左卡尼汀對(duì)維持性血液透析低血壓患者的臨床療效觀察

黃敏，楊春琴

(浙江省衢州市人民醫(yī)院 血透中心，浙江 衢州 324100)

左卡尼汀對(duì)維持性血液透析低血壓患者的臨床療效觀察

黃敏Δ，楊春琴

(浙江省衢州市人民醫(yī)院 血透中心，浙江 衢州 324100)

目的 探討左卡尼汀對(duì)維持性血液透析低血壓患者的臨床療效。方法 選取浙江省衢州市人民醫(yī)院收治的64例維持性血液透析低血壓患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，每組32例，在常規(guī)血液透析后，對(duì)照組予促紅細(xì)胞生成素治療，治療組在此基礎(chǔ)上再予注射用左卡尼汀治療，檢測(cè)治療前后血壓、血紅蛋白、尿素清除率、C應(yīng)應(yīng)蛋白(CRP)水平的變化及低血壓、內(nèi)瘺閉塞、心血管事件等發(fā)生率。結(jié)果 與治療前比較，2組血壓及血紅蛋白水平、尿素清除率均升高(P<0.05);CRP水平降低(P<0.05);低血壓、內(nèi)瘺閉塞、心血管事件等發(fā)生率均降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，治療組收縮壓、最低收縮壓及血紅蛋白水平、尿素清除率較高(P<0.05)，CRP水平較低(P<0.05);低血壓、內(nèi)瘺閉塞、心血管事件等發(fā)生率均較低(P<0.05);臨床療效較高(P<0.05)。結(jié)論 左卡尼汀可有效降低維持性血液透析患者低血壓的發(fā)生，有較好的臨床療效，且安全性高。

血液透析；左卡尼??；低血壓；臨床療效

目前，慢性腎臟病已成為全球公共性健康問題，最終發(fā)展為慢性腎衰竭，其主要治療手段是血液透析或腎臟移植。隨著血液透析技術(shù)不斷的發(fā)展和完善，血液透析是治療腎功能衰竭的一種最重要方法[1]。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，在我國使用血液透析的患者較多，血液透析的年增長(zhǎng)率達(dá)18.7%，血液透析的長(zhǎng)期性及不間斷性加重了患者家庭的負(fù)擔(dān)[2]。低血壓是維持性血液透析(maintainance hemodialysis，MHD)患者常見的并發(fā)癥之一[3]，且反復(fù)發(fā)作極易引起心腦血管意外事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響透析患者的治療效果。近年來，大量研究提示在慢性腎病維持性血液透析患者中機(jī)體明顯缺乏左卡尼汀，而與其存在的慢性心力衰竭、透析相關(guān)低血壓等多種并發(fā)癥有著密切聯(lián)系。左卡尼汀又稱左旋肉堿是存在于人體內(nèi)的天然物質(zhì)，同時(shí)也是協(xié)助長(zhǎng)鏈脂肪酸從細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體進(jìn)行β氧化的重要物質(zhì)[4]。因此本文通過左卡尼汀對(duì)維持性血液透析低血壓患者的治療，觀察其對(duì)血壓的影響及臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月～2015年12月在浙江省衢州市人民醫(yī)院血透中心診治的64例慢性腎衰竭(尿毒癥)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，每組32例。治療組男21例，女11例，年齡40～76歲，平均(51.7±6.5)歲，透析時(shí)間(53.2±7.4)月，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎19例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病5例，慢性間質(zhì)性腎炎2例；治療組男23例，女9例，年齡40～78歲，平均(52.4±7.2)歲，透析時(shí)間(52.6±7.8)月，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎18例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病4例，慢性間質(zhì)性腎炎2例。2組在性別、年齡、透析時(shí)間及原發(fā)病等一般資料差異比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)在《慢性腎衰竭診療指南》[5]中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析，時(shí)間≥2年；血液透析過程中，出現(xiàn)低血壓；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過，獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，Hb<60 g/L者；合并感染、自身免疫性疾病及血液疾病者；存在急慢性失血或惡性腫瘤等疾病者；合并嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)或存在精神障礙者；對(duì)左卡尼汀不能耐受者；存在重要器官如心、腦、肺等功能障礙者；依從性差，無法配合完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患者均使用德國費(fèi)森尤斯4008S血液濾過機(jī)(西安百德儀器設(shè)備有限公司)進(jìn)行血液透析，碳酸鹽透析液(流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min)，透析頻率3次/周，時(shí)間4 h/次，脫水量0.5～1.5 kg/次，透析過程中均采用萬脈舒小分子肝素化法抗凝。對(duì)照組給予促紅細(xì)胞生成素(賽博爾，深圳賽博爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20010039)，具體用法：每周100～150 U/kg,每周3次于透析后皮下注射；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上透析后予注射用左卡尼汀(可益能，李氏大藥廠(香港)有限公司)1.0 g靜脈推注。2組均常規(guī)予鐵劑、葉酸、維生素B12等，使用降壓藥物，控制血壓正?；蚪咏Ｋ剑B續(xù)治療24周。

