紅細胞分布寬度對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者預(yù)后的預(yù)測價值及其影響因素研究

陶 波，蔣學(xué)俊，方 釗，魯 明，劉浙波，王建銘

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·論著·

紅細胞分布寬度對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者預(yù)后的預(yù)測價值及其影響因素研究

陶 波，蔣學(xué)俊，方 釗，魯 明，劉浙波，王建銘

430060 湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院

【摘要】目的探討紅細胞分布寬度(RDW)對非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者預(yù)后的預(yù)測價值及其影響因素。方法選取2014年1月—2016年1月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的NSTE-ACS患者285例，按疾病類型分為不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組135例和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)組150例；按RDW中位數(shù)(13.88%)分為低RDW組(<13.88%)142例和高RDW組(≥13.88%)143例。分別比較UAP組與NSTEMI組、低RDW組與高RDW組患者的臨床資料，分析NSTEMI的影響因素及RDW對NSTEMI的預(yù)測價值。結(jié)果UAP組與NSTEMI組患者高血壓和糖尿病發(fā)生率、年齡、血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、尿素氮(BUN)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；NSTEMI組患者男性所占比例、吸煙史陽性率、白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(NEUT)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、RDW、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、肌鈣蛋白I(cTnI)、Gensini積分高于UAP組，冠狀動脈病變支數(shù)多于UAP組，左心室射血分數(shù)(LVEF)低于UAP組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，NEUT〔OR=1.514,95%CI(1.188,1.928)〕、RDW〔OR=2.732,95%CI(1.887,3.954)〕為NSTEMI的危險因素(P<0.05)，LVEF〔OR=0.433,95%CI(0.330,0.569)〕為NSTEMI的保護因素(P<0.05)。低RDW組與高RDW組患者男性所占比例、高血壓和糖尿病發(fā)生率、吸煙史陽性率、年齡、RBC、Hb、PLT、MVP、BUN、TG、FPG、UA、Cr比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高RDW組患者UAP發(fā)生率、LVEF低于低RDW組，NSTEMI發(fā)生率、WBC、NEUT、ALT、AST、TC、HDL-C、LDL-C、cTnI、Gensini積分高于低RDW組，冠狀動脈病變支數(shù)多于低RWD組(P<0.05)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，RDW與cTnI呈正相關(guān)(r=0.552，P<0.001)。RDW預(yù)測NSTE-ACS患者NSTEMI的ROC曲線下面積為0.687〔95%CI(0.626，0.747)〕，RDW為13.5%時其靈敏度為62.0%，特異度為63.0%，診斷指數(shù)為0.687。結(jié)論RDW可早期預(yù)測NSTE-ACS患者NSTEMI的發(fā)生，而NEUT、RDW為NSTEMI的危險因素，LVEF為NSTEMI的保護因素。

【關(guān)鍵詞】心血管疾??；肌鈣蛋白I；紅細胞分布寬度；預(yù)后；影響因素分析

陶波，蔣學(xué)俊，方釗，等.紅細胞分布寬度對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者預(yù)后的預(yù)測價值及其影響因素的研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：10-15.[www.syxnf.net]

TAO B，JIANG X J，F(xiàn)ANG Z，et al.Predictive value of red blood cell distribution width on prognosis of patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome and the influencing factors[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：10-15.

Predictive Value of Red Blood Cell Distribution Width on Prognosis of Patients With Non ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome and the Influencing Factors

