應(yīng)用下唇軸型復(fù)合組織瓣一期修復(fù)進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮繼發(fā)上唇缺損畸形

楊曉楠　崔海燕　靳小雷　祁佐良

·論著·

應(yīng)用下唇軸型復(fù)合組織瓣一期修復(fù)進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮繼發(fā)上唇缺損畸形

楊曉楠崔海燕靳小雷祁佐良

【摘要】目的探討下唇軸型復(fù)合組織瓣一期修復(fù)進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮繼發(fā)上唇畸形的方法及其臨床效果。方法自2014年11月至2016年2月，對6例進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮繼發(fā)上唇畸形患者，根據(jù)其上唇缺損量及雙唇厚度差異，設(shè)計(jì)切取以下唇部動脈為蒂的復(fù)合組織瓣，一期轉(zhuǎn)位修復(fù)上唇唇紅部分缺失，重建口唇整體輪廓。結(jié)果本組所有復(fù)合組織瓣完全存活。術(shù)后隨訪3～12個月，再造上唇豐滿，對稱性佳，形態(tài)自然?？诮墙Y(jié)構(gòu)無破壞，供區(qū)瘢痕不明顯。結(jié)論本方法是對既往術(shù)式的進(jìn)一步改進(jìn)，有效規(guī)避了傳統(tǒng)交叉唇紅瓣轉(zhuǎn)移后給患者帶來的言語、進(jìn)食、口腔衛(wèi)生維持等方面的影響，具有方法簡單、血運(yùn)可靠、治療周期短等優(yōu)勢，功能、美觀兼?zhèn)洹?/p>

【關(guān)鍵詞】唇紅重建交叉唇瓣下唇動脈進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮

進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮（Progressive hemifacial atrophy，PHA）多數(shù)只侵犯單側(cè)面部，可累及皮膚及皮下軟組織，甚至是骨骼，對容貌影響嚴(yán)重[1]。通過自體脂肪移植充填、筋膜瓣游離移植等均可較好地恢復(fù)患側(cè)面容[2-3]。但病變可導(dǎo)致部分患者面部器官嚴(yán)重變形，尤以口唇及鼻翼為主，為面容精細(xì)重建帶來

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共6例，男4例，女2例。年齡14～30歲，平均24歲。均確診為半側(cè)顏面萎縮繼發(fā)上唇部分缺損。為改善面部整體輪廓，其中5例曾行多次自體脂肪移植充填，1例曾行股前外側(cè)筋膜瓣游離移植。紅唇缺損范圍為上唇單側(cè)部分缺如，缺損長度約1.5～ 2.8 cm，缺損高度約0.5～0.8 cm。

1.2手術(shù)方式

1.2.1手術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉選擇

術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測儀測量下唇動脈位置及大致走行。麻醉前囑患者坐位，根據(jù)上唇缺損量和下唇自身厚度，聯(lián)合患者本人對唇形要求，設(shè)計(jì)下唇紅唇修薄手術(shù)切口，其中蒂所在側(cè)的切口向口角內(nèi)延伸，至上唇干、濕紅唇交界線的延長線為止。手術(shù)可在神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉下或全麻下進(jìn)行。

1.2.2術(shù)中操作

沿下唇手術(shù)設(shè)計(jì)線切開黏膜至黏膜下，于健側(cè)鈍性分離并解剖出下唇動脈，結(jié)扎。在口輪匝肌淺面、下唇動脈深面掀起黏膜瓣，當(dāng)分離至下唇正中時，因雙側(cè)唇動脈在此融合，往往無明確的動脈主干結(jié)構(gòu)，需要仔細(xì)操作，注意止血。當(dāng)分離至患側(cè)時，攜帶少量口輪匝肌，若下唇動脈不在切取的復(fù)合組織瓣走形范圍內(nèi)，或是下唇動脈缺如而僅存在副下唇動脈，則要小心剝離血管蒂，同時充分松解周圍組織對血管的牽拉限制。沿患側(cè)上唇干、濕紅唇交界處切開，切口與下唇復(fù)合組織瓣外側(cè)邊緣連接，仔細(xì)分離蒂部，形成一個下唇紅唇軸型復(fù)合組織瓣，該組織瓣的蒂部可為單一的包含唇動脈的肌肉黏膜蒂，或?yàn)榉蛛x的血管蒂及肌肉黏膜蒂。將該瓣向上唇缺損處轉(zhuǎn)移，根據(jù)缺損長度去除遠(yuǎn)端多余組織，保留遠(yuǎn)端部分去黏膜的瓣，修整后埋入唇紅中央，形成豐滿的唇珠。蒂部松解后，無張力狀態(tài)下轉(zhuǎn)位于口角內(nèi)側(cè)。所有切口應(yīng)用5-0可吸收線縫合，視創(chuàng)面出血情況考慮放置引流膠片。手術(shù)一期完成。

