強化氣道管理在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用

張宇 王文磊

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強化氣道管理在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用

張宇 王文磊

【摘要】目的 探討強化氣道管理在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）中的作用。方法 將140例機械通氣的患兒隨機分成2組，每組70例，強化組按照強化氣道管理方法進行氣道管理，對照組常規(guī)氣道管理，將治療結(jié)果進行比較。結(jié)果 強化組VAP發(fā)生8例，發(fā)生率11.4%，對照組VAP發(fā)生24例，發(fā)生率34.3%。強化組機械通氣治療時間為（7.5±2.5）d，對照組機械通氣治療時間為（11.5±3.0）d，兩組結(jié)果對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論強化氣道管理可降低VAP的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】人工氣道；呼吸機相關(guān)性肺炎；預(yù)防；護理

在重癥醫(yī)學(xué)科（PICU）病房因病情需要，患兒需要機械通氣，人工氣道的常見并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是PICU院感發(fā)生的原因之一，其發(fā)生率一直居高不下，嚴重影響呼吸機治療效果及患兒預(yù)后［1］。目前，VAP的預(yù)防工作越來越受到重視。如何加強氣道管理是預(yù)防VAP發(fā)生和發(fā)展的重要措施。選取我科2015年1月～2015年12月收治的140例機械通氣患兒的氣道管理進行回顧性研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）已行氣管插管，進行機械通氣，通氣時間＞72 h。（2）機械通氣前影像學(xué)、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查排除呼吸道感染。（3）氣管插管48 h以內(nèi)發(fā)生肺炎或其他部位感染的除外。

1.2 一般資料

所有符合納入標準的的患兒隨機分為兩組，強化組及對照組，每組70例。強化組男性34例，女性36例，平均年齡（4.6±2.8）歲。對照組男性38例，女性32例，平均年齡（4.8±2.5）歲。強化組與對照組在性別、年齡對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 方法

對照組，按照常規(guī)進行氣道管理：（1）床頭抬高30～45°，每日協(xié)助患兒翻身、拍背。（2）用生理鹽水每日清理口腔。（3）深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，保持患兒安靜。（4）氣道濕化，無菌蒸餾水加熱。（5）常規(guī)方式吸痰。強化組，在上述基礎(chǔ)上進行強化和改良操作，具體如下：（1）每日除常規(guī)翻身外，每日6～8 h俯臥位，并進行每次10～20 min的拍背。（2）每日進行銀離子消毒液進行口腔及鼻腔護理。（3）保持淺鎮(zhèn)靜，使患兒有一定的咳痰功能。（4）常規(guī)濕化氣道的基礎(chǔ)上進行每日3～4次的呼吸機霧化。（5）采用密閉式吸痰管，并且每天采用氣管內(nèi)壁刷洗術(shù)刷洗氣管導(dǎo)管。（6）每日更換呼吸機管路濾器，每周兩次更換呼吸機管路。

1.4 觀察指標

VAP診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會推薦的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［2］。機械通氣48 h以上，（1）體溫＞38.0℃，或者較基礎(chǔ)值升高1℃。（2）氣道內(nèi)吸出膿性分泌物，并且深部痰培養(yǎng)出致病病原菌或原有基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的病原菌。（3）床邊X線胸片檢查提示肺部有新增或進展的浸潤性病灶，其他原因無法解釋。（4）血常規(guī)檢查白細胞＞10.0×109，伴或不伴核左移。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件進行分析，根據(jù)不同數(shù)據(jù)分別采用t檢驗、Χ2檢驗、秩和檢驗等方法進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生率比較

強化組、VAP發(fā)生8例，發(fā)生率11.4%，對照組VAP發(fā)生24例，發(fā)生率34.3%。兩組結(jié)果對比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組機械通氣時間比較

強化組機械通氣治療時間為（7.5±2.5）d，對照組機械通氣治療時間為（11.5±3.0）d，＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組VAP發(fā)生率及機械通氣時間比較

3 討論

人工氣道的管理是預(yù)防和降低VAP發(fā)生的重要方法，除了嚴格細致的執(zhí)行常規(guī)氣道管理之外，強化氣道管理能夠有效的減少VAP的發(fā)生。

