VSD聯(lián)合植皮對比傳統(tǒng)打包植皮治療體表大面積皮膚缺損臨床療效的Meta分析

裴周瑩　李晉?！⊥趿⒍垖毩?/p>

[摘要]目的：評價應用VSD聯(lián)合植皮對比傳統(tǒng)打包植皮治療體表大面積皮膚缺損的臨床療效。方法：計算機檢索Cochrane Library、Pubmed、萬方、中國知網，以“負壓封閉引流”、“植皮”、“大面積皮膚缺損”為關鍵詞，期限為2010年1月-2015年12月，檢索所有關于負壓封閉引流聯(lián)合植皮治療大面積皮膚缺損的RCT或CCT，對照組干預措施為傳統(tǒng)打包植皮，并檢索納入文獻的參考文獻，防止漏查。對最終所納入的研究進行方法學質量評價，然后通過RevMan5.2軟件行Meta分析。結果：共納入16個研究，實驗組VsD聯(lián)合植皮715例，對照組普通打包植皮546例，共1261例大面積皮膚缺損患者。Meta分析結果顯示：兩組的皮片成活率有統(tǒng)計學差異[OR=7.77，95%CI（5.12，11.79），P<0.00001]，實驗組優(yōu)于對照組；兩組的皮片感染率有統(tǒng)計學差異[OR=0.10，95%cI（0.05，0.18），P<0.00001]，實驗組低于對照組；兩組的平均住院時間有統(tǒng)計學差異[OR=-14.45，95%CI（-20.67，-8.23），P<0.00001]，實驗組少于對照組。結論：本研究表明在體表大面積皮膚缺損患者的治療中VSD聯(lián)合植皮與傳統(tǒng)打包植皮比較，VSD聯(lián)合植皮能提高皮片成活率、降低皮片感染率、減少患者平均住院時間。

[關鍵詞]負壓封閉引流；植皮；大面積皮膚缺損

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）04-0021-05

各種原因導致體表大面積皮膚缺損創(chuàng)面的修復仍然是一個棘手的臨床問題，以往治療措施主要為多次局部清創(chuàng)換藥，待肉芽組織生長良好后行Ⅱ期傳統(tǒng)打包植皮手術，即在移植皮片上堆積疏松碎紗布后適度加壓打包，此種方法受打包技術及植皮部位例如關節(jié)部位、手指部位、截肢殘端、不規(guī)則創(chuàng)面等影響，存在皮片各個部位受力不均勻，皮下積血、積液不易排出，拆包前不易觀察皮片成活情況，皮片易與打包敷料形成粘連等因素影響，導致患者植皮片成活率較低，感染率較高，患者平均住院時間較長。近年來逐漸成熟的負壓創(chuàng)面治療技術，已證實在治療慢性創(chuàng)面及難愈合創(chuàng)面有明顯優(yōu)勢，并在越來越多的創(chuàng)面治療中心廣泛使用。國內學者進行了大量臨床研究，在使用游離皮片覆蓋創(chuàng)面后，應用VSD取代傳統(tǒng)打包加壓方法，取得了良好效果，并且不良反應較少。但大多數(shù)為病例分析、經驗介紹或缺少對照試驗，由于試驗設計的缺陷，目前發(fā)表的臨床研究其實際學術價值有限。

試驗進行此系統(tǒng)評價，旨在通過分析所有涉及到負壓封閉引流聯(lián)合植皮治療體表大面積皮膚缺損創(chuàng)面的隨機對照試驗或臨床對照試驗，從而提出更加科學和更高質量證據(jù)，為臨床應用及今后的科研設計提供借鑒。

1一般資料

1.1文獻檢索

通過計算機檢索不同的數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、Pubmed、萬方電子期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國知網（CNKI）數(shù)據(jù)庫，檢索2010年1月2015年12月所有關于治療體表大面積皮膚缺損，負壓封閉引流聯(lián)合植皮與傳統(tǒng)打包植皮相比較的臨床對照試驗（CCT）或隨機對照試驗（RCT），根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點，采用相應的檢索策略。

1.2文獻的納入和排除標準

納入標準：評價負壓封閉引流技術聯(lián)合植皮治療體表大面積皮膚缺損創(chuàng)面的RCT或CCT，實驗組病例采用負壓封閉引流聯(lián)合植皮技術，對照組采用傳統(tǒng)打包植皮技術。

