液體骨結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果

李洪帥　　李　坤　　張　鵬

河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科，河北廊坊　065000

液體骨結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨骨折的效果

李洪帥李坤張鵬

河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科，河北廊坊065000

目的觀察液體骨結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床效果。方法入選2013年3月～2015年1月河北省廊坊市人民醫(yī)院收治的跟骨骨折患者100例為受試對象，隨機(jī)分為治療組（50例）和對照組（50例）。治療組接受液體骨結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定治療，對照組接受傳統(tǒng)撬拔復(fù)位后克氏針置入內(nèi)固定術(shù)治療，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、骨折愈合時間、足部功能、并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果治療組術(shù)中出血量顯著少于對照組，骨折愈合時間、下地活動時間均顯著短于對照組（P＜0.01）。治療組SandersⅠ～Ⅳ型的骨折愈合時間均明顯短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組手術(shù)前后跟骨Boh1er角、Gissane角比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組術(shù)后6個月足部功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后感染、延遲愈合或不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。結(jié)論液體骨結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨骨折有利于縮短骨折愈合時間和住院時間，足部功能恢復(fù)良好。

液體骨；微創(chuàng)內(nèi)固定；跟骨骨折；足部功能

［Abstract］Objective To observe c1inica1 efficacy of 1iquid bone combined with minima11y invasive interna1 fixation in the treatment of ca1canea1 fracture.Methods 100 patients with ca1canea1 fracture from March 2013 to January 2015 in Peop1e's Hospita1 of Langfang City，Hebei Province were se1ected as study objects and random1y divided into treatment group（50 cases）and contro1 group（50 cases）.Liquid bone combined with minima11y invasive interna1 fixation treatment were used in treatment group，traditiona1 pry pu11 reset and Kirschner wire fixation treatment were app1ied in contro1 group.Surgery-re1ated indicators，fracture hea1ing time，foot function，comp1ications between two groups were compared.Results Intraoperatve b1ood soss of treatment group was significant1y 1ess than that of contro1 group，fracture hea1ing time and down time of treatment group were significant1y shorter than those of contro1 group（P＜0.01）.Fracture hea1ing times of SandersⅠ-Ⅳin treatment group were significant1y shorter than those in contro1 group，with statistica1 differences（P＜0.01）.B oh1er ang1e，Gissane ang1e of ca1caneus before and after operation in two groups were compared，with statistica1 differences（P＜0.01）.Foot function after operation of 6 months in two groups was compared，with no statistica1 difference（P＞0.05）.Incidence rate of postoperative infection，de1ayed union or don't hea1，traumatic arthritis were compared，with no statistica1 difference（P＞0.05）.Conclusion Liquid bone combined with minima11y invasive interna1 fixation in the treatment of ca1canea1 fracture can he1p shorten fracture hea1ing time and hospita1 stay，can acce1erate foot functiona1 recovery.

［Key words］Liquid bone；Minima11y invasive fixation；Ca1canea1 fracture；Foot function

跟骨的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，承受著全身的重量，所以發(fā)揮著至關(guān)重要的生理功能，跟骨骨折發(fā)生率占全身骨折的2.00%［1-3］。近年來，跟骨骨折的治療技術(shù)雖有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但若處理不當(dāng)，可造成諸多后遺癥［4］，如復(fù)位不佳、走路疼痛等。一般而言，臨床醫(yī)生會對患者的體征、骨折部位、骨折的嚴(yán)重程度、影像學(xué)檢查等信息進(jìn)行綜合評估，選擇相對合適的治療方案［3，5］。近年來，液體骨聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，特別是跟骨骨折的治療［6-7］。該項技術(shù)可以明顯縮小手術(shù)創(chuàng)口的長度，明顯降低對腓骨長短肌腱周圍組織及外側(cè)踝關(guān)節(jié)周圍組織的損傷程度，更有利于患者的康復(fù)［8］。河北省廊坊市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在總結(jié)以往跟骨骨折“L”型切口鋼針撬撥閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，采用液體骨結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨骨折，并進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，觀察其效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

入選2013年3月～2015年1月在我院接受治療的跟骨骨折患者100例為受試對象，共125只患足，其中男58例76足，女42例49足；致傷原因：高處墜落傷81足（64.80%）、開放性骨折24足（19.20%）、交通事故傷16足（12.80%）、其他4足（3.20%）。受傷時間0.5 h～25 d，中位數(shù)為6 d。所有入選患者入院后均行X線片檢查以明確診斷。采用扔硬幣的方法將100例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各50例。兩組患者性別、年齡、跟骨骨折原因、骨折Sanders分型等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者基線資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合跟骨骨折的X線片特點；②未接受其他治療；③18～72歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他影響肢體功能疾病者；②伴發(fā)慢性疾病者；③無法依從者；④主要觀察指標(biāo)不全者［8］。

