82例小腦幕腦膜瘤顯微手術(shù)臨床分析

項(xiàng)　賽，潘先文，王弘樂，笪龍彪，劉運(yùn)培

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　神經(jīng)外科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

82例小腦幕腦膜瘤顯微手術(shù)臨床分析

項(xiàng)賽，潘先文，王弘樂，笪龍彪，劉運(yùn)培

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討小腦幕腦膜瘤的手術(shù)入路和顯微手術(shù)技巧。方法：對2000年1月～2015年1月間收治的82例(男32例，女50例)小腦幕腦膜瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)腫瘤位置選取合適的顯微手術(shù)方式。結(jié)果：Simpson Ⅰ級切除50例(61.0%)，Simpson Ⅱ級切除18例(22.0%)，SimpsonⅢ級0例(0%)，Simpson IV級切除10例(11.8%)，Simpson Ⅴ級切除4例(4.9%)，術(shù)后死亡1例(1.2%)，出現(xiàn)新增神經(jīng)功能損害5例，動眼神經(jīng)損傷2例，外展神經(jīng)損傷3例，腫瘤復(fù)發(fā)4例(其中3例為Simpson V級切除后復(fù)發(fā))。結(jié)論：小腦幕腦膜瘤手術(shù)入路的選擇須根據(jù)腫瘤附著在小腦幕的位置和腫瘤主體位于幕上、幕下或跨幕生長進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)；盡早切開小腦幕阻斷腫瘤血供是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)切除程度是影響小腦幕腦膜瘤復(fù)發(fā)的重要因素。

【關(guān)鍵詞】腦膜瘤；小腦幕；手術(shù)入路；顯微手術(shù)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.011

小腦幕腦膜瘤臨床少見，占顱內(nèi)腦膜瘤的3%～5%[1]，腫瘤位于腦深部，常與周圍的神經(jīng)、血管和靜脈竇關(guān)系密切，是手術(shù)的難點(diǎn)。近年隨著影像技術(shù)的發(fā)展和顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，小腦幕腦膜瘤手術(shù)效果大為改觀[2]。我院2000年1月～2015年1月收治小腦幕腦膜瘤患者82例，經(jīng)顯微外科治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組占同期收治腦膜瘤的8.1%。其中男32例，女50例，男∶女=1∶1.5，平均年齡(48.5±11.6)歲(22～71歲)，平均病程(22±14)月(2～68月)。臨床癥狀：頭痛76例(92.7%)，嘔吐32例(39.0%)，行走不穩(wěn)22例(26.8%)，視物模糊18例(22.0%)，復(fù)視15例(18.3%)，面部麻木16例(19.5%)，視乳頭水腫25例(30.0%)，視野缺損10例(12.2%)。

1.2影像學(xué)檢查82例均行頭顱CT平掃，CT示等密度或較高密度，邊界清楚類圓形或分葉狀病灶，82例行MRI平掃+增強(qiáng)，大部分呈等T1長T2信號，增強(qiáng)示：明顯強(qiáng)化68例(82.9%)，不均一強(qiáng)化8例(9.7%)，中等強(qiáng)化6例(7.3%)。明顯的小腦幕尾征26例(31.7%)。其中瘤周明顯水腫12例(14.6%)，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大20例(24.4%)，小腦扁桃體下疝8例(9.7%)。

1.3手術(shù)方法按照G?kalp分型方法，本組內(nèi)側(cè)型36例(43.9%)，外側(cè)型32例(39.0%)，鐮幕型14例(17.1%)。根據(jù)腫瘤主體在幕上下位置分為Ⅰ型(幕上型)26例(31.7%)，Ⅱ型(幕下型)40例(48.8%)，Ⅲ型(啞鈴型)16例(19.5%)。Ⅰ型腫瘤采用幕上枕下入路10例，顳枕部入路11例，顳下入路3例，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路2例。Ⅱ型腫瘤采用枕下小腦上入路25例，枕下乙狀竇后入路15例。Ⅲ型腫瘤采用幕上下聯(lián)合入路16例。鐮幕型采用單側(cè)幕上下聯(lián)合入路8例，雙側(cè)幕上下聯(lián)合入路6例。

2結(jié)果

本組82例中全切除68例，其中Simpson Ⅰ級，即腫瘤連同附著的硬膜一起切除50例(61.0%)； Ⅱ級，即腫瘤被全切基底電凝18例(22.0%)；Ⅳ級，即腫瘤部分切除10例(11.8%)；Ⅴ級，即單純腫瘤減壓切除4例(4.9%)。本組術(shù)后有1例死于顱內(nèi)感染。術(shù)后2例出現(xiàn)神志模糊，經(jīng)治療后3 d清醒；新增神經(jīng)損害5例，動眼神經(jīng)損傷2例，外展神經(jīng)損傷3例；肢體震顫2例；難治性呃逆2例；顱內(nèi)感染1例。術(shù)后隨訪70例，失訪11例，死亡1例，隨訪時(shí)間8個(gè)月～15年不等，術(shù)前肢體震顫2例，1例肢體震顫于術(shù)后6個(gè)月左右恢復(fù)，腫瘤復(fù)發(fā)4例，其中3例為Simpson V級切后復(fù)發(fā)。1例啞鈴型腦膜瘤術(shù)前、術(shù)后磁共振矢狀位如圖1所示。

