不同藥物治療小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的療效分析

寧　麗， 杜健兒

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科， 上?！?00092

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·論著·

不同藥物治療小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的療效分析

寧麗， 杜健兒*

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科， 上海200092

[摘要]目的： 觀察氯胺酮、芬太尼與丙泊酚靜脈注射對(duì)小兒外科手術(shù)麻醉后蘇醒期躁動(dòng)(emergency agitation，EA)的治療效果。方法： 選擇全麻后出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)的患兒90例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為3組：氯胺酮組(K組)、芬太尼組(F組)和丙泊酚組(P組)，每組30例。3組分別給予靜脈注射氯胺酮1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg和丙泊酚1 mg/kg。各組患兒分別在用藥前后采用麻醉蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分表(PAED)評(píng)分、東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分量表(CHEOPs)評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果，同時(shí)記錄各組用藥后血氧飽和度(SpO2)<90%、需要手控呼吸以及再次躁動(dòng)的患兒數(shù)。結(jié)果： 與用藥前比較，用藥后3組患兒的PAED評(píng)分和CHEOPs疼痛評(píng)分均顯著下降(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著升高。K組PAED評(píng)分低于F組和P組(P<0.05)，CHEOPs評(píng)分低于P組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于F組和P組；K組用藥后發(fā)生呼吸抑制和再次躁動(dòng)的患兒數(shù)均少于F組和P組。結(jié)論： 1 mg/kg氯胺酮能有效治療患兒全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，且不良反應(yīng)發(fā)生率小于芬太尼和丙泊酚。

[關(guān)鍵詞]氯胺酮；芬太尼；丙泊酚；蘇醒期躁動(dòng)

蘇醒期躁動(dòng)是小兒外科手術(shù)麻醉的常見(jiàn)并發(fā)癥。隨著近年來(lái)七氟烷在小兒麻醉中的普遍應(yīng)用，該問(wèn)題日益突出，成為困擾小兒麻醉醫(yī)師的難題[1]。蘇醒期躁動(dòng)嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致手術(shù)切口裂開、出血，動(dòng)靜脈置管脫落，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，也是患兒在麻醉恢復(fù)室(PACU)留觀時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因。蘇醒期躁動(dòng)對(duì)小兒生理功能及術(shù)后恢復(fù)的影響已引起臨床麻醉醫(yī)師的關(guān)注。目前，雖然有多種用于蘇醒期躁動(dòng)的藥物，但這些藥物可能引發(fā)的各種不良反應(yīng)限制了它們?cè)谔K醒期躁動(dòng)中的應(yīng)用[2]；而且關(guān)于蘇醒期躁動(dòng)的文獻(xiàn)主要集中在如何預(yù)防，在躁動(dòng)發(fā)生后如何治療的報(bào)道則較少。本研究擬比較不同藥物(氯胺酮、芬太尼和丙泊酚)對(duì)全麻患兒蘇醒期躁動(dòng)的治療作用，探討患兒術(shù)后躁動(dòng)治療的用藥方案。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年12月在我院于全麻下行小兒骨科、泌外和咽部腺樣體切除術(shù)后出現(xiàn)不同程度蘇醒期躁動(dòng)的患兒，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡2～7歲，體質(zhì)量12～31 kg，性別不限。排除術(shù)前合并有循環(huán)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)疾患的患兒共入選90例，將其隨機(jī)分為3組：氯胺酮組、芬太尼組和丙泊酚組，每組30例。3組患兒體質(zhì)量、年齡和性別的構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組患兒用藥前平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2麻醉方法患兒入室后開通靜脈，常規(guī)心電圖(ECG)、血壓及SpO2監(jiān)測(cè)，所有患兒均采用靜脈快誘導(dǎo)，術(shù)中采用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，術(shù)畢常規(guī)給予新斯的明和阿托品拮抗肌松。待患兒自主呼吸恢復(fù)、咳嗽和吞咽反射恢復(fù)時(shí)，自主呼吸潮氣量維持在5 mL/kg以上。脫氧吸空氣SpO2>95%時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，觀察呼吸無(wú)異常，轉(zhuǎn)入PACU待蘇醒。當(dāng)患兒發(fā)生不同程度的躁動(dòng)時(shí)，3組分別靜脈注射氯胺酮1 mg/kg(K組)、芬太尼1 μg/kg(F組)、丙泊酚1 mg/kg(P組)進(jìn)行治療，并記錄觀察指標(biāo)，待患兒完全清醒達(dá)到出PACU標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。出PACU標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒意識(shí)清醒，有指定性動(dòng)作，定向力恢復(fù)；(2)能自行保持呼吸道通暢，吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，通氣功能正常，吸空氣時(shí)SpO2不低于95%；(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，MAP、HR變化在術(shù)前基礎(chǔ)值的±20%至少20 min。