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)是急性冠脈綜合征(ACS)的主要類型，是指因不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)急性非閉塞性血栓形成，包括非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)，其臨床癥狀多隱匿，常通過發(fā)病時間、血清心肌標志物及12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查結(jié)果等進行綜合診斷，發(fā)病早期應(yīng)采用基礎(chǔ)藥物治療，以抗血小板、穩(wěn)定斑塊、改善心肌供血等為主，不推薦采用溶栓和急診介入治療。有研究表明，NSTE-ACS患者的遠期病死率和主要心臟不良事件發(fā)生率高于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者[1]。肌鈣蛋白在心肌組織損傷后釋放入血，4～6 h后明顯增高，其對ACS的早期診斷具有重要意義[2]；而由于受損心肌組織中肌鈣蛋白的動力性作用，其常在2～4 h后增高，故早期診斷NSTE-ACS的效果較好。有研究表明，肌鈣蛋白I(cTnI)是心肌梗死及主要心臟不良事件的短期(30 d)及長期(1年以上)預(yù)測指標之一[3-4]。紅細胞分布寬度(RDW)是外周血常規(guī)檢查的項目之一，是反映外周循環(huán)血中紅細胞異質(zhì)性大小的主要指標。研究表明，RDW是心血管疾病的獨立預(yù)測因素[5-6]，其與心血管疾病(心力衰竭、急性心肌梗死等)的發(fā)病率和病死率有關(guān)[7-8]，也是NSTEMI的獨立危險因素[9]。有研究表明，RDW與NSTE-ACS患者心肌損傷標志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)及cTnI相關(guān)[10]。本研究旨在探討RDW對NSTE-ACS患者預(yù)后的預(yù)測價值及其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)年齡18～90歲；(2)因胸痛就診于本院心內(nèi)科；(3)經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為NSTE-ACS。排除標準：(1)存在貧血等其他血液系統(tǒng)疾病及入院前3個月內(nèi)有輸血史患者；(2)既往有陳舊性心肌梗死病史或既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)或冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)患者；(3)既往有慢性心力衰竭病史患者；(4)有嚴重肝腎功能不全患者；(5)近半年內(nèi)行外科手術(shù)患者；(6)合并惡性腫瘤或風濕免疫性疾病患者；(7)合并急慢性感染及正在使用抗炎藥物治療患者。

1.2一般資料選取2014年1月—2016年1月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的NSTE-ACS患者285例，符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會、《中華心血管病雜志》編委會2012年公布的“非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南”[11]中的相關(guān)診斷標準。將所有患者按疾病類型分為UAP組135例和NSTEMI組150例；按RDW中位數(shù)(13.88%)分為低RDW組(<13.88%)142例和高RDW組(≥13.88%)143例。

1.3方法

1.3.1臨床資料收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史等。依據(jù)2005年中國高血壓防治指南中的診斷標準判定高血壓；依據(jù)2007年中國2型糖尿病防治指南中的診斷標準判定糖尿??；吸煙是指吸煙≥1支/d，且持續(xù)1年以上。

1.3.2心電圖檢查和心臟超聲檢查指標所有患者入院即刻行心電圖檢查，并動態(tài)觀察心電圖變化；心臟超聲檢查由在超聲心動圖室工作3年以上的醫(yī)生完成，在心尖四腔、左室二腔標準切面采用Simpson雙平面法測量左心室射血分數(shù)(LVEF)，測定3個正常心動周期取平均值。

1.3.3實驗室檢查指標患者入院即刻采集肘靜脈血，送本院檢驗科進行血常規(guī)檢查〔白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(NEUT)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、RDW、血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)〕、cTnI；入院第2天采集患者晨起空腹肘靜脈血進行血脂檢查〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕，空腹血糖(FPG)檢查，腎功能檢查〔尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)〕，肝功能檢查〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)〕。

1.3.4冠狀動脈病變情況所有患者行冠狀動脈造影檢查，由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師完成操作，入路途徑為橈動脈或股動脈，左、右冠狀動脈均采用多個標準體位，必要時加特殊體位，充分暴露冠狀動脈各段；采用圖像處理軟件分析冠狀動脈狹窄程度，以狹窄部位近心端相對正常的管腔作為參照值，由2名高年資心血管內(nèi)科專業(yè)介入醫(yī)師判定最終狹窄程度并報告；根據(jù)冠狀動脈病變部位及其狹窄程度采用Gensini積分進行計算，評定冠狀動脈病變的嚴重程度，確定冠狀動脈病變支數(shù)。

