數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥分析

陳啟富，唐 忠，廖廣生

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·診治分析·

數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥分析

陳啟富，唐 忠，廖廣生

518000廣東省深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的分析數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。方法選取2009年8月—2015年8月于深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科行數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者7例，總結(jié)其并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果頑固性頭皮下積液2例，繼發(fā)性癲癇2例，急性硬膜外血腫1例，皮瓣缺血壞死1例，腦脊液鼻漏1例。結(jié)論數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用，應(yīng)及時(shí)采取有效的預(yù)防措施以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】顱骨；顱腦損傷；神經(jīng)外科手術(shù)；顱骨修補(bǔ)術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥

陳啟富，唐忠，廖廣生.數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：75-77.[www.syxnf.net]

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顱骨缺損常見于嚴(yán)重顱腦損傷、出血性腦血管疾病、大面積腦梗死等患者行去骨瓣減壓術(shù)后，患者病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)以重建顱骨的完整性，改善患者的神經(jīng)功能[1-2]。數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)具有塑形滿意、固定牢靠、組織相容性好、手術(shù)操作簡單及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3]，目前數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)已在顱骨修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用廣泛，并獲得了患者及醫(yī)生的認(rèn)可，但若處理不當(dāng)仍會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究旨在分析數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年8月—2015年8月于深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科行數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者7例，其中男4例，女3例；年齡18～65歲，平均年齡(41.3±10.1)歲；顱骨缺損原因：嚴(yán)重顱腦外傷行顱內(nèi)血腫清除及單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)3例，高血壓腦出血并腦疝行血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)2例，腦動(dòng)靜脈畸形出血并腦疝行血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)1例，大面積腦梗死行去骨瓣減壓術(shù)1例；顱骨缺損部位：左側(cè)3例，右側(cè)4例；顱骨缺損平均面積為14.3 cm×11.2 cm；開顱減壓術(shù)至顱骨修補(bǔ)術(shù)間隔時(shí)間為8周～5個(gè)月。

1.2方法術(shù)前行常規(guī)顱骨CT薄層掃描，層厚1 mm，定制數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)。所有患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，預(yù)防性使用抗生素，沿原開顱手術(shù)切口切開頭皮，于帽狀腱膜下小心分離皮瓣，顳部則需再分離顳肌下間隙，若硬腦膜層破損則需立即予以縫合，充分暴露顱骨缺損窗邊緣；止血后將三維鈦網(wǎng)植入，以鈦釘固定，懸吊硬腦膜并固定于鈦網(wǎng)上；后予以過氧化氫、慶大霉素及0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)野，顳肌覆蓋縫合于鈦網(wǎng)上，頭皮下常規(guī)留置負(fù)壓引流管，分層縫合頭皮并加壓包扎；術(shù)后常規(guī)予以抗感染等治療，8～10 d后拆線。

2結(jié)果

7例患者并發(fā)癥發(fā)生情況如下：(1)頑固性頭皮下積液2例：積液經(jīng)化驗(yàn)證實(shí)為腦脊液，采用經(jīng)頭皮置入靜脈留置針持續(xù)負(fù)壓引流并加壓包扎的方法處理，積液逐漸吸收。(2)繼發(fā)性癲癇2例：1例患者術(shù)前顱腦CT檢查提示存在左顳頂葉腦組織軟化灶(見圖1)，另1例患者術(shù)前顱腦CT檢查提示右顳葉大面積梗死；2例患者術(shù)前均無癲癇病史；予以注射用丙戊酸鈉抗癲癇治療，癲癇反復(fù)發(fā)作，2周后穩(wěn)定，改為口服和鼻飼抗癲癇藥物繼續(xù)治療。(3)急性硬膜外血腫1例：患者術(shù)后第1天出現(xiàn)嘔吐及嗜睡，復(fù)查顱腦CT提示鈦網(wǎng)下硬膜外積血(見圖2)，中線明顯偏向?qū)?cè)；由于引流管已堵塞，遂經(jīng)頭皮穿刺置入20號(hào)靜脈留置針進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流，結(jié)合注入尿激酶，2周后血腫基本吸收。(4)皮瓣缺血壞死1例：患者合并頭皮下積液，予以穿刺抽吸并加壓包扎，2 d后打開敷料發(fā)現(xiàn)前額皮瓣發(fā)黑，采用活血藥物治療后無效，去痂后小面積鈦網(wǎng)外露，反復(fù)換藥至肉芽組織生長良好，后進(jìn)行植皮修復(fù)缺損。(5)腦脊液鼻漏1例：患者術(shù)中有一枚鈦釘滑動(dòng)，拔出后調(diào)整位置，術(shù)后第2天出現(xiàn)鼻孔持續(xù)流出清亮液體；復(fù)查顱腦CT骨窗提示修補(bǔ)側(cè)乳突氣房內(nèi)明顯積液，再次行開顱術(shù)發(fā)現(xiàn)乳突氣房開放，予以骨蠟填塞；硬腦膜亦有破口，予以修補(bǔ)并采用肌肉片加固后回置鈦網(wǎng)，術(shù)后隨訪12個(gè)月未再出現(xiàn)腦脊液漏。

