患者血液管理的重要性與多學科團隊的作用

侯忱+蔣以植+湯朝暉

摘 要 臨床輸血是醫(yī)療工作中的重要組成部分，但在臨床實踐中，存在一定的風險和一定數(shù)量的不必要輸血行為。患者血液管理（patient-centered blood management，PBM）是一種基于循證醫(yī)學的多學科協(xié)作的治療策略，在合理優(yōu)化使用血制品和減少輸血相關風險中具有重要作用。由多學科團隊制定的PBM方案能減少患者失血，降低患者輸血率和改善患者結局。本文從患者貧血管理、優(yōu)化凝血、多技術手段聯(lián)合應用及以患者為中心的決策制定四方面闡述PBM的重要性。

關鍵詞 輸血 患者血液管理 多學科團隊

中圖分類號：R457.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）12-0003-03

Importance of patient-centered blood management and the role of the multidisciplinary team

HOU Zhen， JIANG Yizhi， TANG Zhaohui

（ Department of Blood Transfusion， Xinhua Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Blood transfusion is an important part in the medical treatment， but there remains wide variation in practice， such as some risks and unnecessary blood transfusions. The patient-centered blood management（PBM）， which describes an evidence-based， multi-disciplinary therapeutic approach， plays an important role in optimization of blood products and reduction of risks associated with blood transfusion. The PBM made by the multi-disciplinary team（MDT） can provide a management plan which aims at reducing patients blood loss and the rate of blood transfusion in the treatment and improving outcomes of the patients. This paper describes the importance of PBM in four aspects including anemia management， coagulation optimization， multi-technology combination and patient-centered decision making.

KEY WORDS transfusionn； patient-centered blood management； multi-disciplinary team

眾所周知，異體血制品的輸注存在一定風險。首先，必須承認目前的檢測手段并不能完全保證血制品的安全；其次，輸血相關反應會影響患者預后，如急慢性溶血反應、輸血相關的急性肺損傷以及移植物抗宿主病等，從而增加患者的住院時間[1]。同時，隨著社會經(jīng)濟與醫(yī)學的快速發(fā)展、人口老齡化趨勢的加劇以及環(huán)境等因素的影響，我國血制品一直處于供需緊張、供不應求的狀態(tài)。因此，有必要采用患者血液管理（patient-centered blood management，PBM），以合理優(yōu)化使用血制品和減少輸血相關風險。PBM是一種基于循證醫(yī)學的多學科協(xié)作的治療策略，通過積極有效的措施，合理安排患者治療期間的血液輸注，從而達到更好的預后效果。一般在考慮輸血之前即應采用PBM[2]，通過改變輸血危險因素，預先減少輸血需求。當然，PBM的目的并非單純降低輸血率和減少血制品使用，而更注重如何更合理地使用血制品，從而提高患者的治療效果。多學科團隊（multidisciplinary team）即多學科相互協(xié)作，共同制定合理的外科手術方案，以達到維持血紅蛋白濃度、優(yōu)化止血、減少血液丟失的目的，從而進一步改善患者預后[3]。因此，多學科團隊是制定合理PBM方案的前提，但如何制定合理的PBM而達到理想效果，可從以下四方面考慮。

1 患者貧血管理

貧血一直被認為是影響術后患者感染發(fā)生率、住院時間以及死亡率等的獨立預測因子[4]。無論是內(nèi)科還是外科患者，都有可能存在貧血，尤其是患者年齡越大，貧血發(fā)生率越高[5]。傳統(tǒng)治療觀念認為，對貧血患者首先會考慮輸注血制品尤其是紅細胞，以提高患者的血紅蛋白水平，并將其維持在一個相對“安全”的數(shù)值上。而PBM則側(cè)重于對患者貧血可能性的監(jiān)測診斷，并根據(jù)不同的情況制定不同的解決方案，而并非依賴輸血糾正貧血。PBM建議醫(yī)生去尋找患者貧血的根本原因，使用對癥的藥物手段恢復患者的血紅蛋白水平[6]。例如，對于貧血患者，應檢測鐵蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白水平是否異常，檢測血清中葉酸、B12等水平是否變化，檢查患者是否存在某些慢性疾病引起的貧血，并根據(jù)各項檢查結果進行綜合分析，然后采取補充鐵劑、葉酸或使用促紅細胞生成藥物等手段提高患者的紅細胞數(shù)量。另一方面，對于住院患者，醫(yī)院獲得性貧血是常見并發(fā)癥之一。盡管慢性疾病是醫(yī)院獲得性貧血的主要原因，但抽血等放血行為造成的血液丟失也是導致患者尤其是嬰幼兒和危重患者醫(yī)院獲得性貧血的不能忽視的原因[7]。有研究表明，對于危重患者，抽血量越多，需要輸血的可能性越大[8]。對于這種情況，可以通過一些合理的變通手段，如使用小劑量血液采集管、盡量減少血液檢驗次數(shù)（僅在治療方案發(fā)生變化時重點監(jiān)測）、根據(jù)患者臨床表現(xiàn)合理選擇檢驗項目等，減少因抽血造成的血液丟失[9]。