Drakulovic MB等［3］研究表明體位因素與VAP的發(fā)生有直接的相關(guān)性，抬高床頭能夠有效的減少VAP的發(fā)生。進行氣管插管的患兒肺不張的發(fā)生率較未進行氣管插管的患兒增高，考慮與患兒長期臥床引起的氣道分泌物墜積有關(guān)，常規(guī)仰臥及翻身不能明顯減少肺不張的發(fā)生率，每日6～8 h的俯臥位，并加強拍背，能夠減少肺不張的發(fā)生率。氣道的定植菌群在患兒使用廣譜抗生素、免疫力降低等因素的作用下可能轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?，因此每日口腔及鼻腔的銀離子清潔及消毒能減少這方面的不利因素。氣管插管的患兒為進行順利的機械通氣，通常需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，但常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過深抑制了患兒的自主咳嗽排痰動作，不利于分泌物的引出。采用淺鎮(zhèn)靜的方法，保留患兒一部分的自主咳痰動作，減少痰液，從而減少肺不張和肺炎的發(fā)生率。

加用呼吸機霧化能使痰液更加有利于排出，并且保護氣道黏膜和上皮。密閉式吸痰能夠有效的減少人為污染，是近年來臨床上開始推廣應(yīng)用的一種新型吸痰方式［4-6］。呼吸機使用過程中經(jīng)常由于各種原因在氣管導(dǎo)管有著痰栓的形成，而有效的吸痰有利于減少VAP的發(fā)生［7］。但生物膜在氣管插管內(nèi)壁的形成是導(dǎo)致VAP發(fā)生發(fā)展的重要因素，常規(guī)護理不能有效的去除生物膜。采用導(dǎo)管內(nèi)壁刷洗術(shù)能有效的清除氣管導(dǎo)管內(nèi)壁形成的生物膜，減少VAP的發(fā)生。呼吸機管路亦是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要因素，如果長期不更換會導(dǎo)致繼發(fā)感染，從而引發(fā)VAP。每天更換呼吸機濾器，每周兩次更換呼吸機管路能夠有效的減少繼發(fā)感染。

綜上所述，人工氣道管理是呼吸機使用過程中避免和減少VAP發(fā)生的重要組成部分。強化氣道管理能夠有效的減少VAP的發(fā)生率，縮短機械通氣時間，提高呼吸機的治療效果。

參考文獻

［1］ 張志臣，張秀鑾，張元媛，等.呼吸機管路系統(tǒng)管理與呼吸機相關(guān)性肺炎［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（4）：422-424.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201.

［3］ Drakulovic MB，Torres A， Bauer TT， et al. Supine body position as a risk factor for no socomial pneumonia in mechanically ventilated. A randomized trial［J］. The Lanced， 1999，354（193）：1851-1858.

［4］ 汪小云.強化氣道管理對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9（1）：90-91.

［5］ 鄧全英，凌璇.有創(chuàng)機械通氣患者系統(tǒng)排痰護理效果分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2012，19（2）：133-134.

［6］ 陽愛芳.呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素及護理［J］.全科護理，2009，7（20）：1809.

［7］ 鄧全英，凌璇.有創(chuàng)機械通氣患者系統(tǒng)排痰護理效果分析［J］. 中國當代醫(yī)藥，2012，1（2）：133-134.

【中圖分類號】R563.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）16-0092-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.16.064

作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400014

通訊作者：王文磊，E-mail：drwangwenlei@hotmail.com

The Application Value of Enhanced Artificial Airway Care in Prevention of Ventilator Associated Pneumonia

ZHANG Yu WANG Wenlei ICU， The Children's Hospital Affiliated to Chongqing University of Medical Science， Chongqing 400014， China

［Abstract］Objective To investigate the value of enhanced artificial airway care in prevention of ventilator associated pneumonia. Methods 140 patients were randomly divided into two groups and analyzed by prospectively each group had 70 cases. The enhanced group were enhancedartifcial airway care. And comparied the results with control group. Results The incidence rate of ventilator associated pneumonia of enhanced group and control group was 8 （11.4%） and 24 （34.3%）. The time of ventilator therapy of enhanced group was （7.5±2.5） d， and the time of ventilator therapy of control group was （11.5±3.0） d. The results of enhanced group and control group had signifcant difference （P＜0.05）. Conclusion Enhanced artifcial airway care can reduce the incidence rate of ventilator associated pneumonia.

［Key words］Artifcial airway， Ventilator associated pneumonia， Prevention，Nursing