術(shù)中持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼對(duì)丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉下患者術(shù)后痛覺過(guò)敏的效果

王坤，高蓉婷，梁磊

(浙江省舟山市舟山醫(yī)院 麻醉科，浙江 舟山 316000)

術(shù)中持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼對(duì)丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉下患者術(shù)后痛覺過(guò)敏的效果

王坤Δ，高蓉婷，梁磊

(浙江省舟山市舟山醫(yī)院 麻醉科，浙江 舟山 316000)

目的 探討腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)中持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼對(duì)丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉下患者術(shù)后的痛覺過(guò)敏影響。方法 納入2013年6月～2015年6月擬行腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者共60例。根據(jù)隨機(jī)分組的原則，分為舒芬太尼組(SF組)30例和生理鹽水組(NS組)30例。2組術(shù)中輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚4～8 mg/ (kg·h)維持麻醉。手術(shù)開始之后，SF組與NS組分別輸注舒芬太尼和生理鹽水。記錄呼喚睜眼、自主呼吸恢復(fù)、拔管時(shí)間；蘇醒后5 min、30 min、12 h、24 h、48 h疼痛(visual analogue scales，VAS)評(píng)分；誘導(dǎo)前(T0)，誘導(dǎo)后(T1)、插管后(T2)、術(shù)中(T3)、拔管時(shí)(T4)、拔管后10 min(T5)心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)；過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、術(shù)中知曉、蘇醒時(shí)躁動(dòng)、術(shù)后嘔心/嘔吐、靜注曲馬多等情況。結(jié)果 2組呼喚睜眼、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)的情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； SF組蘇醒后5 min、30 min和4 h VAS評(píng)分低于NS組(P<0.05)；在T4、T5時(shí)點(diǎn)比較，SF組MAP和HR低于NS組(P<0.05)； SF組后使用曲馬多發(fā)生率、疼痛(VAS評(píng)分≥3)、蘇醒時(shí)躁動(dòng)均低于NS組(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)中持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼可有效改善腹腔鏡子宮切除術(shù)中采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉下患者術(shù)后的痛覺過(guò)敏，具有良好的臨床麻醉應(yīng)用前景。

舒芬太尼；瑞芬太尼；丙泊酚；腹腔鏡子宮切除術(shù)；全憑靜脈麻醉

丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉已廣泛應(yīng)用在臨床腹腔鏡手術(shù)麻醉維持中[1]，具有蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無(wú)蓄積的優(yōu)勢(shì)。瑞芬太尼能被血漿、組織中非特異性酯酶迅速水解，代謝快，但是術(shù)后出現(xiàn)痛覺過(guò)敏或爆發(fā)痛[2-3]。因此在麻醉結(jié)束前，或者在術(shù)后給予額外的常規(guī)性鎮(zhèn)痛藥物以緩解患者術(shù)后的疼痛情況[4-6]。本研究通過(guò)術(shù)中常規(guī)麻醉的同時(shí)持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼，以了解患者該麻醉方式對(duì)術(shù)后痛覺過(guò)敏的效果，為術(shù)中臨床麻醉藥物的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年6月～2015年6月浙江省舟山市舟山醫(yī)院擬行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡35～60歲，體質(zhì)量45～70 kg，所有入組患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表分組法，將納入研究的受試者平均分為生理鹽水組(NS組 )30例、舒芬太尼組(SF組)30例2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究所有患者均知情同意，且已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常、嚴(yán)重心肺肝腎疾患、潰瘍病史、慢性疼痛病史、酒精成癮或?yàn)E用阿片類藥物史、對(duì)丙泊酚或阿片類藥物過(guò)敏者、使用單胺氧化酶抑制劑患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：患者術(shù)前準(zhǔn)備就緒之后，常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)心電圖，無(wú)創(chuàng)血壓、SPO2。面罩充分去氮給氧5 min，靜注丙泊酚0.8～1.5 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、咪達(dá)唑侖2mg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，經(jīng)口氣管插管后，連接麻醉機(jī)行容量控制機(jī)械通氣(潮氣量維持在8～10 mL/kg，吸呼比1:1.5、頻率12次/min，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓)。術(shù)中持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚4～8 mg/(kg·h)。在手術(shù)開始后，SF組靜脈持續(xù)輸注0.2 μg/(kg·h)舒芬太尼，NS組靜輸生理鹽水；每隔45 min輸注0.075 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨。麻醉深度維持以心率、平均動(dòng)脈血壓為不低于或高于基礎(chǔ)值的30%，且對(duì)手術(shù)刺激沒有流淚表現(xiàn)及體動(dòng)或吞咽動(dòng)作。術(shù)中HR大于基礎(chǔ)值20次/ min，出現(xiàn)MAP較基礎(chǔ)值高15%，調(diào)整丙泊酚或瑞芬太尼輸注量。術(shù)中HR低于50次/min或MAP較基礎(chǔ)值低20%，必要時(shí)給予靜注阿托品0.3～0.5 mg，減少丙泊酚或瑞芬太尼輸注量，待血壓恢復(fù)。對(duì)術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛，效果較差者，采取靜注鹽酸曲馬多控制。