2結(jié)果

2.1NSTE-ACS患者NSTEMI影響因素的單因素分析兩組患者高血壓和糖尿病發(fā)生率、年齡、PLT、MPV、BUN、TG、HDL-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；NSTEMI組患者男性所占比例、吸煙史陽性率、WBC、NEUT、RBC、Hb、RDW、ALT、AST、TC、LDL-C、FPG、UA、Cr、cTnI、冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini積分高于UAP組，LVEF低于UAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2NSTE-ACS患者NSTEMI影響因素的多因素logistic回歸分析依據(jù)檢驗水準(α入=0.05，α出=0.1)及臨床經(jīng)驗將NEUT、LVEF、RDW(賦值：連續(xù)變量)作為自變量，以NSTEMI(賦值：無=0，有=1)作為因變量，結(jié)果顯示，NEUT、RDW為NSTEMI的危險因素，LVEF為NSTEMI的保護因素(P<0.05，見表2)。

表2NSTE-ACS患者NSTEMI影響因素的多因素logistic回歸分析

Table2MultivariatelogisticregressionanalysisoninfluencingfactorsofNSTEMIinpatientswithNSTE-ACS

自變量βSEWaldχ2值dfP值OR(95%CI)NEUT0.4140.12411.25310.0011.514(1.188,1.928)LVEF-0.8370.13936.09710.0000.433(0.330,0.569)RDW1.0050.18928.37810.0002.732(1.887,3.954)

2.3低RDW組和高RDW組患者臨床資料比較兩組患者男性所占比例、高血壓和糖尿病發(fā)生率、吸煙史陽性率、年齡、RBC、Hb、PLT、MVP、BUN、TG、FPG、UA、Cr比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高RDW組患者UAP發(fā)生率、LVEF低于低RDW組，NSTEMI發(fā)生率、WBC、NEUT、ALT、AST、TC、HDL-C、LDL-C、cTnI、冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini積分高于低RDW組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4RDW與cTnI的相關(guān)性分析RDW與cTnI呈正相關(guān)(r=0.552，P<0.001)。

2.5RDW對NSTE-ACS患者NSTEMI的預(yù)測價值繪制 RDW預(yù)測 NSTE-ACS患者NSTEMI的ROC曲線發(fā)現(xiàn)，RDW預(yù)測NSTE-ACS患者NSTEMI的曲線下面積為0.687〔95%CI(0.626，0.747)〕，RDW為13.5時其靈敏度為62.0%，特異度為63.0%，診斷指數(shù)為0.687，見圖1。

表1　NSTE-ACS患者發(fā)生NSTEMI影響因素的單因素分析

注：a為χ2值；UAP=不穩(wěn)定型心絞痛，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死，WBC=白細胞計數(shù)，NEUT=中性粒細胞計數(shù)，RBC=紅細胞計數(shù)，Hb=血紅蛋白，RDW=紅細胞分布寬度，PLT=血小板計數(shù)，MPV=平均血小板體積，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，BUN=尿素氮，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)PG=空腹血糖，UA=尿酸，Cr=肌酐，cTnI=心肌肌鈣蛋白I，LVEF= 左心室射血分數(shù)

表3　低RDW組和高RDW組患者臨床資料比較

注：a為χ2值

3討論

ACS是臨床常見的危重癥之一，患者發(fā)生心源性猝死和心力衰竭等急性心血管不良事件的風險較高，其中以NSTE-ACS預(yù)后最差，故需要臨床醫(yī)生快速診斷、評估危險分層和及時給予有效的治療干預(yù)，使患者獲得最大收益，但以往的評估方法較為復(fù)雜，不利于臨床醫(yī)生的早期快速診斷。有研究表明，cTnI在診斷ACS及評價預(yù)后方面有重要價值，RDW主要作為血液系統(tǒng)疾病的診斷指標，近年來有研究發(fā)現(xiàn)其可作為不同心臟疾病患者心臟不良事件和全因死亡率的預(yù)測指標[2-4]。CAVUSOGLU等[12]研究發(fā)現(xiàn)，RDW是ACS患者全因死亡率的較強的獨立預(yù)測指標。WEIMIN等[13]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病的發(fā)生風險與RDW呈線性相關(guān)，提示RDW是冠心病發(fā)生風險的潛在預(yù)測指標。DANESE等[14]研究表明，與正常組相比，冠心病無心力衰竭組患者病死率RDW明顯增高。本研究主要探討RDW與NSTE-ACS的關(guān)系，這對臨床早期識別高?；颊?，改善患者的預(yù)后具有重要意義。