2　結(jié)果

本組6例下唇軸型復(fù)合組織瓣血運(yùn)良好，一期修復(fù)后全部成活。術(shù)后隨訪3～12個月，再造上唇飽滿，對稱性良好，口角形態(tài)自然，開口無受限，術(shù)區(qū)瘢痕不明顯，上、下唇整體外觀改善良好。其中1例術(shù)后3個月行上唇局部修薄。所有患者對治療效果表示滿意。

3　典型病例

患者男，22歲，右側(cè)半側(cè)顏面萎縮，病灶范圍覆蓋右側(cè)大半頭面部。該患者曾行腹部脂肪抽吸、自體顆粒脂肪移植充填矯正右側(cè)面部凹陷畸形，術(shù)后恢復(fù)良好，但脂肪部分吸收后顏面局部仍顯凹陷。此外，右側(cè)鼻翼及上唇缺損畸形明顯，下唇未受累。上唇右側(cè)較健側(cè)明顯萎縮變薄，紅唇處形成“橋洞樣”缺如，輕閉嘴時露出部分牙齒。全麻下行再次自體顆粒脂肪充填、大腿脂肪抽吸，同時行下唇軸型復(fù)合組織瓣一期修復(fù)上唇部分缺損，為避免術(shù)式間相互沖突而影響手術(shù)效果，本次未行患側(cè)鼻翼再造。術(shù)中，切取下唇唇紅復(fù)合組織瓣，長約4 cm，最寬為0.9 cm，修整去除多余的遠(yuǎn)端部分，組織瓣遠(yuǎn)端去黏膜后埋入唇正中重建唇珠。唇修復(fù)手術(shù)一期完成，術(shù)后隨訪6個月，再造上唇飽滿，自身對稱性良好，口角結(jié)構(gòu)正常，開口無受限，效果滿意（圖1）。

圖1　典型病例Fig.1　Typical case

4　討論

進(jìn)行性半側(cè)顏面萎縮，也稱Romberg綜合征或Parry-Romberg綜合征，是一種少見的后天獲得性機(jī)能紊亂綜合征。通常在青春期后發(fā)病，持續(xù)時間不等，最終進(jìn)入穩(wěn)定期[4]。95%的病灶僅僅侵犯單側(cè)，從頭面局部皮膚萎縮開始，累積皮下組織、肌肉，甚至骨骼，最終導(dǎo)致患側(cè)顏面嚴(yán)重凹陷，個別器官外形明顯異常（尤以口唇及鼻翼為主）[5]。不同于外傷或其他常見的先天畸形所致的唇缺損，該病繼發(fā)的唇部畸形表現(xiàn)獨(dú)特，即病灶區(qū)域內(nèi)口唇結(jié)構(gòu)的整體萎縮，但連續(xù)性良好，紅唇旁中央局部缺如，形如“橋洞”，牙齒暴露明顯，畸形嚴(yán)重時，可致口角向外上方移位。

過去曾使用帶蒂的舌瓣修復(fù)半側(cè)顏面萎縮繼發(fā)的唇紅缺損，該方法外形恢復(fù)較好，但供、受區(qū)顏色和質(zhì)地并不匹配，需涂口紅掩飾，而且斷蒂前10 d左右的舌部制動令患者極不舒服，且進(jìn)食困難[6]。由于口唇黏膜自身的獨(dú)特組織結(jié)構(gòu)，同質(zhì)同源組織移植修復(fù)被認(rèn)為是臨床上理想的選擇。Kawamoto[7]報(bào)道了應(yīng)用蒂位于下唇中央的交叉唇紅黏膜瓣修復(fù)上唇唇紅缺損，手術(shù)獲得了顏色和質(zhì)地相同的唇紅組織再造，并較好地平衡了上、下唇的厚度比例。然而，皮瓣斷蒂前的閉嘴與制動使患者進(jìn)食、言語、口腔衛(wèi)生維持等困難，尤其是年幼患者。Jin等[8]設(shè)計(jì)了蒂位于口角的下唇軸型唇紅瓣修復(fù)上唇缺損，有效改善了患者術(shù)后開口受限等問題，但手術(shù)仍需分兩期進(jìn)行，二期斷蒂手術(shù)時要對口角的蒂部進(jìn)行局部修整。

