大量輸注懸浮紅細(xì)胞對(duì)手術(shù)患者凝血功能的影響

郭鵬豪　楊小立

[摘要] 目的 分析大量輸注懸浮紅細(xì)胞以及新鮮血漿與紅細(xì)胞不同輸注比例對(duì)手術(shù)患者凝血功能的影響。 方法 選擇東莞市第五人民醫(yī)院2014年1月～2015年12月大量輸血的手術(shù)患者85例，根據(jù)輸注懸浮紅細(xì)胞的量分為觀察組和對(duì)照組，根據(jù)輸注的血漿與懸浮紅細(xì)胞的比例分為高比例組（≥1∶1）、中比例組（1∶1～1∶2）、低比例組（≤1∶2）。采集靜脈血，比較輸血前后血紅蛋白（HGB）、血細(xì)胞比容（HCT）以及凝血相關(guān)指標(biāo)變化情況。其中凝血相關(guān)指標(biāo)包括血小板（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）以及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。 結(jié)果 輸血后，所有患者的HGB和HCT均有顯著升高，PT、TT和APTT均有顯著延長(zhǎng)，觀察組患者的PLT和FIB均有顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。中比例組和低比例組的PLT和FIB均有顯著下降，PT、TT和APTT均有顯著延長(zhǎng)，且低比例組的變化更明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。 結(jié)論 大量輸注懸浮紅細(xì)胞可導(dǎo)致手術(shù)患者發(fā)生凝血功能障礙，提高血漿與懸浮紅細(xì)胞的輸注比例可減輕凝血功能障礙。

[關(guān)鍵詞] 大量輸血；懸浮紅細(xì)胞；凝血功能

[中圖分類號(hào)] R457.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2016）09-201-04

[Abstract] Objective To analyze the effects of large amount of suspended red blood cell transfusion and different injection rates between fresh plasma （FP） and red blood cell on blood coagulation function in patients with surgery. Methods 85 massive transfusion surgical patients from January 2014 to December 2015 in the fifth people''s hospital of Dongguan city were divided into observation group and control group according to the amount of suspended red blood cell transfusion. According to the ratios of plasma and suspended red blood cell transfusion， the patients were divided into high ratio group （≥1∶ 1），middle ratio group （1∶1-1∶2） and low ratio group （≤1∶2）. Collecting venous blood， the hemoglobin （HGB）， hematocrit （HCT） and coagulation related indicators changes of the before and after blood transfusion were compared. The coagulation related indicators contained platelet （PLT）， fibrinogen （FIB）， prothrombin time （PT）， thrombin time （TT） and activated partial thromboplastin time （APTT）. Results After blood transfusion of all the patients， the HGB and HCT levels were significantly increased， and the PT， TT and APTT values were dramatically prolonged. The PLT and FIB of the observation group were significantly decreased， the differences were statistically significant （all P<0.05）. In the middle and low ratio group， the PLT and FIB levels were significantly decreased， while the PT， TT and APTT values were dramatically prolonged. The levels changes of the low ratio group were more apparent. All the differences were statistically significant （all P<0.05）. Conclusion Large amount of suspended red blood cell transfusion could lead to coagulation dysfunction in surgical patients. Increasing the ratios of plasma and suspended red blood cell transfusion could relieve the coagulation dysfunction.

[Key words] Massive blood transfusion； Suspended red blood cell； Blood coagulation function

外科手術(shù)中，常有因外傷、內(nèi)臟破裂、手術(shù)等原因?qū)е麓蟪鲅炔±?，病情危急，輸血是臨床搶救和治療這類患者的主要手段之一，通過輸血使機(jī)體維持基本功能所需的血容量和血壓，以免發(fā)生失血性休克[1]。但臨床大量輸血可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)酸中毒、低體溫、凝血功能障礙等多種并發(fā)癥，是造成輸血患者死亡的重要原因之一[2-3]。因此，如何維持大量輸血患者的正常凝血功能和體液滲透壓平衡是臨床輸血工作中的重要課題[4]。本研究收集了東莞市第五人民醫(yī)院2014年1月～2015年12月共85例大量輸血的手術(shù)患者相關(guān)資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月在東莞市第五人民醫(yī)院大量輸血的手術(shù)患者共85例。根據(jù)輸注懸浮紅細(xì)胞的量，將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組45例，男27例，女18例；年齡23～58歲，平均（37.8±13.7）歲；輸注量為10～23U，平均（15.7±4.6）U；對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡24～57歲，平均（38.1±13.3）歲；輸注量為5～9U，平均（6.3±3.8）U。根據(jù)輸注的血漿與懸浮紅細(xì)胞的比例（100mL血漿：1U為比例單位），將所有患者分為：高比例組（≥1∶1）30例，其中男17例，女13例；年齡24～58歲，平均（37.9±13.4）歲；中比例組（1∶1～1∶2）27例，其中男15例，女12例；年齡23～58歲，平均（38.2±12.9）歲；低比例組（≤1∶2）28例，其中男16例，女12例；年齡23～56歲，平均（37.5±12.9）歲。排除血液疾病患者、凝血功能障礙病史者、肝衰竭患者以及導(dǎo)致凝血功能異常的其他疾病患者。觀察組和對(duì)照組患者之間的和不同比例組之間的性別構(gòu)成比、年齡、手術(shù)前凝血功能等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

