行為治療輔助普拉克索對(duì)早發(fā)帕金森病伴抑郁患者抑郁程度和非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響

惠曉亮，周育苗，毛瀅Δ

(1.浙江醫(yī)院分院 大內(nèi)科，浙江 杭州 310030； 2.浙江醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 杭州 310013)

行為治療輔助普拉克索對(duì)早發(fā)帕金森病伴抑郁患者抑郁程度和非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響

惠曉亮1，周育苗2，毛瀅1Δ

(1.浙江醫(yī)院分院 大內(nèi)科，浙江 杭州 310030； 2.浙江醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 杭州 310013)

目的 探討普拉克索輔助行為療法治療早發(fā)帕金森病伴抑郁患者對(duì)患者抑郁程度和非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響效果。方法 選取2010年1月～2015年12月收治的30例帕金森伴抑郁患者，平均分為觀察組和對(duì)照組各15例，所有患者入組后均給予普拉克索，觀察組患者在普拉可索治療基礎(chǔ)上給予行為治療。均連續(xù)治療12周后用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、Zung抑郁自評(píng)量表和統(tǒng)一帕金森評(píng)分量表(UPDRS)比較2組患者治療前后抑郁程度和非運(yùn)動(dòng)癥狀的改善效果。結(jié)果 治療前2組患者HAMD評(píng)分、Zung評(píng)分、UPDRS II評(píng)分以及UPDRS III評(píng)分無顯著差異，治療后各項(xiàng)評(píng)分均較治療前顯著下降(P<0.05)；治療4周后2組患者HAMD評(píng)分、Zung評(píng)分無顯著差異，治療后第8～12周末觀察組患者HAMD評(píng)分、Zung評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療4～8周后2組患者UPDRSII評(píng)分和UPDRS III評(píng)分無顯著差異，治療后第12周末觀察組UPDRS II評(píng)分以及UPDRS III評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 行為治療輔助普拉克索治療早發(fā)帕金森伴抑郁患者有助于改善患者的抑郁情況，對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀亦有明顯的抑制作用，對(duì)早發(fā)帕金森伴抑郁患者的生活質(zhì)量的改善具有重要意義。

早發(fā)帕金森；抑郁；行為治療；普拉克索；非運(yùn)動(dòng)癥狀

帕金森病(Parkinson’s disease, PD)是一種與年齡密切相關(guān)的慢性進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變形疾病，PD患者主要特征為體內(nèi)選擇性腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變形缺乏或喪失以及路易小體形成，臨床則表現(xiàn)為一系列運(yùn)動(dòng)障礙，如行動(dòng)遲緩、肌肉強(qiáng)直、靜止性震顫和姿勢(shì)步態(tài)失衡障礙等。隨著對(duì)PD認(rèn)識(shí)的不斷加深，研究表明PD患者不僅存在運(yùn)動(dòng)癥狀，部分患者還表現(xiàn)出非運(yùn)動(dòng)癥狀，如伴神經(jīng)精神癥狀、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙和感覺障礙等，在PD的整個(gè)過程中嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]。帕金森伴抑郁(dPD)是PD患者常見的神經(jīng)精神癥狀，研究表明約有超過30%的PD患者存在不同程度的抑郁，抑郁已經(jīng)成為導(dǎo)致PD患者功能障礙的重要原因[2]。藥物治療方面，普拉克索對(duì)與精神活動(dòng)相關(guān)的多巴胺D3受體具有較好的親和力，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示普拉克索dPD患者具有潛在益處[3]。而近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為針對(duì)dPD患者應(yīng)該首先采用行為治療，特別是對(duì)于早發(fā)PD患者和年齡較小的PD患者，行為治療能夠有效地幫助患者適應(yīng)PD的慢性過程[4]。本研究為了進(jìn)一步探尋治療早發(fā)dPD患者的有效方法，采用行為治療輔助普拉克索的方法治療早發(fā)帕金森伴抑郁患者，旨在探討改變治療方法對(duì)患者抑郁程度和非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2015年12月收治的30例帕金森伴抑郁患者，隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組15例。觀察組男性6例、女性9例，發(fā)病年齡31～50歲，平均(43.71±6.28)歲；病程0.7～27年，平均(6.8±5.1)年；Hoehn-Yahr評(píng)分1.5～4分，平均(2.1±0.8)分，改良評(píng)Webster’s改良評(píng)分5～25分，平均(13.6±7.4)分。對(duì)照組男性7例、女性8例，發(fā)病年齡34～50歲，平均(44.2±7.1)歲；病程1～26年，平均(6.5±4.9)年；Hoehn-Yahr評(píng)分1.5～4.5分，平均(2.3±0.9)分，改良評(píng)Webster’s改良評(píng)分5～25分，平均(13.0±8.1)分。比較2組患者的性別、年齡、病程Hoehn-Yahr評(píng)分、Webster’s改良評(píng)分等基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。收治的符合英國臨床協(xié)會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的早發(fā)帕金森(年齡小于50歲)患者，均表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩，具有肌強(qiáng)直、靜止性震顫和姿勢(shì)不穩(wěn)其中一項(xiàng)癥狀或多項(xiàng)癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分≥18分，符合DSM-IV抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近2個(gè)月內(nèi)未服用過任何抗抑郁藥物；③無帕金森綜合征，既往無腦炎、腦血管疾病、頭部創(chuàng)傷、中毒及腦積水病史；④無嚴(yán)重心、肝、腎臟等伴發(fā)疾病；⑤家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患者入組后均給予普拉克索(德國 Boehringer Ingelheim International GmbH，國藥準(zhǔn)字 H20110069)，用法及用量：初始劑量為0.25 mg/d，分2次口服，之后根據(jù)患者病情在第二周末增大劑量至1.0 mg/d，分3次口服，然后在第8周末將劑量增加至4.5 mg/d，分3次口服，當(dāng)患者癥狀改善趨于穩(wěn)定時(shí)，則維持該時(shí)間的普拉克索劑量作為維持劑量持續(xù)治療至12周。