1.3觀察指標(biāo)采用患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分表(PAED)[3]評(píng)估患兒躁動(dòng)程度，各項(xiàng)評(píng)分總和為PAED評(píng)分，蘇醒期躁動(dòng)的嚴(yán)重程度與分?jǐn)?shù)高低正相關(guān)。采用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分量表(CHEOPs)[4]評(píng)價(jià)患兒疼痛程度，≤4分為無(wú)痛，13分為最痛。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分表[5]對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)分?；颊呓箲]、躁動(dòng)不安為1分；患者配合、有定向力、安靜為2分；患者對(duì)指令有反應(yīng)為3分；嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷為4分；嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍為5分；嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)為6分。

2結(jié)果

2.1患者麻醉鎮(zhèn)靜效果的對(duì)比3組患兒用藥后PAED評(píng)分和CHEOPs評(píng)分與用藥前相比明顯降低(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于用藥前(P<0.05)。K組PAED躁動(dòng)評(píng)分低于F組和P組(P<0.05)，CHEOPs疼痛評(píng)分低于P組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于F組和P組(表1)。這表明氯胺酮治療蘇醒期躁動(dòng)的效果優(yōu)于芬太尼和丙泊酚。

表1　各組患兒PAED評(píng)分、CHEOPs疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較　n=30,

*P<0.05與用藥前比較；△P<0.05與F組比較；▲P<0.05與P組比較

2.2隨訪結(jié)果對(duì)比 K 組患兒用藥后SpO2<90%、需要手控呼吸以及再次躁動(dòng)的患兒數(shù)均少于F組和P組(表2)。術(shù)后1 d隨訪，3組患兒均無(wú)再次躁動(dòng)發(fā)生，K組亦無(wú)患兒發(fā)生幻覺(jué)、譫妄及木僵等不良反應(yīng)。

表2　3種麻醉藥物治療躁動(dòng)后不良反應(yīng)的比較 　N=30,n

3討論

蘇醒期躁動(dòng)是小兒全身麻醉的常見(jiàn)并發(fā)癥，通常發(fā)生在全身麻醉復(fù)蘇后30 min內(nèi)，表現(xiàn)為無(wú)法安撫的哭鬧、尖叫、倔強(qiáng)或不合作，易怒、手腳亂動(dòng)、定向力障礙等[6]。輕者通常在數(shù)分鐘內(nèi)自行停止，重者可致血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、呼吸頻率增快、靜脈置管脫落、傷口裂開、出血等意外，甚至導(dǎo)致患兒意外受傷、手術(shù)失敗等嚴(yán)重后果，這些都加重了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本，延長(zhǎng)PACU滯留時(shí)間。

誘發(fā)蘇醒期躁動(dòng)的因素很多，包括患兒的年齡、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前有無(wú)神經(jīng)功能障礙、術(shù)前的長(zhǎng)期用藥，以及麻醉相關(guān)的因素，如麻醉用藥、藥物殘留、缺氧與高碳酸血癥、麻醉深度、代謝紊亂及術(shù)后疼痛等[8-9]。其中疼痛刺激可能是導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的重要誘因[10]。阿片受體激動(dòng)劑芬太尼作為經(jīng)典的鎮(zhèn)痛劑，已有研究表明其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用能降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，但是也可引起多種不良反應(yīng)，如延遲性呼吸抑制、胸壁僵硬、惡心嘔吐等[2]。本研究中，部分患兒給予1 μg/kg芬太尼后出現(xiàn)了一過(guò)性的呼吸抑制，SpO2降至90%以下，需短時(shí)間的面罩加壓給氧方可得到緩解，另有部分患者出現(xiàn)了再次躁動(dòng)。因此，應(yīng)用芬太尼治療患兒蘇醒期躁動(dòng)仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和顧慮。