注：a為術(shù)前修補(bǔ)區(qū)存在腦組織軟化灶，b為術(shù)后修補(bǔ)區(qū)存在腦組織軟化灶

圖1數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)性癲癇患者顱腦CT檢查結(jié)果

Figure 1Craniocerebral CT imaging of a patient complicated with secondary epilepsy after cranioplasty using digital three-dimensional shaping titanium mesh

注：a為顱骨修補(bǔ)術(shù)前，b為術(shù)后1 d出現(xiàn)硬膜外血腫，c為治療2周后

圖2數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后急性硬膜外血腫患者顱腦CT檢查結(jié)果

Figure 2Craniocerebral CT imaging of a patient complicated with acute epidural hematoma after cranioplasty using digital three-dimensional shaping titanium mesh

3討論

數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)可促進(jìn)顱骨缺損患者神經(jīng)功能恢復(fù)，能有效改善患者預(yù)后[4]。鈦網(wǎng)具有相容性好、強(qiáng)度高的特點(diǎn)，三維塑形簡化了手術(shù)操作步驟、縮短了手術(shù)時(shí)間，已廣泛應(yīng)用于臨床。但由于患者既往有顱腦手術(shù)史，局部頭皮愈合條件變差，加上術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足以及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足等導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。故臨床應(yīng)對(duì)并發(fā)癥予以重視，并注意預(yù)防，同時(shí)采取有效措施進(jìn)行處理。

3.1頑固性頭皮下積液頑固性頭皮下積液的治療時(shí)間較長，住院費(fèi)用較多，增加了患者及神經(jīng)外科醫(yī)生的壓力。頑固性頭皮下積液的主要原因是術(shù)中硬腦膜破損未行嚴(yán)密修補(bǔ)，導(dǎo)致腦脊液漏至皮下，加之早期頭皮下負(fù)壓引流管的抽吸作用，漏口短時(shí)間內(nèi)難以愈合。故首次開顱手術(shù)時(shí)應(yīng)注意減張后完整修復(fù)硬腦膜，避免腦組織與頭皮及顳肌層粘連[5]；分離皮瓣和顳肌時(shí)應(yīng)避免硬腦膜層破損，一旦發(fā)生腦脊液漏則應(yīng)立即嚴(yán)密縫合，必要時(shí)使用顳肌片加固。如發(fā)生多處硬腦膜破損，術(shù)后可不采用負(fù)壓引流。對(duì)于存在持續(xù)頭皮下積液患者，臨床多采用多次穿刺抽吸加壓包扎的方法治療[6-7]，本研究采用經(jīng)頭皮置入靜脈留置針持續(xù)負(fù)壓引流，短時(shí)間內(nèi)的引流量較多，可及早拔管，減少了反復(fù)穿刺導(dǎo)致的感染的發(fā)生。另外，電刀及電凝后組織液化滲出、鈦網(wǎng)刺激周圍組織引起異物反應(yīng)性滲出亦是產(chǎn)生皮下積液的重要原因[8]。故術(shù)中應(yīng)盡量少用或不采用電刀電凝，同時(shí)結(jié)合加壓包扎及負(fù)壓引流可有效預(yù)防皮下積液的發(fā)生。

3.2繼發(fā)性癲癇數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)性癲癇的發(fā)生與手術(shù)方法有關(guān)，尤其是術(shù)前無癲癇病史的患者[9]。繼發(fā)性癲癇的發(fā)生原因是剝離皮肌瓣時(shí)造成腦組織牽拉損傷，手術(shù)前后顱腔容積發(fā)生明顯變化，電刀電凝的熱效應(yīng)刺激腦組織，修補(bǔ)鈦網(wǎng)壓迫局部腦組織等[10]。本研究中2例患者由于顱骨缺損區(qū)下存在腦組織軟化灶，且均存在于對(duì)缺血缺氧極其敏感的顳葉頂葉附近，在術(shù)中各種刺激下誘發(fā)癲癇。顱骨缺損合并腦組織軟化灶的患者術(shù)前1周予以抗癲癇藥物治療術(shù)后患者可獲得較高的血藥濃度，麻醉停止后立即予以注射用丙戊酸鈉可有效預(yù)防癲癇的發(fā)生。