排除標準：①文獻綜述、摘要、評論、病例分析、經驗介紹類文章：②療效評價標準模糊、無法進行合并等；③患者人口統(tǒng)計學資料缺失（年齡、性別、患者數(shù)等）；④各種類型負壓創(chuàng)面治療的治療技術之間的比較；⑤動物實驗；⑥普通創(chuàng)面而非大面積皮膚缺損創(chuàng)面。

1.3文獻質量評價

按照Cochrane協(xié)作網系統(tǒng)評價員手冊5.0.0版對文獻的偏倚風險進行評估，包括隨機分配序列的產生、分配隱藏實施、盲法應用、數(shù)據(jù)完整性、有無結果的選擇性報告和其他偏倚來源進行風險偏倚評估。對于每一個條目，如果滿足則意味著低度風險；不滿足則意味著高度風險；當文獻中未報告足夠的信息讓作者對相應作出明確的滿足或不滿足的判斷時，則將該條目判定為不清楚，意味著中度風險。偏倚風險評估由兩位研究者獨立完成并交叉核對，如有分歧，則通過討論或由第3位研究者協(xié)助解決。

1.4納入文獻具體評價內容

1.4.1隨機方法：分3個等級：①隨機方法正確：詳細描述隨機方法，如計算機隨機法、隨機數(shù)字表法、拋硬幣法或擲骰子法等；②隨機方法未描述：僅在文中提及“隨機或隨機分配”等，卻未描述具體的隨機方法；③隨機方法不正確：按住院順序交替分配或按住院號、生日等奇偶數(shù)分配患者的半隨機分配方法。

1.4.2分配方案隱藏：分4個等級：①隱藏方法充分：文中的描述讓你確信分組情況不能預測；正確的方法包括：協(xié)調中心電話通知隨機：計算機現(xiàn)場產生隨機號，僅到分配時才能識別：序列編號的密封不透光信封：序列編號的相同容器；②隱藏方法不清楚或未描述；未描述分配隱藏方案，或是描述細節(jié)不具體；③隱藏方案不充分：半隨機方法；④未采用分配隱藏：開放隨機分配方案。

1.4.3盲法：是否采用盲法及盲法類型，包括單盲、雙盲或者三盲等。因負壓創(chuàng)面吸引治療聯(lián)合植皮操作難以對醫(yī)生進行盲法，所以本研究主要看是否使用了結果評價者盲法。包括：①采用；②未描述；③未采用評價者盲法。

1.4.4完整的隨訪：報告了數(shù)據(jù)完整的、完成隨訪的受試者的比例。Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的3級評分法為：A級（低度風險）：方法學正確又能滿足上述評價標準，各種偏倚發(fā)生的可能性最小。B級（中度風險）：有一項或多項標準未描述或不清楚，有中度發(fā)生相應偏倚的可能性；C級（高度風險）：有一項或多項標準不準確、不充分或未使用，發(fā)生相應偏倚的可能性最大。

1.5統(tǒng)計學分析

采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。各文獻間的統(tǒng)計學異質性采用x²（卡方）檢驗，檢驗標準α=0.05，采用12衡量異質性大小。各研究無統(tǒng)計學異質性（P>0.1，I²<50%）時，可采用固定效應模型進行Meta分析；各研究問存在統(tǒng)計學異質性（P≤0.1，I²≥50%）時，對導致異質性的因素進行亞組分析；若統(tǒng)計學異質性存在，而差異無明顯臨床意義時，可選擇隨機效應模型進行Meta分析。采用比值比（OR）95%可信區(qū)間（CI，confidence interval）分析和統(tǒng)計療效指標。如果納入研究足夠，則通過軟件繪制漏斗圖（funnel plot analysis），判斷是否存在發(fā)表性偏倚。

2結果

2.1檢索文獻

初檢共得到 6162篇相關文獻，經閱讀文題，摘要以及閱讀全文，排除不符合納入標準的，不能提取數(shù)據(jù)的文獻，最后納入16篇文獻，共計1261例體表大面積皮膚缺損患者。

2.2納入研究的一般情況

統(tǒng)一設計臨床資料提取表，填寫16篇內容文獻，見表1。

2.3納入研究的方法學質量評價

按照Cochrane協(xié)作網提供的系統(tǒng)評價員手冊要求（5.0.0版）的7條標準進行偏倚風險評估。見表2。

2.4對大面積皮膚缺損創(chuàng)面的療效評價

各個臨床試驗對所得出的結果不盡相同，可以分為：時間類指標（如達到某個效果的所用時間），數(shù)量類指標（如到達觀察點后創(chuàng)面的各種變化）、事件類指標（感染例數(shù)、愈合例數(shù)等）。