同時也應了解，很多患者并不能通過單純輸血提高血紅蛋白水平而改善預后。有研究表明，組織氧輸送量可以在血紅蛋白低至50 g/L的情況下維持正常[10]，故不必要通過輸注紅細胞改善組織氧輸送量。因此，PBM要求醫(yī)生在評估與決策治療方案時，不應將注意力放在血紅蛋白水平的具體數(shù)值上，而更應注重患者的臨床癥狀和表現(xiàn)。通過評估/優(yōu)化患者生理狀態(tài)和危險因素，預估失血量與貧血耐受性，制定適當?shù)难罕Ｗo計劃才是PBM的重點。

2 優(yōu)化凝血

對于手術患者，凝血水平的評估至關重要，患者凝血功能的好壞直接影響術中及術后的出血情況。因此，確?；颊吣δ苷！p少因手術中不必要的血液丟失所引起的輸血是PBM的重要內(nèi)容之一。首先要注意患者凝血功能變化特別是凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）水平的變化，尤其是對有出血傾向的肝病、敗血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、膽汁淤積、先兆子癇前期以及營養(yǎng)不良患者[11]。采用可以動態(tài)反映血液凝固狀態(tài)變化的血栓彈力圖有助于實時調(diào)整相應措施，減少出、凝血異常造成的血液損失，避免異體血的輸入。

同時，應適當停止可能會影響凝血或增加出血的藥物，如華法林、阿司匹林、氯吡格雷以及凝血酶抑制劑等的使用[12]。而在緊急情況時，如急性大量失血、緊急手術以及國際標準化比率（INR）>10的患者，單純停止華法林等藥物顯然不夠，應聯(lián)合使用維生素K會取得很好效果[13]。新鮮冰凍血漿（FFP）可以快速、部分逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙，但其輸注必須達到相應的劑量要求，因此需對患者的整體情況進行準確合理的評估。凝血酶原復合物（PPC）可以替代FFP用于逆轉(zhuǎn)華法林以及其他口服抗凝藥物的作用[13]。

由此可見，在優(yōu)化凝血方面不僅需要臨床醫(yī)生的判斷，還需要血液學方面的幫助，一項合理的優(yōu)化方案需要多學科交叉、多模式聯(lián)用才能取得良好效果。

3 聯(lián)合使用多種技術手段

PBM的基礎是最大限度及有效地減少術中出血。圍手術期失血是術后患者發(fā)病率和死亡率增加的重要因素之一，術中過多失血會導致患者輸血量增加，同時也會增加輸血造成的各種風險[4]。對于術后患者，輸血是造成呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、感染和進入重癥監(jiān)護室（ICU）的獨立預警因子。有研究表明，輸注2個單位以上紅細胞患者發(fā)生并發(fā)癥和進入ICU的概率將會增加1倍[14]。

減少手術出血需多種手段聯(lián)合使用，包括優(yōu)秀的外科手術技術、微創(chuàng)手術的應用、自體血的回輸以及局部止血劑的使用等[15]。熟練細致精準的手術技術是減少術中出血的基礎，要求外科醫(yī)生熟悉其選擇的手術方案，并在術前對手術流程進行相應的演練，以保證整個手術過程順利流暢。在手術中，也可采用多種手段減少異體血的輸注，如洗滌式術中血液回輸、非洗滌式術后引流血回輸、急性等容血液稀釋（ANH）以及術中控制性低血壓等。同時，術中采用電凝止血、氬氣束凝固術以及射頻等技術也能降低出血[16]。當然，藥物學干預如局部止血藥物的使用等也是減少出血的方法。

4 以患者為中心的決策制定

PBM同樣要求以患者為中心制定相應的治療方案，在方案制定中，應充分考慮患者的個人偏好、意愿和價值標準[17]。個性化（即以患者為中心）的PBM要求醫(yī)生告知患者可供選擇的治療方案的風險和優(yōu)勢，并了解患者的需求、愿望以及關心的問題，從而作出最合理的決策[18]。有特殊宗教文化信仰的患者可能會拒絕某些特定動物來源的制劑，亦需考慮。

有時，患者在簽署輸血知情同意書時并未得到醫(yī)護人員的耐心解釋和充足信息。因此，PBM要求在告知患者時，醫(yī)護人員不能夸大輸血的優(yōu)勢，也不能回避輸血所造成的風險，如輸血相關的急性肺損傷和循環(huán)負荷過量等。輸血前要全面告知患者相關信息，與患者開誠布公的交流對于以患者為中心的PBM至關重要。