觀察組患者在上述治療基礎(chǔ)上同時(shí)采取行為治療措施，主要包括以下內(nèi)容：①治療前準(zhǔn)備：向患者講解普及帕金森伴抑郁的基本知識(shí)以及行為治療的理論基礎(chǔ)；向患者明確行為與心境、環(huán)境與心境額關(guān)系，從而使患者清楚有利于改善心境的改變;②患者的監(jiān)察和評(píng)估：根據(jù)Hoehn-Yahr評(píng)分、HAMD評(píng)分等對(duì)患者的病情級(jí)別和程度進(jìn)行準(zhǔn)確、客觀的評(píng)估；詳細(xì)記錄患者每天的問題行為以及這些行為發(fā)生的場(chǎng)合、時(shí)間、人物和患者以及自我感覺，準(zhǔn)確掌握患者每天的情緒狀態(tài)；安排患者做一些開心的事情或者參加一些能愉悅心情的活動(dòng)，達(dá)到能夠支配有積極意義的活動(dòng)，監(jiān)察患者情緒使患者學(xué)會(huì)自控;③自我強(qiáng)化訓(xùn)練：指導(dǎo)患者按照所需要的自我強(qiáng)化項(xiàng)目進(jìn)行訓(xùn)練，從而提高和維持做有積極意義的活動(dòng)的水平；對(duì)患者在完成一件事情后或者活動(dòng)后的快樂感和掌控感進(jìn)行評(píng)價(jià)，以此了解患者的興趣和特長所在，并根據(jù)此安排患者進(jìn)行活動(dòng)或者家庭作業(yè)等，當(dāng)達(dá)到某一預(yù)定目標(biāo)時(shí)，可以給予患者一定的獎(jiǎng)勵(lì);④社交技巧和自信心訓(xùn)練：讓患者學(xué)會(huì)表達(dá)自己的意見、主張，拒絕不合理的要求，以及主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任等。用于抑郁癥病人的自卑和社交回避行為的處理，幫助病人用社會(huì)所認(rèn)可的方式來表達(dá)思想和感情?？捎眉w心理治療方式進(jìn)行。如用心理劇形式，通過角色扮演和角色互換來了解或治療疾病;⑤社會(huì)學(xué)習(xí)療法：治療開始后2周主要進(jìn)行行為診斷并監(jiān)察記錄患者每天的情緒和活動(dòng)，然后制定治療計(jì)劃，讓患者多做一些高興的事，改變環(huán)境，作自信心訓(xùn)練，放松訓(xùn)練，增加社會(huì)活動(dòng)，合理安排作息時(shí)間，在提高病人的活動(dòng)能力和社會(huì)技巧;⑥時(shí)間安排：每周進(jìn)行7次治療，1次/天，每次時(shí)間30 min。治療療程為12周。

1.2.2 觀察指標(biāo)：治療前和治療后4周、8周、12周2組患者的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分、Zung抑郁自評(píng)量表評(píng)分以及統(tǒng)一帕金森評(píng)分量表第2部分(UPDRS II)的日常生活活動(dòng)能力總評(píng)分和統(tǒng)一帕金森評(píng)分量表第3部分(UPDRS III)的運(yùn)動(dòng)檢查總評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 HAMD評(píng)分比較 治療前2組患者的HAMD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后HAMD評(píng)分相比治療前顯著下降(P<0.05)。觀察組治療4周后的HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后8周和12周，觀察組患者HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)治療前治療后4周8周12周對(duì)照組1524.96±5.5118.51±6.13#15.59±5.25#11.35±4.02#觀察組1525.18±5.3617.48±4.92#10.14±4.73*#6.43±3.17*#