1.3治療方法

1.3.1對照組 采用傳統(tǒng)的撬拔復(fù)位后克氏針置入內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下［5-8］：患者取合適體位，一般為側(cè)臥位或俯臥位，硬膜外或腰麻，C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)，經(jīng)皮固定直徑3～5 mm克氏針1根，恢復(fù)足弓。在跟骨前端中點打入固定針1枚，并于脛骨遠(yuǎn)端適當(dāng)位置固定2根固定針，然后石膏固定。術(shù)后6～8周拆除，不負(fù)重功能鍛煉，8～12周后根據(jù)X線檢查骨折愈合情況逐步負(fù)重功能鍛煉。

1.3.2治療組 在對照組治療方法的基礎(chǔ)上，做了如下改進(jìn)：采用跟骨外側(cè)跗骨竇長2～3 cm切口，將跟骨后關(guān)節(jié)面顯露；然后應(yīng)用3.5 mm空心鈦質(zhì)半螺紋金屬螺釘固定跟骨骨折，保證跟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位的穩(wěn)定性及牢固性；再結(jié)合克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定，減少患者骨折周圍軟組織損傷。術(shù)中為了避兔跟骨骨折復(fù)位后復(fù)位丟失，應(yīng)用可控壓力液體骨注入骨折復(fù)位殘留空腔，周圍應(yīng)用遮擋專用器械，防止液體骨外滲［5-8］。

100例患者術(shù)后連續(xù)使用抗生素1周以預(yù)防傷口感染。術(shù)后3 d拔除引流管，指導(dǎo)患者適時進(jìn)行肌肉鍛煉和康復(fù)活動，對兩組患者均進(jìn)行半年以上的隨訪。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1足部功能術(shù)后6個月，參考Mary1and評分標(biāo)準(zhǔn)［4-6］評估兩組患者的足部功能，包括如下11個方面。①疼痛：無45分，輕微40分，中等30分，顯著10分，嚴(yán)重5分。②活動度：正常45分，不影響日常生活（工作）40分，稍影響日常生活（工作）35分，影響日常生活（工作）30分，基本日常生活需服止痛藥10分。③步態(tài)行走距離：不受限制10分，輕度受限8分，中度受限（2～3街區(qū)）8分，嚴(yán)重受限（1街區(qū)）2分，僅戶內(nèi)0分。④外觀：正常10分，輕度畸形8分，中等畸形6分，嚴(yán)重畸形0分。⑤踝（距下、足跗、跖趾）：正常5分，輕微下降4分，明顯下降2分，僵直0分。⑥穩(wěn)定度：正常4分，虛弱感但無需歇步3分，偶需歇步2分，常需歇步1分，不能0分。⑦支撐：無4分，手杖3分，拐杖2分，輪椅0分。⑧跛行：無4分，輕微3分，中度2分，嚴(yán)重1分。⑨鞋：任何鞋型10分，大多數(shù)鞋9分，平跟、系帶7分，矯形鞋5分。⑩上下樓梯：正常4分，需欄桿3分，需其他方法2分，不能0分。11○地形：可行走于任何地面4分，山丘上行走困難3分，平地行走困難0分。各項評分求和：優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜50分。

1.4.2影像學(xué)指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后對所有的患者行影像學(xué)檢查，記錄兩組患者手術(shù)前后的跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)（Boh1er）角和跟骨交叉（Gissane）角，并進(jìn)行比較。影像學(xué)參考標(biāo)準(zhǔn)：Boh1er角正常為25°～40°；Gissane角正常為120°～145°。

1.4.3手術(shù)相關(guān)指標(biāo)記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、下地活動時間等。

1.4.4術(shù)后并發(fā)癥 記錄并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用匹配設(shè)計t檢驗或成組t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、骨折愈合時間、下地活動時間比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別　　手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）骨折愈合時間（個月）下地活動時間（周）治療組（n=50）對照組（n=50）t值P值75.30±34.35 80.32±21.77 0.873 0.385 100.25±37.14 224.35±68.25 11.294 0.000 4.25±0.87 5.98±0.59 11.637 0.000 8.22±3.51 13.52±2.73 8.428 0.000

2.2兩組不同Sanders分型患者骨折愈合時間比較

治療組SandersⅠ～Ⅳ型患者的骨折愈合時間均明顯短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組不同Sanders分型患者骨折愈合時間比較（周，±s）

表3　兩組不同Sanders分型患者骨折愈合時間比較（周，±s）

組別　SandersⅠ　SandersⅡ　SandersⅢ　SandersⅣ治療組（n=50）對照組（n=50）t值P值15.68±2.15 20.35±2.49 10.038 0.000 19.36±3.20 22.40±2.19 5.544 0.000 20.11±2.69 24.82±2.36 9.307 0.000 22.19±2.43 25.37±3.54 5.237 0.000