圖1　RDW預(yù)測NSTE-ACS患者發(fā)生NSTEMI的ROC曲線

Figure 1ROC curve for RDW in predicting the occurrence of NSTEMI in patients with NSTE-ACS

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生NSTEMI的患者以男性、吸煙者居多，與文獻[15]結(jié)果一致。本研究中NSTEMI患者炎性標志物(WBC、NEUT)及RDW高，冠狀動脈病變程度(冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini積分)重，心功能(LVEF)差，提示RDW與NSTEMI的發(fā)生有關(guān)；logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，RDW為NSTEMI的獨立危險因素，RDW預(yù)測NSTE-ACS患者NSTEMI的準確度良好。LIPPI等[16]研究發(fā)現(xiàn)，RDW聯(lián)合心肌肌鈣蛋白對ACS診斷的靈敏度較單用心肌肌鈣蛋白明顯增高。本研究發(fā)現(xiàn)，RDW與cTnI呈正相關(guān)(r=0.552，P<0.001)，提示RDW與NSTE-ACS患者心肌受損有關(guān)。RDW與冠心病等心血管疾病有關(guān)的病理生理機制可能為潛在的慢性炎癥狀態(tài)。炎癥可以阻止紅細胞的生成，促進紅細胞的凋亡，使不成熟的紅細胞過早釋放入外周血循環(huán)，從而導(dǎo)致紅細胞大小不均。有研究表明，炎癥標志物如C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平增高與RDW的增高密切相關(guān)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，高RDW組患者LVEF低于低RDW組，NSTEMI發(fā)生率、WBC、NEUT、ALT、AST、TC、HDL-C、LDL-C、cTnI、冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini積分高于低RDW組。提示RDW與NSTEMI相關(guān)，且RDW與NSTE-ACS患者心肌梗死后心功能及冠狀動脈病變嚴重程度有關(guān)，與相關(guān)研究報道一致[18-19]。

心肌肌鈣蛋白常在患者發(fā)病后2～4 h后出現(xiàn)變化，而RDW可經(jīng)急診血常規(guī)檢測，可更早地預(yù)測心肌損傷，故臨床上可通過檢測RDW對高危人群進行早期評估，同時聯(lián)合其他心血管標志物進行早期診斷和治療有助于提高患者的生存率。RDW可作為評價NSTE-ACS患者心肌受損的標志物，可獨立預(yù)測NSTEMI的發(fā)生，可以盡早對患者進行危險分層，指導(dǎo)患者進一步治療，進而改善患者預(yù)后。RDW的檢測方法快捷、敏感，已在臨床廣泛應(yīng)用，不增加臨床成本，在我國基層醫(yī)院均適用。

綜上所述，RDW可早期預(yù)測NSTE-ACS患者NSTEMI的發(fā)生，而NEUT、RDW為NSTEMI的危險因素，LVEF為NSTEMI的保護因素。但本研究為小樣本的單中心回顧性研究，存在一定局限性，期待今后有更多前瞻性、多中心的研究進一步闡明 RDW與NSTE-ACS的關(guān)系。

作者貢獻：陶波進行本實驗的設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；方釗、魯明、劉浙波、王建銘進行實驗實施、評估、資料收集；蔣學(xué)俊進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目(81170307)

通信作者：蔣學(xué)俊，430060 湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院；E-mail：xjjiang@whu.edu.cn

【中圖分類號】R 54

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.003

Corresponding author：JIANG Xue-jun，the People′s Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China；E-mail：xjjiang@whu.edu.cn

(收稿日期：2016-04-01；修回日期：2016-06-19)

TAOBo，JIANGXue-jun，F(xiàn)ANGZhao，LUMing，LIUZhe-bo，WANGJian-ming.