1.2.2 觀察指標(biāo)

① 相關(guān)指標(biāo)：檢測(cè)2組患者治療前后血壓的情況，透析過程中血壓的變化，每30 min測(cè)量一次，記錄最低血壓值。觀察2組低血壓發(fā)生率，血壓、血紅蛋白、尿素清除率、CRP水平的變化及內(nèi)瘺閉塞、心血管事件發(fā)生等并發(fā)癥。

② 透析低血壓評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：透析前收縮壓下降至90 mmHg以下；透析前血壓正?；蚱?，透析過程中收縮壓較基礎(chǔ)值降低≥30 mmHg或出現(xiàn)低血壓癥狀：頭暈、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等需要給予對(duì)癥處理。低血壓發(fā)生率=(低血壓發(fā)生例數(shù))/總例數(shù)×100%。

③ 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：最低收縮壓升高≥15 mmHg，低血壓癥狀消失；有效：5 mmHg≤最低收縮壓升高<15 mmHg，低血壓癥狀明顯改善；無效：透析中最低收縮壓升高<5 mmHg或有所降低，仍伴有低血壓癥狀。治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3 安全性：觀察及記錄研究中出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)事件，并積極給予對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血壓及低血壓發(fā)生率比較 與治療前比較，2組收縮壓、舒張壓、最低收縮壓及最低舒張壓均不同程度升高，低血壓發(fā)生率降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，治療組收縮壓、最低收縮壓均較高(P<0.05)，低血壓發(fā)生率較低(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血壓及低血壓發(fā)生率比較(mmHg)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatmemt

2.2 2組治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化比較 與治療前比，2組血紅蛋白水平、尿素清除率升高(P<0.05)，CRP水平降低(P<0.05)，內(nèi)瘺閉塞、心血管事件等并發(fā)癥發(fā)生率降低(P<0.05)；與對(duì)照組相比，治療組血紅蛋白水平、尿素清除率較高(P<0.05)，CRP水平較低(P<0.05)，內(nèi)瘺閉塞、心血管事件等并發(fā)癥發(fā)生率較低(P<0.05)。見表2。

表2 2組相關(guān)指標(biāo)變化的比較

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with contrl group post-treatmemt

2.3 臨床療效 經(jīng)24周治療后，聯(lián)合組總有效率為90.62%，對(duì)照組為78.12%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.27，P<0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng) 服藥過程中治療組出現(xiàn)2例惡心、嘔吐，均為一過性，未予任何對(duì)癥處理，癥狀均可消失，再未有其他不良反應(yīng)事件發(fā)生。