2.5經治療后，實驗組與對照組在大面積皮膚缺損創(chuàng)面治療中的皮片成活率、感染率及平均住院時間的Meta分析。

2.5.1皮片成活率比較：VSD聯(lián)合植皮組639例，傳統(tǒng)打包植皮組480例。經過異質性檢驗，各研究間異質性無統(tǒng)計學意義（P=0.56，I²=0%），采用固定效應模型。通過Meta分析：實驗組和對照組皮片成活率差異有統(tǒng)計學意義[OR=7.77，95%CI（5.12，11.79），P<0.00001]，提示在治療大面積皮膚缺損創(chuàng)面治療中，VSD聯(lián)合植皮可提高皮片成活率。見圖1。

2.5.2皮片感染率比較：VSD聯(lián)合植皮組337例，傳統(tǒng)打包植皮組326例。經過異質性檢驗，各研究間異質性無統(tǒng)計學意義（P=0.94，I²=0%），采用固定效應模型。通過Meta分析：實驗組和對照組皮片感染率差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.10，95%CI（0.05，0.18），P<0.00001]，提示在治療大面積皮膚缺損創(chuàng)面治療中，VSD聯(lián)合植皮可降低皮片感染率。見圖2。

2.5.3患者平均住院時間比較：VSD聯(lián)合植皮組274例，傳統(tǒng)打包植皮組245例。經過異質性檢驗，各研究間存在異質性（P<0.00001，I²=98%），考慮差異無明顯臨床意義，采用隨機效應模型。通過Meta分析：實驗組和對照組患者平均住院時間差異有統(tǒng)計學意義[OR=-14.45，95%CI（-20.67，-8.23），P<0.00001]，提示在治療大面積皮膚缺損創(chuàng)面治療中，VSD聯(lián)合植皮可減少患者平均住院時間。見圖3。

3討論

隨著城市化建設、交通事業(yè)發(fā)展以及國民生活水平提高，車禍、機器絞傷、重物擠壓傷、燒傷、糖尿病和感染性疾病等所致的體表大面積皮膚缺損的患者非常常見，如何高效的治療此疾病已成為亟待解決的問題。負壓封閉引流技術（VSD）自1992年由德國Ulm大學創(chuàng)傷外科的Fleischman博士首創(chuàng)以來，治療各種軟組織缺損和或感染療效肯定。1994年由國內裘華德等率先引進這一新技術并應用于普通外科。VSD聯(lián)合植皮治療體表大面積皮膚缺損優(yōu)勢在于植皮區(qū)域的受力均勻，壓力較強，有效避免了皮下積血、積液導致皮片的懸浮及漂移的發(fā)生，同時還可以不間斷的將皮下滲液排出體外，從而為植皮片的肉芽生長提供創(chuàng)造了良好的條件，并且因為VSD材料可隨著植皮區(qū)域形狀的變化而變化，促使皮片更緊密的覆蓋在創(chuàng)面上。本文共納入16個研究，包含1261例大面積皮膚缺損患者，Meta分析結果顯示：在大面積皮膚缺損治療中，VSD聯(lián)合植皮比傳統(tǒng)打包植皮術后皮片成活率更高，感染率更低，患者平均住院時間更短。

本研究納入文獻均為中文文獻，缺乏非公開發(fā)表的會議文獻、學位論文、專題報告、政府文獻等灰色文獻的證據(jù)，因此，存在發(fā)表偏倚的可能性較大，另外，本文納入的研究存在隨機方法描述不清、分配隱藏及盲法的選擇不明確，隨訪時間未提及等，在一定程度上影響了本研究的公信力。但由于選擇國內外權威數(shù)據(jù)庫，運用較為全面的檢索策略，由兩位檢索者獨立進行檢索，有嚴格的文獻納入和排除標準以及文獻質量評價方法、偏倚評估方法，應用時下比較完善的RevMan5.2軟件，并對比較結果進行了異質性檢驗，故所得結論的可信度比一般文獻綜述高。

本研究證明，VSD聯(lián)合植皮在體表大面積皮膚缺損的治療中可顯著提高皮片成活率、降低感染率、縮短患者平均住院時間。為VSD聯(lián)合植皮在臨床上治療大面積皮膚缺損提供了一定的科學依據(jù)，但仍需大樣本、多中心、高質量的隨機對照研究進行臨床觀察，以期更好的應用于臨床。