原發(fā)性骨彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤繼發(fā)中樞浸潤1例報(bào)告

楊曉燕， 賈榮飛

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院腫瘤科， 上?！?00031

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·病例報(bào)告·

原發(fā)性骨彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤繼發(fā)中樞浸潤1例報(bào)告

楊曉燕， 賈榮飛

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院腫瘤科， 上海200031

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性骨淋巴瘤; 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

原發(fā)性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma, PBL)是一種罕見的結(jié)外淋巴瘤，僅占結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的4%～5%，約占骨原發(fā)腫瘤的7%[1]。由于該病發(fā)病率低，臨床認(rèn)識不足，導(dǎo)致該病的早期診斷、規(guī)范化治療及預(yù)后評估較為困難?，F(xiàn)將我院收治的1例PBL患者的診治過程報(bào)告如下。

1病例資料

患者男性，44歲。患者于2010年初出現(xiàn)右側(cè)髖部疼痛，呈間歇性鈍痛，并向同側(cè)膝部放射，因不影響行走未就診。2010年6月患者自覺右側(cè)髖部疼痛加重，伴行走受限，于我院就診。MRI示右側(cè)髖臼及坐骨結(jié)節(jié)骨破壞并周圍軟組織腫塊形成(圖1A)，提示腫瘤性病變。PET示右側(cè)坐骨及恥骨及鄰近軟組織代謝增高[標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)31.2]，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能大，少見原發(fā)腫瘤及肉芽腫病變不除外?；颊哂?010年6月28日行右髖臼病灶活組織檢查，病理檢查示：(右髖臼)惡性腫瘤(3.5 cm×3 cm×1 cm)；免疫組化示：CD45(+)、CD20(+)、CD3(+/-)、CD30(-)、EMA(-)、CD99(+/-)、CD68(+)、CK(-)、Vim(+)、S-100(+)、SMA(-)、Ki-67(+，80%)，見圖1B?；罱M織檢查提示彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)。遂入住復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療科。入院查體：僅發(fā)現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)活動受限，未發(fā)現(xiàn)腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大。入院后

查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×109/L、中性粒細(xì)胞4.3×109/L、血紅蛋白(Hb)143 g/L、血小板279×109/L，β2-微球蛋白(β2-MG)2 021.3 μg/L，乳酸脫氫酶(LDH) 236 U/L，血鈣2.23 mmol/L，骨髓檢查相關(guān)指標(biāo)未見異常。診斷：DLBCL Ⅰ期A。2010年7月28日至12月30日行CHOP方案化療8個(gè)療程，具體為環(huán)磷酰胺(CTX)1 485 mg d1+多柔比星(ADM)99 mg d1+長春新堿(VCR)2 mg d1+潑尼松100 mg d1～d5(患者因經(jīng)濟(jì)原因未行利妥昔單抗治療)。治療后復(fù)查MRI，示右側(cè)髖臼周圍軟組織腫塊消退(圖1C)。2011年1月24日復(fù)查PET/CT，提示無腫瘤活性(圖1D)，療效評價(jià)為完全緩解(CR)。2011年3月行右側(cè)髖臼及坐骨結(jié)節(jié)放療(劑量為3 960 cGY/22Fx)?；颊哂?011年10月16日無明顯誘因下出現(xiàn)間斷性失語，10月17日突然出現(xiàn)意識不清、咬破舌頭伴抽搐，意識表達(dá)障礙。10月19日腫瘤醫(yī)院腦MRI平掃+增強(qiáng)顯示左側(cè)顳葉異常強(qiáng)化灶，結(jié)合病史考慮淋巴瘤浸潤。行3程甲氨蝶呤(MTX) 6.0 g，2程甲氨蝶呤(MTX) 6.0 g d1+阿糖胞苷(Ara-C) 4.0 g d2～d3化療?；熀蠡颊甙Y狀消失，復(fù)查評估為部分緩解(PR)，患者拒絕行自體干細(xì)胞鞏固治療。2012年2月20日開始給予全顱放療，劑量為40 Gy/20F。之后陸續(xù)出現(xiàn)右腎和左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分別行3程ESHAP方案和1程GDP方案，腫瘤均有所消退。2013年9月患者因腫瘤晚期死亡。

圖1　患者影像及病理學(xué)資料

2討論

PBL定義為腫瘤發(fā)生在骨骼；輔助檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤存在于骨骼以外的部位；診斷確立后6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)骨以外的淋巴瘤病灶；須有明確的病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)診斷結(jié)果。該病可見于各年齡段，其中30歲以上的患者占92%，60歲以上的患者占56%；男性發(fā)病略多，男女比例為(1.2～1.8)∶1[2-4]。

PBL中，DLBCL占大多數(shù)。Ramadan等[5]統(tǒng)計(jì)了131例PBL患者，其中79%為DLBCL。Beal等[6]統(tǒng)計(jì)了82例患者，其中DLBCL占80%。PBL中，濾泡淋巴瘤、B小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、間變大細(xì)胞淋巴瘤也有報(bào)道，霍奇金淋巴瘤、T細(xì)胞淋巴瘤則少見[7]。

PBL可累及全身骨骼，但以脊柱、骨盆及長骨最常見[7]。多以局部疼痛、捫及軟組織腫塊起病，少數(shù)可伴有病理性骨折。該病的特點(diǎn)為全身癥狀不明顯，僅1/5左右的患者伴有B癥狀(發(fā)熱、盜汗及體質(zhì)量下降等)[8]；當(dāng)以多發(fā)骨損害起病時(shí)，罕見以乏力、惡心、嘔吐等非特異性高鈣血癥為首發(fā)癥狀[9-10]。