分別采集患者輸血前和輸血后2h內(nèi)的靜脈血，觀察輸血前后血紅蛋白（HGB）、血細(xì)胞比容（HCT）以及凝血相關(guān)指標(biāo)變化情況。其中凝血相關(guān)指標(biāo)包括血小板（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）以及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）[3]。血常規(guī)指標(biāo)檢測(cè)采用JHF7-3000型血常規(guī)分析儀及配套試劑（中西遠(yuǎn)大科技有限公司），凝血四項(xiàng)檢測(cè)采用AYW9001型全自動(dòng)凝血分析儀（南京瑞麥科技開發(fā)有限公司），所有操作均嚴(yán)格遵守設(shè)備相關(guān)規(guī)程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS for Windows 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料表示為（）的形式，采用One-Way ANOVA分析進(jìn)行組間比較、t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較；計(jì)數(shù)資料表示為百分率（%），采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸血前后兩組患者的血紅蛋白（HGB）和血細(xì)胞比容（HCT）變化情況

輸血前，兩組患者的HGB和HCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輸血后，兩組患者的HGB和HCT均有顯著升高，與輸血前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），但觀察組患者的升高幅度更明顯，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。結(jié)果見表1。

2.2 輸血前后兩組患者的凝血相關(guān)指標(biāo)變化情況

輸血前，兩組患者的PLT、FIB、PT、TT、APTT 5個(gè)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。輸血后，觀察組患者的PLT和FIB均有顯著下降，兩組患者的PT、TT和APTT均有顯著延長(zhǎng)，與輸血前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），但觀察組患者的延長(zhǎng)程度更明顯，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。提示輸血可明顯影響患者的凝血功能，且輸血量越多，對(duì)凝血功能的影響越大。結(jié)果見表2。

2.3 血漿與紅細(xì)胞輸注比例不同對(duì)凝血功能的影響

輸血前，血漿與紅細(xì)胞輸注比例不同組之間，各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。輸血后，中比例組和低比例組的PLT和FIB均有顯著下降，PT、TT和APTT均有顯著延長(zhǎng)，且低比例組的上述變化更明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。提示血漿與紅細(xì)胞的輸注比例越高，對(duì)患者的凝血功能影響越小。結(jié)果見表3。

3 討論

大量輸血是搶救各種原因引起大出血的重要措施，可在短時(shí)間內(nèi)迅速增加患者的血容量，升高血壓，維持機(jī)體重要器官的正常功能[5]。但大量輸入紅細(xì)胞后，循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的凝血因子會(huì)被稀釋，加上機(jī)體因缺血而產(chǎn)生的代謝性酸中毒等因素，容易引起凝血功能障礙，極大地增加了手術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)治療效果，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[6]。

諸多研究報(bào)道顯示，手術(shù)中大量輸血可引起機(jī)體發(fā)生凝血功能障礙，其主要原因可能包括術(shù)前或術(shù)中大出血而導(dǎo)致的大量血小板流失、大量補(bǔ)充的懸浮紅細(xì)胞和其他膠體液對(duì)凝血因子的稀釋、機(jī)體因缺血缺氧而出現(xiàn)的代謝性酸中毒以及凝血因子的消耗等[7-9]。本組研究結(jié)果顯示，輸血后，血小板數(shù)量出現(xiàn)了明顯減少，且輸血量越大，血小板減少量越顯著，說明大量輸血稀釋了循血液中的血小板濃度，而血小板在凝血功能過程中發(fā)揮著重要作用。纖維蛋白原（FIB）主要反映纖維蛋白原的含量，是凝血功能的重要反應(yīng)指標(biāo)，正常參考值為2～4g/L。本組研究結(jié)果顯示，輸血后大量輸血組患者的FIB值出現(xiàn)異常，提示大量輸血后機(jī)體處于低凝狀態(tài)。近年來(lái)，有研究報(bào)道指出在輸注懸浮紅細(xì)胞時(shí)，配以適當(dāng)?shù)男迈r冰凍血漿，可顯著改善大量輸血引起的凝血功能異常，從而提高手術(shù)效果，減少患者死亡[10-12]。本研究在對(duì)新鮮血漿與懸浮紅細(xì)胞不同比例比較分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)比例越低，PLT和FIB水平越低，說明大量輸血時(shí)，適當(dāng)提高補(bǔ)充新鮮血漿的比例有助于緩解輸血對(duì)凝血功能的影響。究其原因，可能是新鮮血漿中含有較豐富的血小板和凝血所需的各種蛋白。

凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）以及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）檢測(cè)是反應(yīng)機(jī)體凝血功能變化的最直接指標(biāo)，本組研究結(jié)果顯示，大量輸血后，PT、TT和APTT顯著延長(zhǎng)，且輸血量越多，延長(zhǎng)越明顯，說明大量輸血對(duì)機(jī)體的凝血功能具有顯著影響，使機(jī)體處于低凝狀態(tài)，因此，當(dāng)患者需要大量輸血時(shí)，必須密切關(guān)注因輸血而引起的凝血功能障礙。同時(shí)，筆者還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)輸注的血漿與懸浮紅細(xì)胞的比例低于1∶1時(shí)，患者的PLT和FIB均有顯著下降，PT、TT和APTT均有顯著延長(zhǎng)，且比例越低，變化越明顯，而當(dāng)血漿與懸浮紅細(xì)胞的比例大于1∶1時(shí)，凝血功能相關(guān)指標(biāo)在輸血前后無(wú)明顯變化，提示血漿與紅細(xì)胞的輸注比例越高，對(duì)患者的凝血功能影響越小，這與國(guó)內(nèi)外其他類似報(bào)道基本相符[13-14]。

綜上所述，大量輸血可引起患者凝血功能障礙，當(dāng)患者需要大量輸血時(shí)，推薦血漿與懸浮紅細(xì)胞按照1∶1進(jìn)行輸注，并密切監(jiān)測(cè)凝血功能變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充血小板、血漿及低溫沉淀物，盡快糾正凝血功能障礙，減少輸血相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)療效[15-16]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組.全國(guó)多中心大量輸血凝血指標(biāo)調(diào)研分析[J]. 中國(guó)輸血雜志，2012，25（7）： 632-635.

[2] Wafaisade A， Maegele M， Lefering R， et al. High plasma to red blood cell ratios are associated with lower mortality rates in patients receiving multiple transfusion （4≤red blood cell units <10） during acute trauma resuscitation[J]. J Trauma， 2011，70（1） ：81-89.

[3] 張蓉，蔣學(xué)兵，李文靜，等.外科手術(shù)大量成分輸血對(duì)凝血功能的影響（附16例分分析[J]. 臨床誤診誤治，2012，25（5）：58-59.

[4] 馬巧玲，張曉云，鄧文松.大量輸血后不輸注血漿與及時(shí)輸注血漿的凝血結(jié)果變化研究[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（A2）：43-45.

[5] 劉世豫，尹寧，孫玉清，等.創(chuàng)傷骨科病人大量輸注紅細(xì)胞對(duì)凝血功能的影響[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（24）：2105-2106.

[6] 黃翔，農(nóng)花品.大量出血時(shí)不同比例的血漿和紅細(xì)胞對(duì)創(chuàng)傷性失血患者救治的影響[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013，13（4）：96-97.

[7] 馬玉萍.大量輸注懸浮紅細(xì)胞對(duì)骨科手術(shù)患者凝血功能的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（9）：101-102.

[8] 周潔，呂科，騰方，等.血漿與紅細(xì)胞不同輸注比例對(duì)創(chuàng)傷性失血患者大量輸血救治的影響[J]. 中國(guó)輸血雜志，2011，24（10）：844-847.

[9] 溫志紅.大量輸注懸浮紅細(xì)胞后及時(shí)補(bǔ)充血漿的必要性研究[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（19）：3072-3073.

[10] 梁智，方芳.大量輸血對(duì)凝血功能影響的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（4）：733-735.

[11] 周潔，呂科，騰方，等.血漿與紅細(xì)胞不同輸注比例對(duì)創(chuàng)傷性失血患者大量輸血救治的影響[J].中國(guó)輸血雜志，2011，24（10）： 844-847.

[12] 吳小梅.血漿與紅細(xì)胞不同比例輸注對(duì)大量輸血患者凝血功能的影響[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（4）：435-436.

[13] 文賢慧，劉鳳霞，張軍華，等.大量輸血時(shí)血漿與紅細(xì)胞的比例探討[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2014，22（3）：825-828.

[14] 韓杰，李春華.大量輸血患者及時(shí)輸注血漿的重要性[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32（7）：1044-1046.

[15] 聶詠梅，李志強(qiáng)，徐文皓，等.大量輸血時(shí)可能出現(xiàn)的代謝問題[J].中國(guó)輸血雜志，2003，16（5）：371-374.

[16] 李春香.圍術(shù)期回收式自體輸血去除白細(xì)胞對(duì)患者紅細(xì)胞免疫功能和炎性反應(yīng)的意義[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（33）：54-56.

（收稿日期：2016-02-18）