1.2.2 觀察指標(biāo)：記錄患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體重、年齡和術(shù)中使用麻醉藥物的劑量；記錄呼喚睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間；記錄誘導(dǎo)前(T0)，誘導(dǎo)后(T1)、插管后(T2)、術(shù)中(T3)、拔管時(shí)(T4)、拔管后10 min(T5)血氧飽和度和心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)；疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)判，10分為最劇烈疼痛，0分為無(wú)痛，對(duì)手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)機(jī)械能疼痛評(píng)分；記錄靜注曲馬多情況、術(shù)后嘔心/嘔吐、蘇醒時(shí)躁動(dòng)、術(shù)中知曉、過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況、蘇醒情況比較分析 2組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉藥物的用量等觀察指標(biāo)比較，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2。

表1 2組患者一般情況比較±s)

表2 2組蘇醒情況比較

2.2 2組術(shù)后疼痛評(píng)分 NS組術(shù)后5 min、30 min和4 h時(shí)VAS疼痛評(píng)分高于SF組(P<0.05)；在其余時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較±s)

*P<0.05，與NS組比較，compared with NS group post-operation

2.3 血流動(dòng)力學(xué)比較 在T4、T5時(shí)點(diǎn)比較，SF組MAP和HR低于NS組(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組內(nèi)比較，2組在誘導(dǎo)后T1、T3時(shí)點(diǎn)的MAP和HR均低于誘導(dǎo)前(T0)(P<0.05)；NS組在誘導(dǎo)后T4、T5時(shí)點(diǎn)的MAP和HR均高于誘導(dǎo)前(T0)(P<0.05)，見表4；SF組在誘導(dǎo)后T4、T5時(shí)點(diǎn)的MAP和HR均低于誘導(dǎo)前(T0)(P<0.05)，見表4。

表4 2組各時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較

#P<0.05，與T0比較，compared with T0；△P<0.05，與NS組比較，compared with NS group

2.4 不良反應(yīng)及曲馬多使用情況 術(shù)后，NS組出現(xiàn)躁動(dòng)5例，惡心、嘔吐3例，疼痛(VAS>3)10例，總不良反應(yīng)率50.00%(15/30)，SF組出現(xiàn)躁動(dòng)1例，惡心、嘔吐3例，疼痛(VAS>3)2例，總不良反應(yīng)率20.00%(6/30)，2組總不良反應(yīng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.93，P<0.05)。曲馬多使用率比較，SF組顯著低于NS組(χ2=6.41，P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)及曲馬多使用率比較[n(%)]

△P<0.05，與NS組比較，compared with NS group

3 討論

腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者術(shù)后雖沒有開腹手術(shù)疼痛強(qiáng)烈，但殘余氣體對(duì)腹膜的刺激、腹壁切口創(chuàng)傷，多數(shù)患者術(shù)后仍感覺到明顯疼痛。在以丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼為基礎(chǔ)的全憑靜脈麻醉，由于瑞芬太尼作用時(shí)間短、代謝快，患者蘇醒時(shí)容易出現(xiàn)痛覺過(guò)敏[7-8]。以往研究多采用在手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈給予長(zhǎng)效作用的阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼，但這種給藥方式易延遲患者麻醉蘇醒和出現(xiàn)呼吸抑制危險(xiǎn)[9-11]。本研究采用術(shù)中持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼的方法，以了解腹腔鏡子宮切除術(shù)丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉下持續(xù)輸注舒芬太尼的效果。研究結(jié)果顯示，術(shù)中持續(xù)輸注舒芬太尼可有效改善常規(guī)麻醉術(shù)后疼痛癥狀。已有研究顯示，常規(guī)術(shù)后輸注舒芬太尼的鎮(zhèn)痛有效血藥濃度為0.025～0.05 ng/mL。而本研究并未特別設(shè)定其血藥濃度，采用持續(xù)性輸注量為0.2 μg/(kg·h)的舒芬太尼，即可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛及蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，考慮與其良好的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。與對(duì)照組相比，患者交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)得到有效控制，術(shù)后蘇醒血藥濃度穩(wěn)定，達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

舒芬太尼的半衰期是會(huì)隨著輸注時(shí)間的增加而延長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間、大劑量的穩(wěn)定流速的進(jìn)行藥物干預(yù)，可能會(huì)導(dǎo)致藥物的蓄積，從而誘發(fā)患者呼吸抑制即蘇醒延遲等危險(xiǎn)情況的發(fā)生[12]。因此小劑量的輸注顯得尤為關(guān)鍵，本研究通過(guò)小劑量持續(xù)性的輸注舒芬太尼之后，在腹腔鏡子宮切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察中發(fā)現(xiàn)，為了避免長(zhǎng)時(shí)間輸注，應(yīng)當(dāng)降低手術(shù)的時(shí)間，以避免過(guò)度鎮(zhèn)靜造成患者的呼吸抑制和蘇醒延遲等情況發(fā)生。在與對(duì)照組術(shù)后給予曲馬多鎮(zhèn)痛的對(duì)比分析中，對(duì)照組的蘇醒躁動(dòng)遠(yuǎn)高于舒芬太尼組，考慮與鎮(zhèn)痛不全有一定關(guān)系。

綜上所述，在短時(shí)間的手術(shù)過(guò)程中采用持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼，可有效改善患者術(shù)后的痛覺過(guò)敏現(xiàn)象，且不影響患者術(shù)后蘇醒，有利于保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步深入研究應(yīng)用。

[1] 楊琦琳，柴靜，王堅(jiān)偉.靶控輸注舒芬太尼或瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，37(3)：267-269.