A.術(shù)前磁共振;B.術(shù)后磁共振。

圖1啞鈴型腦膜瘤患者手術(shù)前后MRI圖

3討論

3.1臨床表現(xiàn)小腦幕腦膜瘤較少見，約占后顱窩腦膜瘤的30%，具有腦膜瘤的發(fā)病特點(diǎn)，常見于中年婦女[3]，三個(gè)最常見癥狀是頭痛、惡心嘔吐、共濟(jì)障礙[2-4]。由于腫瘤位于后顱窩上表面與顳枕后下部之間，且腫瘤生長緩慢，顱腔內(nèi)容物體積代償性縮小，小腦幕被腫瘤推擠上抬，早期臨床缺乏特異性表現(xiàn)，直至出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，表現(xiàn)為視乳頭水腫和腦功能障礙，此時(shí)腫瘤已較大，出現(xiàn)腦積水和小腦扁桃體下疝，明顯增加了手術(shù)難度。

3.2腫瘤分型與手術(shù)入路小腦幕腦膜瘤的分類方法很多，G?kalp分類[5]，Guidetti分類[4]，Yasargil分類[6]。Yasargil分類被認(rèn)為最符合小腦幕解剖特點(diǎn)，G?kalp分類簡單實(shí)用，我們認(rèn)為，在腫瘤分類基礎(chǔ)上根據(jù)腫瘤擴(kuò)展方向，將腫瘤分成幕上型(Ⅰ型)、幕下型(Ⅱ型)、啞鈴型(Ⅲ型)三型。根據(jù)腫瘤附著部位和主體所在位置進(jìn)行分類有助于手術(shù)入路的選擇。小腦幕腦膜瘤手術(shù)入路的選擇目前仍有爭議，術(shù)者有各自的特點(diǎn)和習(xí)慣。理想的手術(shù)入路應(yīng)有利于縮短手術(shù)路徑，最大程度地暴露腫瘤，減少對腦的牽拉，方便腫瘤與周圍神經(jīng)血管的分離。采用何種手術(shù)入路，有兩點(diǎn)應(yīng)特別注意：①腫瘤附著在小腦幕的前、側(cè)或后方；②腫瘤主體位于幕上、幕下或跨幕生長。我們習(xí)慣根據(jù)腫瘤主體在小腦幕的位置和向幕上下的發(fā)展程度來選擇入路，分以下四種情況采取個(gè)體化設(shè)計(jì)：①幕上型腦膜瘤(Ⅰ型)。腫瘤位于后部采用枕下幕上入路，腫瘤位于側(cè)方采用顳枕部入路，巖骨旁采用顳下入路，腫瘤位于前方累及海綿竇采用擴(kuò)大翼點(diǎn)人路。②幕下型腦膜瘤(Ⅱ型)。腫瘤位于小腦后方采用枕下正中(或旁正中)切口，幕下小腦上入路(Kross入路)，幕下側(cè)方采用枕下乙狀竇后入路。③啞鈴型腦膜瘤(Ⅲ型)。應(yīng)根據(jù)腫瘤大小和主體位置，采用單側(cè)或雙側(cè)幕上下聯(lián)合入路。④鐮幕型腦膜瘤。又稱松果體區(qū)腦膜瘤，腫瘤附著或起源于小腦幕裂孔后緣鐮幕結(jié)合部，腫瘤位置恒定；但腫瘤與Galan靜脈、直竇、顱神經(jīng)、腦干等周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)難度較大。我們多采用雙側(cè)小腦幕上下聯(lián)合入路[7]，根據(jù)需要切開一側(cè)小腦幕、大腦鐮或雙側(cè)小腦幕，手術(shù)從以竇匯為中心的四個(gè)象限起，到達(dá)以鐮幕結(jié)合部為中心的四個(gè)象限止，分塊切除腫瘤，術(shù)中尤應(yīng)特別注意保護(hù)Galan靜脈。