影像學(xué)檢查可以輔助診斷PBL。X線檢查可見不同程度的骨質(zhì)破壞。陳群林等[11]報(bào)道，PBL有浸潤型、溶骨型、囊狀膨脹型及骨膜反應(yīng)型。CT可見溶骨性及軟組織腫塊。MRI表現(xiàn)不盡相同，有稍低、等或稍高信號。通常認(rèn)為MRI能更清晰地顯示骨質(zhì)破壞程度以及軟組織腫塊范圍，能更早發(fā)現(xiàn)骨髓早期改變。骨ECT敏感性較高，可發(fā)現(xiàn)多處病灶，但特異性差。PET/CT對區(qū)別腫瘤殘留和纖維化有明顯優(yōu)勢。PBL的確診仍須依靠病變部位活組織檢檢查的病理學(xué)診斷。

目前普遍認(rèn)為，在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合放療是PBL的主要治療方式。Beal等[6]回顧分析了一組含80% DLBCLⅠ～Ⅱ期PBL患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)放化療聯(lián)合組與單用化療或放療組的總生存期(overall survival,OS)率分別為95%、17%(P=0.013)，認(rèn)為聯(lián)合化放療的療效明顯優(yōu)于單化療或放療。PBL多為DLBCL，因此化療方案多以CHOP方案為主。利妥昔單抗(簡稱R)在DLBCL的治療中能明顯提高CD20陽性患者的療效和預(yù)后，R-CHOP方案被公認(rèn)為是DLBCL的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。Ramadan等[5]的研究中，71 例病理診斷為DLBCL的PBL患者應(yīng)用CHOP方案，3年無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)為52%；另29例病理診斷為DLBCL的PBL患者應(yīng)用R-CHOP方案，3年P(guān)FS達(dá)88%(P=0.005)，說明病理診斷為DLBCL的PBL患者應(yīng)首選R-CHOP方案化療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PBL可化療4～8療程。本例患者起病時(shí)雖為Ⅰ期A，經(jīng)CHOP方案化療8個(gè)療程并結(jié)合放療，PFS僅20個(gè)月，較文獻(xiàn)報(bào)道略差，考慮可能與一線化療未使用利妥昔單抗有關(guān)。放療作為化療后的鞏固治療方案，可以提高腫瘤局部控制率，加強(qiáng)殘留病灶的治療，緩解神經(jīng)壓迫、疼痛等癥狀。放療劑量一般為40～50 Gy，若劑量>50 Gy則易導(dǎo)致放射性骨折并增加化療相關(guān)的血液學(xué)毒性。對于兒童PBL患者，由于放療影響兒童骨骼生長并可誘發(fā)其他腫瘤，故一般不考慮放療[12]。PBL一般不采用手術(shù)治療，手術(shù)只限于取病理標(biāo)本及修復(fù)病理性骨折，對脊髓損傷患者可采用手術(shù)加化、放療。雙膦酸鹽可以緩解骨痛、減少病理性骨折及治療高鈣血癥。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PBL患者的預(yù)后較好。Jawad等[2]報(bào)道，1 500例成人PLB患者的5年OS為58%、10年OS為45%。Beal等[6]報(bào)道，101例PBL患者(包括81% Ⅰ、Ⅱ期)的5年OS達(dá)88%，其中年齡小(<40歲)、國際預(yù)后指數(shù)(IPI)評分低(0～2分)、分期早(Ⅰ～Ⅱ期)及化放療聯(lián)合治療與患者的預(yù)后有關(guān)[4]。趙靜等[7]認(rèn)為，無B癥狀、LDH<240 U/L、β2-MG正常者生存期長。Beal等[6]也認(rèn)為，無B癥狀及LDH正常與良好預(yù)后有關(guān)。Cai等[4]認(rèn)為，有無放療和利妥昔單抗的使用與PBL患者的預(yù)后有關(guān)；DLBCL中，GCB型預(yù)后明顯優(yōu)于non-GCB型。但Bhagavathi等[13]未發(fā)現(xiàn)DLBCL中GCB型及non-GCB型與患者預(yù)后的關(guān)系，可能與樣本量少有關(guān)。

本例患者起病時(shí)無高危因素，如高齡、IPI評分高、B癥狀、結(jié)外病變多、骨髓侵犯等，但接受CHOP方案足療程及局部放療后仍出現(xiàn)腦部轉(zhuǎn)移。除一線化療未用利妥昔單抗外，存在腫瘤耐藥株以及完全緩解后未進(jìn)行外周血自體干細(xì)胞移植以鞏固療效也可導(dǎo)致治療失敗。

PBL雖然少見，但年齡小、分期早、IPI評分低的患者通過有效治療，常預(yù)后較好。因此，有必要進(jìn)行大樣本的病例分析，確定有效的治療方案，以期達(dá)到延長患者生存期的目的。

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[本文編輯]姬靜芳

[收稿日期]2015-12-11[接受日期]2016-04-18

[作者簡介]楊曉燕，副主任醫(yī)師. E-mail: yang_xiaoyan73@163.com

[中圖分類號]R 733.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

Primary diffuse large B cell lymphoma of bone with secondary central infiltration: a case report

YANG Xiao-yan, JIA Rong-fei

Department of Oncology, Central Hospital of Xuhui District, Shanghai200031, China

[Key Words]primary bone lymphoma; diffuse large B-cell lymphoma