3.3急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫是數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)會(huì)加重患者傷殘和功能缺失，甚至危及患者生命。術(shù)中止血不徹底、頭皮及顳肌的出血通過高滲透性鈦網(wǎng)常會(huì)導(dǎo)致急性硬膜外血腫形成；另外，分離皮瓣時(shí)過度牽拉造成與皮瓣粘連的皮質(zhì)血管損傷，懸吊硬腦膜縫合過深損傷皮質(zhì)血管等也可導(dǎo)致急性硬膜外血腫或腦內(nèi)血腫[11]。故數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情變化，當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀或肢體偏癱、意識(shí)障礙加重及癲癇時(shí)需警惕出現(xiàn)急性硬膜外血腫的可能，應(yīng)及時(shí)復(fù)查顱腦CT查找原因。少量顱內(nèi)血腫患者可予以保守治療，大量顱內(nèi)血腫患者需采用去除修補(bǔ)鈦網(wǎng)及清除顱內(nèi)血腫治療[5]。黃毅[12]對(duì)顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫患者采取開顱手術(shù)清除血腫，術(shù)中多出現(xiàn)頭皮或顳肌活動(dòng)性出血點(diǎn)，故清除血腫并去除修補(bǔ)的鈦網(wǎng)。本研究患者由于顱骨缺損范圍較大，術(shù)前頭皮塌陷明顯，雖懸吊了硬腦膜但仍有較大無效腔，且無效腔內(nèi)滲液部分稀釋了血腫，于血腫腔內(nèi)置入靜脈留置針并行持續(xù)負(fù)壓引流而使血腫最終被引流，避免了開顱清除血腫及再次行顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者造成的損傷。

3.4皮瓣缺血壞死有研究表明，顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)部分皮瓣缺血壞死，其原因?yàn)楦腥驹斐深^皮缺損，繼而導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露，且多數(shù)出現(xiàn)在切口邊緣[13]。本研究中皮瓣缺血壞死患者主要由于前額皮瓣分離過薄，同時(shí)加壓包扎不均勻使頭皮局部受壓，引起前額部即皮瓣中間部分缺血壞死，最終導(dǎo)致鈦網(wǎng)部分外露。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者一旦出現(xiàn)感染嚴(yán)重的鈦網(wǎng)外露，且經(jīng)常規(guī)抗感染及反復(fù)換藥治療無效時(shí)應(yīng)盡早取出鈦網(wǎng)，待感染得到控制，且頭皮缺損愈合后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)[14]。本研究中患者出現(xiàn)皮瓣缺血壞死時(shí)，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)并予以積極治療，后通過植皮使創(chuàng)面愈合，避免了取出鈦網(wǎng)及進(jìn)行二次顱骨修補(bǔ)手術(shù)。對(duì)顱骨缺損面積較大且頭皮塌陷明顯的患者采用降低三維塑形鈦網(wǎng)弧度、切皮不用電刀、皮瓣張力較高時(shí)松解切口外側(cè)帽狀腱膜下間隙等均可有效預(yù)防皮瓣缺血壞死及鈦網(wǎng)外露。

3.5腦脊液鼻漏目前，有關(guān)開顱手術(shù)引起腦脊液鼻漏的報(bào)道罕見[15-16]，且無數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)引起腦脊液鼻漏的報(bào)道。本研究中由于術(shù)前醫(yī)生未仔細(xì)研讀顱腦CT檢查結(jié)果，未注意乳突氣房緊靠顱骨缺損邊緣，且術(shù)中鈦釘滑動(dòng)時(shí)亦未意識(shí)到鈦釘已刺入乳突氣房，拔釘調(diào)整位置時(shí)未及時(shí)予以骨蠟填塞乳突氣房破口，加之術(shù)后硬腦膜存在破口，腦脊液外滲，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏。建議在患者行數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)前，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)研讀顱腦CT檢查結(jié)果，避免在乳突氣房及額竇等處安置鈦釘，以有效預(yù)防腦脊液鼻漏的發(fā)生。

綜上所述，數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用，應(yīng)及時(shí)采取有效的預(yù)防措施以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

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(本文編輯：李潔晨)

基金項(xiàng)目：深圳市科創(chuàng)委資助項(xiàng)目(JCYJ20140411111718165)

通信作者：陳啟富，518000廣東省深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科；E-mail：chenqifu688@126.com

【中圖分類號(hào)】R 651

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.019

Corresponding author：CHEN Qi-fu，Department of Neurosurgery，the Third People′s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518000，China；E-mail：chenqifu688@126.com

(收稿日期：2016-03-11；修回日期：2016-06-06)

Postoperative Complications of Cranioplasty Using Digital Three-dimensional Shaping Titanium Mesh

CHENQi-fu，TANGZhong，LIAOGuang-sheng.

DepartmentofNeurosurgery，theThirdPeople′sHospitalofShenzhen，Shenzhen518000，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the postoperative complications of cranioplasty using digital three-dimensional shaping titanium mesh.MethodsFrom August 2009 to August 2015 in the Department of Neurosurgery，the Third People′s Hospital of Shenzhen，a total of 7 patients undergoing cranioplasty using digital three-dimensional shaping titanium mesh were seleeted，all of them complicated with pestop erative complications，and the the postoperative complications was analyzed.ResultsOf the 7 cases，2 cases complicated with refractory inferior furfuraceous effusion，2 cases complicated with secondary epilepsy，1 case complicated with acute epidural hematoma，1 case complicated with avascular necrosis of skin flap，1 case complicated with cerebrospinal fluid rhinorrhea.ConclusionCranioplasty using digital three-dimensional shaping titanium mesh is increasingly used on clinic，effective preventive measures should be taken to reduce the incidence of postoperative complications，improve the living quality and prognosis.

【Key words】Skull;Craniocerebral trauma；Neurosurgical procedures;Skull neoplasty;Postoperative complications