3.3手術(shù)技巧熟悉的顯微解剖知識和嫻熟的顯微外科技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)資料，必要時(shí)行DSA或CTA或MRA/MRV等檢查，了解腫瘤血供、靜脈引流及靜脈竇通暢情況。Oliveira等[8]認(rèn)為術(shù)前對影像學(xué)資料的分析，尤其是MRA及DSA可以了解靜脈竇的走行及供血，為手術(shù)提供明確指導(dǎo)。國內(nèi)姚江偉等[9]通過對25例腦膜瘤進(jìn)行術(shù)前栓塞治療，發(fā)現(xiàn)腦膜瘤術(shù)前行栓塞治療有助于提高腫瘤的全切率，并減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中充分開放腦池放出腦脊液有利于暴露，若顱內(nèi)壓仍較高，術(shù)中可腰穿引流腦脊液。不管何種入路，術(shù)中應(yīng)盡可能早地切開小腦幕(在腫瘤邊緣環(huán)形切開小腦幕或大腦鐮，以保留部分與腫瘤伴行的靜脈或靜脈竇)，盡早阻斷腫瘤血供，減少出血[10]。根據(jù)需要切開一側(cè)或雙側(cè)小腦幕；但是如果直竇閉塞小腦幕靜脈擴(kuò)展明顯，盡量不要切開小腦幕，以免引起靜脈回流障礙。術(shù)中充分暴露腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，保持視野清晰，采用銳性分離，避免盲目電凝是防止顱神經(jīng)和伴行靜脈損傷的關(guān)鍵。本組由于腫瘤侵蝕，與顱神經(jīng)包裹緊密，2例鏡下分離時(shí)造成顱神經(jīng)損傷，3例神經(jīng)損傷系電凝時(shí)所致的神經(jīng)熱損害。

良性腦膜瘤Simpson Ⅰ級切除術(shù)后復(fù)發(fā)率極低，根據(jù)Simpson腦膜瘤切除標(biāo)準(zhǔn)的要求，盡量全切除腫瘤，減少腫瘤復(fù)發(fā)，尤其是年輕人[11]。小腦幕外側(cè)和鐮幕型腦膜瘤常侵犯靜脈竇，靜脈竇的處理顯得非常重要。如果竇已完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)良好，竇可結(jié)扎和切斷。竇侵犯但未完全閉塞，要么切除腫瘤行竇壁重建，要么次全切除后隨訪，Mantovani等[12]報(bào)道了38例侵犯硬腦膜靜脈竇的硬腦膜患者，33例患者進(jìn)行了全切術(shù)，術(shù)后有2例復(fù)發(fā)(5.3%)，平均復(fù)發(fā)周期26個(gè)月；只有1例術(shù)中因竇的重建和靜脈的損傷出現(xiàn)并發(fā)癥，但未死亡。也有作者[13]認(rèn)為切除受累的靜脈竇并不能降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，同時(shí)還增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更有可能導(dǎo)致引流靜脈回流障礙等并發(fā)癥，建議保留受累的靜脈竇。甚至有學(xué)者[14]認(rèn)為開放的靜脈竇是腫瘤切除的禁忌癥。對于不能全切的腫瘤術(shù)后可以采用立體定向放射外科治療來抑制腫瘤的生長。Mathiesen等[15]發(fā)現(xiàn)，侵犯靜脈竇的腦膜瘤手術(shù)Simpson Ⅳ級切除后腫瘤復(fù)發(fā)率為72%，但是聯(lián)合伽馬刀治療后腫瘤復(fù)發(fā)率下降為10%，小腦幕腦膜瘤全切除者預(yù)后良好，很少復(fù)發(fā)；本組腫瘤復(fù)發(fā)4例，其中3例為Simpson Ⅴ級切除后復(fù)發(fā)。手術(shù)切除程度是影響腫瘤復(fù)發(fā)的最重要因素[8，10]，術(shù)后輔助放療有助于降低復(fù)發(fā)率。

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Microsurgery for tentorial meningiomas:Clinical experience in 82 cases

XIANG Sai,PAN Xianwen,WANG Hongle,DA Longbiao,LIU Yunpei

Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To summarize the clinical experience and skills for tentorial meningiomas by microsurgery.Methods:The clinical data were retrospectively examined in 82 cases(32 males and 50 females) of tentorial meningiomas undergone microsurgical management in our hospital between January 2000 and January 2015.Microsurgery was performed in compliance with the site of the lesion.Results:Simpson I resection was achieved in 50 cases(61.0%),Ⅱ in 18(22.0%),Ⅲ in 0(0%),Ⅳ in 10(11.8%) and V in 4(4.9%).One death occurred after operation in 1(1.2%).Post-operative complications were associated with new neurological deficits in 5 cases,oculomotor nerve injury in 2,abducent nerve injury in 3 and relapsed tumor in 4 in which 3 were relapse by Simpson V resection.Conclusion:Successful surgery should be based on the site of origin,such as tumor restricted to the infratentorial or supratentorial space or involved in both compartments as well as early blocking the blood supply to the tumor.However,relapse may be associated with the extent of tumor resection.

【Key words】meningioma; tentorium; surgical approach; microsurgery

文章編號：1002-0217(2016)03-0243-03

收稿日期：2015-11-06

作者簡介：項(xiàng)賽(1989-)，男，2013級碩士研究生，(電話)13865983132，(電子信箱)ahaqxs@163.com.

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 739.45A

潘先文，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)13855335008@163.com，通訊作者.