表3 2組臨床療效比較

3 討論

維持性血液透析易誘發(fā)低血壓，常伴有呼吸困難、惡心、嘔吐、心率加快、肌肉痙攣等癥狀[6]，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)暈厥，甚至導(dǎo)致心律失常、心肌梗死等，嚴(yán)重影響了患者的身心健康及生命安全。維持性血液透析低血壓(intradialytic hypotension，IDH)是透析過程中血容量下降[7]、自主神經(jīng)功能異常及血流動(dòng)力學(xué)所造成的結(jié)果，其發(fā)生多為陣發(fā)性，一般是多因素誘發(fā)。有研究表明：IDH主要與有效血容量減少、血漿滲透壓降低、藥物影響，透析過程進(jìn)食等危險(xiǎn)因素有關(guān)[8]。大多數(shù)MHD患者存在多個(gè)危險(xiǎn)因素,因此IDH發(fā)病率并沒血液透析技術(shù)的發(fā)展而有所下降。目前，認(rèn)為引起血液透析低血壓的病理機(jī)制主要包括以下4個(gè)方面：①血漿充盈不足；②自主神經(jīng)功能障礙；③左室舒張功能不良；④內(nèi)源性血管活性物質(zhì)失衡。

左卡尼汀(L-CN)是一種廣泛存在于機(jī)體組織內(nèi)的特殊氨基酸[9]，參與脂肪酸的代謝，促進(jìn)脂類代謝，并經(jīng)氧化加入三羧酸循環(huán)，為細(xì)胞活動(dòng)提供能量，與機(jī)體的器官、組織代謝密切相關(guān)。人體內(nèi)大部分左卡尼汀來源于動(dòng)物性食物(約3/4),1/4由肝和腎合成[10]。目前已證實(shí)，MHD患者中L-CN處于相對(duì)缺乏的狀態(tài)。研究中，治療組在治療后收縮壓及低血壓發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，臨床療效顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，表明左卡尼汀可有效改善MHD患者的低血壓的狀態(tài)，臨床療效較好。心肌細(xì)胞的能量來源主要是L-CN提供，L-CN缺乏引起心肌細(xì)胞功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致心肌增厚而誘發(fā)低血壓。補(bǔ)充MHD患者機(jī)體內(nèi)L-CN水平，促進(jìn)脂類代謝，改善心肌缺血、氧狀況，增強(qiáng)心肌功能，從而改善在血液透析過程中出現(xiàn)低血壓狀態(tài)[11]。在不良反應(yīng)上，只出現(xiàn)2例惡心、嘔吐，且均為一過性，癥狀可自行緩解，提示左卡尼汀安全性較高。

研究結(jié)果還顯示：治療組血紅蛋白水平高于對(duì)照組(P<0.05)，而CRP水平及內(nèi)瘺閉塞、心血管事件等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明左卡尼汀能夠降低MHD患者血清CRP及透析主要并發(fā)癥的發(fā)生，升高血紅蛋白水平，改善腎性貧血。腎性貧血是慢性腎衰竭透析的常見并發(fā)癥之一[12]，主要與透析過程中促紅細(xì)胞生成素顯著丟失及應(yīng)用消耗大量的L-CN有關(guān)。C-反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白和炎性標(biāo)志物[13],有關(guān)研究表明L-CN能顯著改善血液透析患者氧化應(yīng)激狀態(tài)[14]，從而減輕MHD患者機(jī)體慢性炎癥的反應(yīng)狀態(tài)。內(nèi)瘺閉塞、心血管事件等并發(fā)癥與高脂血癥等脂類代謝密切相關(guān)，而L-CN對(duì)血脂代謝紊亂有較好的改善的作用。L-CN可增加線粒體膜的不飽和脂肪酸含量，促進(jìn)膜的流動(dòng)性，提高了線粒體呼吸酶和肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶的生物活性，進(jìn)而加強(qiáng)肌肉及肝臟脂類的氧化能力[15]，從而降低了血脂水平，減少內(nèi)瘺閉塞、心血管事件等發(fā)生。

通過對(duì)64例維持性血液透析低血壓患者的治療，發(fā)現(xiàn)左卡尼汀可有效降低IDH的發(fā)生，改善血壓及腎性貧血，有較好的臨床療效，且能夠降低血液透析并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。下一步研究將結(jié)合心功能及脂類等指標(biāo)，深入研究并對(duì)本次結(jié)果加以闡釋和佐證，并觀察其遠(yuǎn)期療效及安全性。

[1] 俞學(xué)敏，朱麗靜，高愛林，等.血液透析膜的制備改性及組件設(shè)計(jì)[J].膜科學(xué)與技術(shù)，2015，35(4)：110-122.