[2] Guignard B, Bossard AE, Coste C, et al.Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement[J] Anesthesiology,2000,93(2):409-417.

[3] Joly V, Richebe B, Guignard B, et al.Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine[J].Anesthesiology, 2005,103(1):147-155.

[4] 趙澤宇，王泉云，王茜，等.舒芬太尼用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后替代性鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31(9)：1217-1219.

[5] 邱文武，孟齊生，張亮.帕瑞惜布鈉復(fù)合舒芬太尼對(duì)瑞芬太尼致腹腔鏡手術(shù)患者痛覺過(guò)敏的影響[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31(11)：737-740.

[6] Yooh S,Han JH,Park SW,et al.Comparison of surgical condition in endoscopic sinus surgery using remifentanil combined with propofol,sevoflurance,or desflurane[J].Korean J Anesthesiol,2010,59(6):377-382.

[7] 楊慧蓉.布托啡諾與曲馬多預(yù)防瑞芬太尼麻醉患者術(shù)后痛覺過(guò)敏的效果[J].河北醫(yī)藥，2013，35(6)：831-832.

[8] Fletcher D, Pinaud M, Scherpereel P, et al.The efficacy of intravenous 0.15 versus 0.25 mg/kg intraoperative morphine for immediate postoperative analgesia after remifentanil-based anesthesia for major surgery[J].Anesth Analg,2000,90(3):666-671.

[9] 周海靜，劉俊平，吳濤，等.不同劑量舒芬太尼對(duì)瑞芬太尼復(fù)合全麻患者恢復(fù)期質(zhì)量的影響[J]河北醫(yī)藥，2011，33(11)：1637-1639.

[10] Hood DD, Curry R, Eisenach JC.Intravenous remifentanil produces withdrawal hyperalgesia in volunteers with capsailcin-induced hyperalgesia[J].Anesth Analg,2003,97(3):810-815.

[11] De Castro V, Godet G, Mencia G, et al.Target-controlled infusion for remifentanil in vascular patients improves hemodynamics and decreases remifentanil requirement[J] Anesth Analg,2003,96(1):33-38.

[12] 徐露，李元海.舒芬太尼的藥理作用和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2011，15(3)：375-377.

(編校：王冬梅)

Intraoperative infusion of low-dose sufentanil for patients under propofol combined with remifentanil hyperalgesia effect

WANG KunΔ, GAO Rong-ting, LIANG Lei

(Department of Anesthesia, Zhoushan Hospital of Zhejiang Province, Zhoushan 316000, China)

ObjectiveTo evaluate the laparoscopic hysterectomy surgery continuous infusion of low-dose sufentanil combined with propofol and remifentanil anesthesia postoperative hyperalgesia influence.MethodsPatients were collected from June 2013 to June 2015 in our hospital undergoing laparoscopic hysterectomy 60 cases.According to the principles of randomized, divided into sufentanil group (SF group) and 30 cases of normal saline group (NS group) 30 cases.Two intraoperative remifentanil 0.1-0.2 μg/(kg·min) and propofol 4-8 mg/(kg·h) to maintain anesthesia.After the operation began, SF group and NS group were sufentanil and saline.Record calls eyes, recovery of spontaneous breathing, extubation time; after waking 5 min, 30 min, 12 h, 24 h, 48 h pain (visual analogue scales, VAS) score; before induction (T0), after induction (T1), after intubation (T2), surgery (T3), extubation (T4), after extubation 10 min (T5) heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP); excessive sedation, respiratory depression, intraoperative awareness, restless when awake, intraoperative after nausea/vomiting, tramadol and so on.ResultsSF group and NS group recovery of spontaneous breathing, eye opening and extubation call time was not statistically significant; after SF group wake 5 min, 30 min and 4 h VAS scores lower than the NS group (P<0.05); in T4, T5 point comparison, SF group MAP and HR lower than the NS group (P<0.05); SF group restless when awake, pain (VAS score≥3), postoperative use of tramadol was lower than NS group (P<0.05).ConclusionIntraoperative continuous infusion of low-dose sufentanil improve laparoscopic hysterectomy in patients under anesthesia using propofol combined with remifentanil hyperalgesia, with good prospects for clinical application of anesthesia.

sufentanil; remifentanil; propofol; laparoscopic hysterectomy; total intravenous anesthesia

王坤，通信作者，男，本科，住院醫(yī)師，研究方向：麻醉，E-mail：wangkun201603@163.com。

R713.4

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.04.26