丙泊酚是治療術(shù)后成人躁動(dòng)的一線藥物，但由于其缺乏鎮(zhèn)痛作用，容易引起一過(guò)性呼吸抑制及再次躁動(dòng)，在我院已不作為小兒術(shù)后躁動(dòng)的首選治療藥物。

氯胺酮是一種NMDA受體拮抗劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛及麻醉作用的全麻藥物，且小劑量氯胺酮不會(huì)引起呼吸和循環(huán)抑制[11]。氯胺酮的這些藥理特點(diǎn)表明其在小兒蘇醒期躁動(dòng)的應(yīng)用中較其他藥物有優(yōu)勢(shì)。雖然氯胺酮麻醉會(huì)引起蘇醒期精神不良反應(yīng)，如惡夢(mèng)、幻覺(jué)、譫妄等，但一般在大劑量時(shí)才引起。本研究中，氯胺酮組患兒未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

綜上所述，氯胺酮、芬太尼和丙泊酚均可用于治療小兒蘇醒期躁動(dòng)，但小劑量氯胺酮治療效果更佳，且對(duì)呼吸的影響更小，再次發(fā)生躁動(dòng)的概率更低，因此，推薦應(yīng)用小劑量氯胺酮治療小兒蘇醒期躁動(dòng)。

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[本文編輯]姬靜芳

[收稿日期]2016-03-22[接受日期]2016-04-31

[作者簡(jiǎn)介]寧麗，碩士，住院醫(yī)師. E-mail: likyabcd@163.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-25078733, E-mail: jedu2004@163.com

[中圖分類號(hào)]R 614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

Analysis of the effect of different drugs on emergence agitation in children after general anesthesia

NING Li, DU Jian-er*

Department of Anesthesiology, Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai200092, China

[Abstract]Objective： To observe the effects of ketamine, fentanyl and propofol intravenous injection on emergency agitation (EA) in children after anesthesia in pediatric surgery. Methods： Ninety children who suffered from emergence agitation (ASA Ⅰ-Ⅱ) after general anesthesia were selected．They aged 2-7 years old, weighed 12-31 kg, and the gender was not limited. They were randomly divided into 3 groups: ketamine group (group K), fentanyl group (group F) and propofol group (group P), with 30 cases in each group. Intravenous injection of ketamine 1 mg/kg, fentanyl 1 μg/kg and propofol 1 mg/kg in 3 groups were given to three groups respectively. The degree of EA was evaluated using the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) Scale. Pain was assessed using the Children’s Hospital of Eastem Ontario Pain Scale (CHEOPS) and sedation was recorded with Ramsay score. The respiratory depression (SpO2<90%), the children who need breath control by hand, re-EA and duration of patient stay in post anesthesia care unit (PACU) after treatment were also recorded. Results： PAED and CHEOPs scores significantly decreased and Ramsay scores significantly increased in all groups (P<0.05) after treatment. But PAED and CHEOPs values in group K was lower than that in the other two groups (P<0.05), and Ramsay values were higher in group K than those in the other two groups(P<0.05)．PAED score of group K was lower than that of F group and P group (P<0.05), CHEOP score was lower than P group (P<0.05), and Ramsay sedation score was higher than F group and P group (P<0.05). The percent of respiratory depression, re-EA and duration of patient stay in PACU was lower in group K than in the other two groups after treatment. Conclusions： 1 mg/kg ketamine can safely and effectively treat the occurrence of EA in children after general anesthesia, and the incidence of adverse reaction is less than fentanyl and propofol.

[Key Words]ketamine; fentanyl; propofol; emergence agitation