[2] 穆欣，李娟，穆琢瑩，等.血液透析病人希望水平及其影響因素的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2015，29(12)：4488-4491.

[3] 雷興平，周建芳，陸曉艷.程序超濾對(duì)容量負(fù)荷過多透析患者低血壓和痙攣的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15(10)：894.

[4] 馬艷艷，楊艷玲.原發(fā)性肉堿缺乏癥與心肌病[J].中國實(shí)用兒科雜志，2014，29(10)：738-741.

[5] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).慢性腎衰竭診療指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(9)：132-133.

[6] 馮宏漢，舒治娥.加味參麥顆粒治療血液透析中低血壓68例[J].湖北中醫(yī)雜志，2015，37(9)：50.

[7] 楊洪瑩，王鎧.血液透析中相對(duì)血容量與血壓的相關(guān)性[J].國際移植與血液凈化雜志，2013，11(6)：25-27.

[8] 劉陽，劉志堅(jiān).低溫可調(diào)鈉透析在透析患者并發(fā)低血壓中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30(3)：28-29.

[9] 王慧敏，李光來.左卡尼汀在缺血性腦血管病治療中的應(yīng)用前景[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12(11)：1377-1379.

[10] 何翠嫦，蒙家敏，韋啟麒.左卡尼汀維持性血液透析患者中的應(yīng)用進(jìn)展概況[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(11)：283-284.

[11] 常淑平，王韞芳，楊冉，等.左卡尼汀治療老年維持性血液透析低血壓120例[J].中國藥業(yè)，2015，24(9)：75-76.

[12] 魯慶紅，石明，李益明，等.百令膠囊對(duì)蔗糖鐵致血液透析腎性貧血患者氧化應(yīng)激的干預(yù)作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15(12)：1102-1103.

[13] 李自如，高彩云，袁軍.偏頭痛患者血清C-反應(yīng)蛋白水平的變化[J].中國老年學(xué)雜志， 2014，34(19)：5568-5569.

[14] 魯慶紅，丁國華，石明，等.左卡尼汀對(duì)血液透析患者氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15(2)：32-34.

[15] 楊賢，梁培，王娟，等.左卡尼汀在維持性血液透析中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國臨床藥理學(xué)雜志， 2013，29(5)：383-385.

(編校：王冬梅)

Effect of levocarnitine on maintainance hemodialysis in patients with hypotension

HUANG MinΔ, YANG Chun-qin

(Hemodialysis Center, Quzhou People’s Hospital of Zhejiang Province, Quzhou 324100, China)

ObjectiveTo investigate effect of levocarnitine on maintainance hemodialysis in patients with hypotension. Methods64 cases with continuous hemodialysis hypotension were randomly divided into control group and treatment group, 32 cases in each group. Patients in the control group were treated with erythropoietin treatment after regular hemodialysis, and the treatment group based on the control group with levocarnitine. Blood pressure, hemoglobin, urea clearance rate, hypotension and changes of C-reactive protein (CRP), arteriovenous fistula occlusion and cardiovascular events incidence were compared after the treatment. ResultsCompared with before treatment, the incidence of two groups of blood pressure and hemoglobin levels were significantly increased (P<0.05) and CRP levels decreased (P<0.05), hypotension, arteriovenous fistula occlusion and cardiovascular events rate were decreased (P<0.05); compared with the control group, systolic blood pressure and minimum systolic blood pressure and hemoglobin levels of treatment group were higher (P<0.05) and CRP levels were lower (P<0.05), the incidence of hypotension, arteriovenous fistula occlusion and cardiovascular events were lower (P<0.05), the clinical curative effect was higher (P<0.05).ConclusionLevocarnitine can effectively reduce the occurrence of hypotension in hemodialysis patients continuously, with good clinical efficacy and safety.

hemodialysis; levocarnitine; hypotension; clinical curative effect

黃敏，通信作者，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：血液透析方向，E-mail：huangminzj@163.com。

R983

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.04.24