#P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same groups pre-treatment；*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 Zung量表評(píng)分比較 治療前2組患者的Zung量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后患者Zung量表評(píng)分相比于治療前顯著下降(P<0.05)。觀察組治療4周后的Zung量表評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后8周和12周，觀察組患者Zung量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)治療前治療后4周8周12周對(duì)照組1548.56±9.0245.47±8.44#43.94±7.64#40.22±7.19#觀察組1548.71±8.1443.58±7.98#36.67±8.12#*32.17±7.35#*

#P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same groups pre-treatment；*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 2組患者UPDRS II評(píng)分比較 治療前2組患者UPDRS II評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后患者UPDRS II評(píng)分相比于治療前顯著下降(P<0.05)。觀察組治療4～8周后的UPDRS II評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后12周末，觀察組UPDRS II評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)治療前治療后4周8周12周對(duì)照組1524.68±7.0122.42±6.98#20.10±7.87#18.82±5.70#觀察組1524.37±6.7621.88±7.21#17.75±7.52#13.13±5.84#*

#P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same groups pre-treatment；*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.4 2組患者UPDRS III評(píng)分比較 治療前2組患者UPDRS II評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后患者UPDRS III評(píng)分相比于治療前顯著下降(P<0.05)。觀察組治療4～8周后的UPDRS III評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后12周末，觀察組UPDRS II評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)治療前治療后4周8周12周對(duì)照組1532.31±7.0530.14±6.57#26.76±7.27#23.23±6.17#觀察組1532.79±6.1428.06±5.86#23.03±6.32#17.40±5.38#*

#P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same groups pre-treatment；*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.5 不良反應(yīng) 2組患者服用普拉克索后均出現(xiàn)頭暈、嗜睡、惡心、便秘、厭食、視覺異常、腹部不舒適等不良反應(yīng)，給予對(duì)癥治療后癥狀消失。

3 討論

臨床上對(duì)帕金森伴發(fā)抑郁(dPD)的發(fā)病機(jī)制尚沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但眾多研究結(jié)果表明dPD的發(fā)生受到生物化學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)改變以及社會(huì)心理學(xué)等在在內(nèi)的多重因素的綜合影響[6]。對(duì)于早發(fā)dPD患者的界定臨床上也存在一定的爭(zhēng)議，通常是按照患者年齡小于40歲、45歲和50歲劃分為3個(gè)等級(jí)，Tanner等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示年齡在50歲以上的PD患者受遺傳因素影響較小，而在年齡在50歲以下的PD患者中遺傳因素則作用明顯。國內(nèi)陳思等[8]研究亦表明早發(fā)型PD患者年齡在50歲以下，因此在本研究將年齡≤50的PD伴抑郁患者作為研究對(duì)象。

dPD患者不同于原發(fā)性抑郁患者，dPD患者通常在負(fù)罪感、自責(zé)感以及失敗感等方面表現(xiàn)出較低水平，而在焦慮、悲觀、非理性等方面則表現(xiàn)出較高水平，當(dāng)抑郁程度加重時(shí)對(duì)患者的認(rèn)知功能也會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p害[9]。Simuni等[10]研究指出PD患者通常存在內(nèi)源性抑郁和反應(yīng)性抑郁兩種形式，且內(nèi)源性抑郁在dPD患者中扮演著更加重要的角色。內(nèi)源性抑郁是指由神經(jīng)生理學(xué)改變而引起抑郁，主要根據(jù)患者的軀體特征性病癥和病程的自主性體現(xiàn)；反應(yīng)性抑郁則是指患者對(duì)慢性疾病和功能障礙產(chǎn)生的心理反應(yīng)引起的抑郁，環(huán)境因素起著重要作用。因此，臨床上針對(duì)dPD患者的治療應(yīng)從緩解內(nèi)源性抑郁和反應(yīng)性抑郁兩方面著手。目前dPD的治療主要采用藥物治療的方式，通過服用抗抑郁藥物能夠有效改變引起內(nèi)源性抑郁的神經(jīng)生理性改變，常見的藥物如SSRIs、左旋多巴和普拉克索等，而對(duì)反應(yīng)性抑郁的治療則鮮有報(bào)道[11]。本研究在口服普拉克索的基礎(chǔ)上對(duì)dPD患者采取行為治療，旨在通過藥物和行為治療的雙重作用對(duì)dPD患者的抑郁程度進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示經(jīng)過連續(xù)12周的治療，2組患者治療后的HAMD評(píng)分和Zung評(píng)分與治療前相比顯著改善(P<0.05)，提示2種方法在改善dPD患者抑郁程度方面均有較好的效果。在治療4周后，2組患者的HAMD評(píng)分和Zung評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在治療8周和12周后觀察組患者HAMD評(píng)分和Zung評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明普拉克索聯(lián)合行為治療效果較單獨(dú)給予普拉克索緩解dPD患者抑郁程度更為理想。且觀察組在前4周內(nèi)HAMD評(píng)分和Zung評(píng)分與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究認(rèn)為這可能與dPD患者存在非健康的心理狀態(tài)，對(duì)行為治療的方式需要一定的時(shí)間接受，因此在治療前應(yīng)做仔細(xì)向dPD患者講解治療過程。治療12周后，2組患者的UPDRS II日常生活活動(dòng)能力UPDRS III運(yùn)動(dòng)檢查總評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示普拉克索單獨(dú)用藥和普拉克索聯(lián)合行為治療對(duì)改善dPD患者的生活質(zhì)量以及非運(yùn)動(dòng)癥狀有效，觀察組在12周末的UPDRS II評(píng)分和UPDRS III顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示普拉克索和行為治療聯(lián)合治療的方式在對(duì)抗早發(fā)帕金森病伴抑郁患者非運(yùn)動(dòng)癥狀方面具有更顯著的臨床療效，與歐陽櫻君等[12]研究結(jié)果一致。