1985年，Ohtsuka[9]首先報(bào)道了應(yīng)用紅唇黏膜瓣一期修復(fù)壞疽性口炎切除后的唇缺損，并強(qiáng)調(diào)黏膜蒂對于組織瓣靜脈回流的重要性。Hu等[10]應(yīng)用攜帶下唇動脈的島狀瓣一期修復(fù)了12例上唇缺損，但由于蒂部沒有明確的伴行靜脈，術(shù)后組織瓣出現(xiàn)了不同程度的靜脈淤血，甚至是組織瓣壞死。Oki等[11]在應(yīng)用下唇動脈島狀瓣一期再造上唇時，將局部靜脈包含在血管蒂內(nèi)，因此獲得了可靠的靜脈回流，但并不適用于所有的患者。Oyama等[12]也采用了下唇島狀唇紅瓣一期修復(fù)上唇唇紅缺損，獲得了滿意的形態(tài)和功能，但術(shù)中需要在下唇和口角處打隧道，存在影響皮瓣回流、改變口角形態(tài)的潛在風(fēng)險。

我們認(rèn)為，應(yīng)用下唇軸型組織瓣一期成功修復(fù)PHA繼發(fā)上唇缺損是可行的。唇瓣動脈構(gòu)型的解剖學(xué)研究顯示，下唇動脈弓位置恒定易于辨別，但是構(gòu)成該動脈弓的血管來源可能不同[10，13-14]。因此，術(shù)前多普勒檢測有助于對下唇局部動脈大致走行進(jìn)行預(yù)評估。下唇局部靜脈分布則不明確。不同于既往的報(bào)道，除了擁有明確的供血動脈外，我們所應(yīng)用的復(fù)合組織瓣在靠近患側(cè)口角部分均攜帶黏膜組織及少量的口輪匝肌，聯(lián)合作為蒂部。這樣的設(shè)計(jì)有助于組織瓣靜脈回流，維持良好的“出入平衡”[15]。個別患者在分離組織瓣時可能存在動脈與黏膜肌蒂方向不一致，對此可分別形成獨(dú)立的動脈蒂和黏膜肌蒂。由于唇部的主干血管迂曲地走行于口輪匝肌內(nèi)部[13]，因此充分剝離松解后，均可使組織瓣獲得良好的活動度。

對于PHA繼發(fā)上唇缺損的患者，其口唇外觀常存在比例失調(diào)，即下唇明顯厚于上唇。所以，采用下唇厚唇修薄的美容設(shè)計(jì)，美化“肥厚的”下唇同時，修復(fù)缺如的上唇。術(shù)中，組織瓣遠(yuǎn)端多余的組織還可在去除黏膜后充填至上唇正中，形成良好的唇珠。

綜上所述，應(yīng)用下唇軸型復(fù)合組織瓣一期修復(fù)半側(cè)顏面萎縮繼發(fā)的上唇缺損，符合整形外科“Replace like with like”的原則，具有方法簡單、血運(yùn)可靠、治療周期短、不影響口角結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢。本組患者的術(shù)后隨訪顯示，手術(shù)不僅極大改善了口唇部分的整體外觀，而且未對患者造成任何言語、進(jìn)食、口腔衛(wèi)生維持等方面的影響。因此，該方法適宜在半面萎縮繼發(fā)單側(cè)上唇缺損的修復(fù)重建領(lǐng)域中推廣。但是，我們的方法也存在一定的缺陷，不適用于同時出現(xiàn)一側(cè)上下唇缺如的案例；另外，柔軟的口唇組織在設(shè)計(jì)、轉(zhuǎn)位及恢復(fù)中存在不可控性，個別患者需二期手術(shù)，以進(jìn)一步調(diào)整重塑口唇的美觀及對稱性。

參考文獻(xiàn)

[1]Aydin H,Yologlu Z,Sargin H,et al.Parry-Romberg syndrome. Physical,clinical,and imaging features[J].Neurosciences,2015, 20(4):368-371.

[2]Vaienti L,Soresina M,Menozzi A.Parascapular free flap and fat grafts:combined surgical methods in morphological restoration of hemifacial progressive atrophy[J].Plast Reconstr Surg,2005,116 (3):699-711.