綜上所述，PBM是一個復雜的過程，但并非指PBM追求的僅是單純地減少血制品的使用，其核心思想是盡量減少不必要的輸血，合理管理患者的血紅蛋白水平和血制品的使用，從而更好地提高治療效果，改善患者預后，縮短住院時間，減少患者的醫(yī)療費用[19]。要做到以患者為中心的PBM必然需要多學科團隊的相互協(xié)作，各個環(huán)節(jié)缺一不可。PBM需要的是不同科室之間的相互配合，對患者治療期間的各個環(huán)節(jié)進行整合，通過不同學科人員之間的交流，制定合理可行的輸血指征和有效的血液保護操作規(guī)程。醫(yī)院需組建一支血液管理團隊，以更新醫(yī)護人員陳舊的輸血觀念，定期評估血液管理措施的效果，并將評估結果公示，提出可行的改進方案，進一步提高血液管理水平。通過醫(yī)院與醫(yī)務人員的共同努力，可以更科學、有效地進行血制品輸注，為我國血液供需矛盾的現(xiàn)狀提供新的解決思路，更好地治愈疾病，解除患者痛苦，不負醫(yī)生使命與職責。

參考文獻

[1] Koch CG， Li L， Duncan AI， et al. Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and blood-component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting[J]. Crit Care Med， 2006， 34（6）： 1608-1616.

[2] Hofmann A， Farmer S， Shander A. Five drivers shifting the paradigm from product-focused transfusion practice to patient blood management[J] Oncologist， 2011， 16 （Suppl 3）： 3-11.

[3] Gombotz H. Patient blood management： a patient-orientated approach to blood replacement with the goal of reducing anemia， blood loss and the need for blood transfusion in elective surgery[J]. Transfus Med Hemother， 2012， 39（2）： 67-72.

[4] Spahn DR. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery： asystematic review of the literature[J]. Anesthesiology， 2010， 113（2）： 482-495.

[5] Guralnik JM， Ershler WB， Schrier SL， et al. Anemia in the elderly： a public health crisis in hematology[J]. Hematology， 2005， 1（1）： 528-532.

[6] Shander A， Javidroozi M， Perelman S， et al. From bloodless surgery to patient blood management[J]. Mt Sinai J Med， 2012， 79（1）： 56-65.

[7] Chant C， Wilson G， Friedrich JO. Anemia， transfusion， and phlebotomy practices in critically ill patients with prolonged ICU length of stay： a cohort study[J]. Crit Care， 2006， 10（5）： R140.

[8] Corwin HL. Blood conservation in the critically ill patient[J]. Anesthesiol Clin North Am， 2005， 23（2）： 363-372.

[9] Sacristán JA. Patient-centered medicine and patientoriented research： improving health outcomes for individual patients[J]. BMC Med Inform Decis Mak， 2013， 13： 6. doi： 10.1186/1472-6947-13-6.

[10] Weiskopf RB， Viele MK， Feiner J， et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute， severe isovolemic anemia[J]. JAMA， 1998， 279（3）： 217-221.

[11] van Veen JJ， Spahn DR， Makris M， et al. Routine preoperative coagulation tests： an outdated practice？[J]. Br J Anaesth， 2011， 106（1）： 1-3.

[12] Meybohm P， Zacharowski K， Weber CF. Point-of-care coagulation management in intensive care medicine[J]. Crit Care， 2013， 17（2）： 218.

[13] Kalus JS. Pharmacologic interventions for reversing the effects of oral anticoagulants[J]. Am J Health Syst Pharm， 2013， 70（10 Suppl 1）： S12-S21.

[14] Waters JH. Indications and contraindications of cell salvage[J]. Transfusion， 2004， 44（12 Suppl）： 40S-44S.

[15] Boucher BA， Hannon TJ. Blood management： a primer for clinicians[J]. Pharmacotherapy， 2007， 27（10）： 1394-1411.

[16] Sileshi B， Achneck H， Ma L， et al. Application of energybased technologies and topical hemostatic agents in the management of surgical hemostasis[J]. Vascular， 2010， 18（4）： 197-204.

[17] Marshall M， Bibby J. Supporting patients to make the best decisions[J]. BMJ， 2011， 342： d2117. doi： 10.1136/bmj. d2117.

[18] Weiner SJ， Schwartz A， Sharma G， et al. Patient-centered decision making and health care outcomes： an observational study[J]. Ann Intern Med， 2013， 158（8）： 573-579.

[19] Kotzé A， Carter LA， Scally AJ. Effect of a patient blood management programme on preoperative anaemia， transfusion rate， and outcome after primary hip or knee arthroplasty： a quality improvement cycle[J]. Br J Anaesth， 2012， 108（6）： 943-952.