ThePeople′sHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the predictive value of red blood cell distribution width(RDW)on prognosis of patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS)and the influencing factors.MethodsA total of 285 patients with NSTE-ACS were selected in the People′s Hospital of Wuhan University from January 2014 to January 2016，and they were divided into A group(with unstable angina pectoris，n=135)and B group〔with non ST-segment elevation myocardial infarction(NSTEMI)，n=150〕 according to disease type，into C group(with lower RDW，n=142)and D group(with higher RDW，n=143)according to the median of RDW(13.88%).Clinical data was compared between A group and B group，between C group and D group，influencing factors of NSTEMI and the predictive value of RDW on NSTEMI were analyzed.ResultsNo statistically significant differences of incidence of hypertension or diabetes，age，PLT，MPV，BUN，TG or HDL-C was found between A group and B group(P>0.05)；the proportion of male，positive rate of smoking history，WBC，NEUT，RBC，Hb，RDW，ALT，AST，TC，LDL-C，F(xiàn)PG，UA，Cr，cTnI and Gensini score of B group were statistically significantly higher than those of A group，the number of stenosed coronary vessels of B group was more than that of A group，while LVEF of B group was statistically significantly lower than that of A group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，NEUT〔OR=1.514,95%CI(1.188,1.928)〕and RDW〔OR=2.732,95%CI(1.887,3.954)〕were risk factors of NSTEMI in patients with NSTE-ACS，while LVEF〔OR=0.433,95%CI(0.330,0.569)〕was the protective factor(P<0.05).No statistically significant differences of proportion of male，incidence of hypertension or diabetes，positive rate of smoking history，age，RBC，Hb，PLT，MVP，BUN，TG，F(xiàn)PG，UA or Cr was found between C group and D group(P>0.05)；the incidence of unstable angina pectoris and LVEF of D group were statistically significantly lower than those of C group，the incidence of NSTEMI，WBC，NEUT，ALT，AST，TC，HDL-C，LDL-C，cTnI and Gensini score of D group were statistically significantly higher than those of C group，while the number of stenosed coronary vessels of D group was statistically significantly more than that of C group(P<0.05).Pearson correlation analysis showed that，RDW was negatively correlated with cTnI(r=0.552，P<0.001).The AUC of ROC of RDW in predicting NSTEMI was 0.687〔95%CI(0.626，0.747)〕 in patients with NSTE-ACS，when RDW was 13.5%，the sensitivity was 62.0%，the specificity was 63.0%，the diagnosis index was 0.687.ConclusionRDW can early predict the occurrence of NSTEMI in patients with NSTE-ACS；NEUT and RDW were risk factors of NSTEMI in patients with NSTE-ACS，while LVEF was the protective factor.

【Key words】Cardiovascular diseases;Troponin I;Red cell distribution width;Prognosis;Root couse analysis

【編者按】歐洲心臟病學(xué)會(ESC)2015年年會發(fā)布了“非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者診療指南”，該指南中肯定了生物標志物在NSTE-ACS診斷、危險分層與指導(dǎo)臨床治療等方面的價值，并推薦通過檢測高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)診斷NSTE-ACS，但hs-cTn的可靠性依賴于精確的檢測方法。陶波等在既往研究基礎(chǔ)上探討了細胞分布寬度(RDW)對NSTE-ACS患者預(yù)后的預(yù)測價值及其影響因素，結(jié)果表明RDW可作為評價NSTE-ACS患者心肌損傷的標志物，可早期預(yù)測NSTE-ACS患者非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的發(fā)生，且其檢測快捷、敏感，同時適用于基層醫(yī)院，具有一定參考價值，敬請關(guān)注！