[3]Yang X,Wu R,Bi H,et al.Autologous fat grafting with combined 3-dimensional and mirror-image analyses for progressive hemifacial atrophy[J].Ann Plas Surg,2015,[Epub ahead of print].

[4]Mathes SJ.Plastic Surgery[M],2nd.Philadelphia:Saunders Elsevier,2006.

[5]Tolkachjov SN,Patel NG,Tollefson MM.Progressive hemifacial atrophy:a review[J].Orphant J Rare Dis,2015,10:39.

[6]Rees TD,Tabbal N,Aston SJ.Tongue-flap reconstruction of the lip vermilion in hemifacial atrophy[J].Plast Reconstr Surg,1983, 72(5):643-647.

[7]Kawamoto HK Jr.Correction of major defects of the vermilion with a cross-lip vermilion flap[J].Plast Reconstr Surg,1979,64 (3):315-318.

[8]Jin X,Teng L,Lu J,et al.Upper-lip vermilion reconstruction with a modified cross-lip vermilion flap in hemifacial atrophy[J]. J Plast Reconstr Aes,2013,66(4):e101-e106.

[9]Ohtsuka H.One-stage lip-switch operation[J].Plast Reconstr Surg,1985,76(4):613-615.

[10]Hu H,Song R,Sun G.One-stage inferior labial flap and its pertinent anatomic study[J].Plast Reconstr Surg,1993,91(4):618-623.

[11]Oki K,Ogawa R,Lu F,et al.The inferior labial artery island flap [J].JPRAS,2009,62(9):e294-e297.

[12]Oyama T,Yoshimura Y,Onoda M,et al.One-stage vermilion switch flap procedure for the correction of thin lips in patients with bilateral cleft lips[J].J Plast Reconstr Aes,2010,63(3): e248-e252.

[13]夏有辰,陳小迅,田瓏,等.唇部動脈構(gòu)型與唇瓣血液供應(yīng)的關(guān)系[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2001,33(1):6-9.

[14]Al-Hoqail RA,Meguid EM.Anatomic dissection of the arterial supply of the lips:an anatomical and analytical approach[J].J Craniofac Surg,2008,19(3):785-794.

[15]Holmstr觟m H.The Abbe flap converted to an island flap[J]. Scand J Plast Recons,2009,20(1):51-54.

【中圖分類號】R622

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673－0364（2016）03－0177－03

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.03.009

作者單位：100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院（楊曉楠，靳小雷，祁佐良）；201103上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院虹梅路門診部（崔海燕）。

通訊作者：祁佐良（E-mail：qizuolianglh@163.com）。困難。其中，口唇畸形更因其特征表現(xiàn)而成為治療過程的重要組成部分。2014年11月至2016年2月，我們應(yīng)用蒂位于口角內(nèi)側(cè)的紅唇軸型復(fù)合組織瓣，為6例僅伴有上唇缺損而下唇基本正常的患者進(jìn)行了一期唇紅再造，效果良好。

收稿日期：（2016年3月23日；修回日期：2016年5月20日）

Upper-lip Vermilion Reconstruction with a Modified Pedicle Cross-Lip Vermilion Flap in Progressive Hemifacial Atrophy

YANG Xiaonan1,CUI Haiyan2,JIN Xiaolei1,QI Zuoliang1.1 Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100144,China;2 Out-Patient Department of Hongmei Road, Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 201103,China.Corresponding author:QI Zuoliang(E-mail:qizuolianglh@163.com).

【Abstract】ObjectiveTo discuss a new method of one-stage upper-lip vermilion reconstruction with a modified pedicle lower-lip compound tissue flap in progressive hemifacial atrophy.MethodsFrom November 2014 to February 2016,6 cases with secondary upper-lip defect caused by progressive hemifacial atrophy were treated.According to the degree and size of upper-lip vermilion,lower-lip compound flap pedicled by inferior labial artery was transposed to reconstruct the defect on upper-lip vermilion in one stage.ResultsAll the flaps survived completely.All the patients were followed up for 3 to 12 months,satisfactory aesthetic results were achieved.The oral commissure kept normal with no obvious scar at the donor sites.ConclusionThe improved method has the advantages of avoiding inconvenience in feeding,speaking and cleaning.The procedure is simple with available blood supply and short treatment duration.Both aesthetic and functional results are satisfactory.

【Key words】Vermilion reconstruction;Cross-lip flap;Inferior labial artery;Progressive hemifacial atrophy