,無需占用大量業(yè)余時間,在一定程度上減輕了臨床一線住院醫(yī)生的工作負擔。臨床帶教往往會碰到不特別典型的病例,患者個體差異大,疾病發(fā)生發(fā)展、預后轉歸不盡相同,沒有固定解決方案和統(tǒng)一答案。CP有助于掌握典型癥狀,追蹤病情動態(tài)變化,從而學會鑒別不典型表現,發(fā)散思維,舉一反三。(3)及時發(fā)現問題、提出問題、解決問題,加強師生間的互動,氣氛活躍。(4)與患者進行面對面溝通,及時掌握患兒及其家屬的心理變化和需求,深化人文關懷理念。然而目前只針對少部分兒科常見疾病制訂了臨床路徑,更多疾病由于其臨床進程的復雜性、不確定性,尚未制訂標準路徑,無法進行CP教學[7]。所以,CP教學法不能作為單獨的住院醫(yī)師培養(yǎng)手段,必須和其他教學方法結合在一起使用,以達到更好的教學效果。

    本研究發(fā)現,CP聯(lián)合PBL組在病史采集、臨床操作、病例分析方面的成績明顯優(yōu)于另兩組(P<0.05),且綜合成績也高于另兩組(P<0.01)。PBL與CP兩者聯(lián)合教學更能有效提高學習效率,理論臨床兩手抓,培養(yǎng)住院醫(yī)師綜合分析和解決臨床實際問題的能力。但由于綜合性醫(yī)院的兒科患者來源相對固定,病種相對單一,教學資源有限,同時作為臨床一線住院醫(yī)師本身工作量較大、課業(yè)負擔較重,因此在臨床教學過程中,建議以CP教學為主導,穿插PBL討論。對于自學花費較多精力和時間等情況,建議分工協(xié)作、因材施教,在提問設計、組織形式、教學內容、教學時間安排等各個方面加以改進,不斷進行總結和完善。

    綜上所述,希望通過本課題的研究探索,為今后兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床帶教提供經驗和幫助,并最終將CP與PBL雙軌教學模式推廣到兒科專業(yè)本科階段的臨床見習和臨床實習教學中,培養(yǎng)符合時代要求的兒科綜合型人才。

    參考文獻:

    [1]Imanieh M H,Dehghani S M,Sobhani A R,et al.Evaluation of problem-based learning in medical students'education[J].J Adv Med Educ Prof,2014,2(1):1-5.

    [2]臨床路徑編委會.臨床路徑管理匯編[M].北京:科學技術出版社,2011.

    [3]Steven K,Pearson M D,Thomas H,et al.Critical pathways as a strategy for Improving Care Problems and Potential[J].Annals of internal medicine,1995(12):941-948.

    [4]張曉良,劉必成.在臨床醫(yī)學教學中應用PBL教學法[J].山西醫(yī)科大學學報:基礎醫(yī)學教育版,2006,8(1):62-64.

    [5]Shahi R,Walters L,Ward H,et al.Clinical participation of medical students in three contemporary training models[J].Med Educ,2015,49 (12):1219-1228.

    [6]曲智,武玉欣.在PBL教學中教師角色的轉變與對教師能力的培養(yǎng)[J].日本醫(yī)學介紹,2007,28(6):287-288.

    [7]蔣貝格,孫亮亮.臨床路徑教學法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實踐中的應用[J].基礎醫(yī)學教育,2014,16(2):133-135.

    (*通訊作者:曹蘭芳)■

    中圖分類號:G526.5

    文獻標識碼:B

    文章編號:1671-1246(2016)12-0072-03

    基金項目:上海交通大學醫(yī)學院2015年醫(yī)學教育研究課題項目(5034.06)思路。

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