普拉克索是一種非麥角類中樞多巴胺D2/D3受體激動(dòng)劑藥物，可以通過影響神經(jīng)元的可塑性達(dá)到改善PD病患者抑郁和運(yùn)動(dòng)癥狀的目的，對(duì)延緩患者病情發(fā)展、惡化和提高患者的生活質(zhì)量具有明顯作用[13]。行為治療則提高了dPD患者機(jī)體對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力，同時(shí)也促進(jìn)了患者對(duì)外部環(huán)境和自身的正確認(rèn)知。通過自我強(qiáng)化訓(xùn)練和社交訓(xùn)練幫助患者自我調(diào)節(jié)情緒，改善大腦皮層各興奮區(qū)的平衡。

綜上所述，行為治療輔助普拉克索對(duì)改善dPD患者抑郁程度、非運(yùn)動(dòng)癥狀均具有明顯作用，對(duì)患者生活質(zhì)量的改善也具有重要意義，也為今后臨床采用非藥物途徑聯(lián)合藥物途徑治療dPD提供了一定參考。但由于本研究納入的研究對(duì)象較少，后期主要進(jìn)行大樣本、長時(shí)間隨訪的研究。

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(編校：王冬梅)

Effect of behavioral therapy combined with pramipexole on the degree of depression and non-motor symptoms in early-onset Parkinson’s disease and depression

HUI Xiao-liang1, ZHOU Yu-miao2, MAO Ying1Δ

(1. Department of General Medical, The Branch Sandun Hospital of Zhejiang Hospital, Hangzhou 31030, China;2. Department of Neurology, Zhejiang Hospital, Hangzhou 310013, China)

ObjectiveTo discuss the clinical effect of behavioral therapy combined with pramipexole in patients’ degree of depression and non-motor symptoms in early-onset Parkinson’s disease and depression. MethodsA total of 74 cases of patients with early-onset Parkinson’s disease and depression were equally divided into observation group and control group, 37 cases in each groups. Patients in control group were given pramipexole, while patients in observation group were given pramipexole and behavioral therapy. The hamilton depression (HAMD) scale, Zung self-rating depression scale and unified Parkinson’s disease rating scale (UPDRS) were used to evaluate and measure the change of degree of depression and non-motor symptoms. ResultsBefore treatment, the HAMD score, Zung score, UPDRS II score and UPDRS III score between two groups had no statistical difference; after treatment, the HAMD score, Zung score, UPDRS II score and UPDRS III score in two groups were significantly decreased (P<0.05). The HAMD score, and Zung score between two groups had no statistical difference at the end of 4th weekends, and compared with control group, those scores in observation group were much better at the end of 8th and 12th weekend (P<0.05). The UPDRS II and UPDRS III between two group had no statistical difference at the end of 4-8th week, while those scores in observation group were better than those in control group at the end of 12th week(P<0.05).ConclusionBehavioral therapy combined with pramipexole has a great effect on the improvement of patients’ degree of depression and non-motor symptoms, which has a positive promotion on patients’ life quality.

early-onset Parkinson’s disease; depression; behavioral therapy; pramipexole; non-motor symptoms

惠曉亮，男，本科，住院醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)內(nèi)科，E-mail: huixiaoliang2013@163.com；毛瀅，通信作者，女，本科，研究方向：康復(fù)科，E-mail:328455339@qq.com。

R453

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.04.32