2.3兩組患者手術(shù)前后跟骨B ohler角和Gissane角比較

兩組手術(shù)前后跟骨Boh1er角、Gissane角比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組術(shù)前、術(shù)后的跟骨Boh1er角、Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4　兩組患者手術(shù)前后跟骨Bohler角和Gissane角比較（°，±s）

表4　兩組患者手術(shù)前后跟骨Bohler角和Gissane角比較（°，±s）

注：Boh1er角：跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角；Gissane角：跟骨交叉角

組別　Boh1er角　Gissane角治療組（n=50）術(shù)前術(shù)后t值P值對照組（n=50）術(shù)前術(shù)后t值P值7.26±1.74 31.26±5.12 31.383 0.000 100.23±11.03 132.26±15.02 12.154 0.000 6.54±1.36 30.12±4.15 38.179 0.000 102.32±13.25 131.04±16.05 9.758 0.000

2.4兩組患者術(shù)后足部功能比較

兩組患者術(shù)后足部功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（tRidit=1.748，P=0.084），但治療組的平均秩次高于對照組。見表5。

表5　兩組患者術(shù)后足部功能比較［n（%）］

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后感染、延遲愈合或不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3　討論

跟骨骨折是一種常見骨折，主要原因之一是跟骨骨折主要為松質(zhì)骨，遇到強(qiáng)烈的外力撞擊時，極易受到猛烈壓迫而發(fā)生骨折［2，9-11］。臨床上由于各種特殊的原因，跟骨骨折應(yīng)采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，若處理不?dāng)，常伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟部疼痛及踝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。并發(fā)癥的主要原因是后關(guān)節(jié)面不平整，后足內(nèi)、外翻畸形，足弓塌陷，足負(fù)重力線改變，跟骨體外膨增寬等。臨床上治療跟骨骨折最核心的目標(biāo)是愈合骨折、矯正畸形、糾正異常對線、恢復(fù)跟骨幾何形態(tài)、消除疼痛、恢復(fù)足部功能等［3，12-13］?，F(xiàn)階段，由于跟骨骨折保守治療的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于手術(shù)治療，因此，手術(shù)已成為臨床上治療跟骨骨折的代表性方法。跟骨骨折的手術(shù)治療采用何種術(shù)式最為合適，要根據(jù)患者的體征、影像學(xué)檢查等具體情況進(jìn)行綜合評估［14］。

近年來，微創(chuàng)技術(shù)在臨床上得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，已被廣泛應(yīng)用于臨床各科室［15-17］。我院在傳統(tǒng)手術(shù)方式的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新應(yīng)用液體骨結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨骨折技術(shù)，效果較為理想。以往研究報道，微創(chuàng)手術(shù)可以明顯縮小手術(shù)創(chuàng)口，減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，降低住院費用，使生理功能恢復(fù)更佳［18-20］。液體骨在填充骨與植入物間隙或骨腔后，憑借其自凝的特性，已被廣泛應(yīng)用于臨床，由于其固定牢固，可保證術(shù)后假體的即時穩(wěn)定，并且術(shù)后早期負(fù)重效果較為滿意，據(jù)以往研究報道，液體骨聚合后，其承受壓力的強(qiáng)度大于抗張力或剪力強(qiáng)度［21-23］。我院近年來將液體骨與微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于跟骨骨折的治療，相比于傳統(tǒng)的閉合鋼針撬撥復(fù)位石膏外固定術(shù)，療效更為滿意。

本研究采用實驗流行病學(xué)設(shè)計方案（RCT），從手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、骨折愈合時間、影像學(xué)指標(biāo)、足部功能評估等方面將液體骨結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定與傳統(tǒng)的閉合鋼針撬撥復(fù)位石膏外固定術(shù)的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，液體骨結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨骨折在減少術(shù)中出血量、縮短骨折愈合時間方面具有明顯的優(yōu)勢；術(shù)后跟骨Boh1er角、Gissane角等影像學(xué)指標(biāo)改善也較理想。這提示液體骨結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨骨折，骨折部位暴露面趨于縮小，將液體骨填充入內(nèi)，在跟骨骨折的復(fù)位及功能恢復(fù)方面具有一定的優(yōu)勢。對兩組患者的術(shù)后足功能等級進(jìn)行評估之后發(fā)現(xiàn)，兩組的足功能等級差異不明顯，但Ridit分析結(jié)果顯示，治療組平均秩次高于對照組，從解剖學(xué)角度提示，這與治療組患者骨折復(fù)位程度較好有關(guān)［24］。兩組均有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生，但經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，液體骨結(jié)合微創(chuàng)治療跟骨骨折可明顯縮短骨折愈合時間，并且在足部功能恢復(fù)方面不差于傳統(tǒng)開放復(fù)位手術(shù)，因此，只要患者的身體條件允許則推薦使用液體骨結(jié)合微創(chuàng)進(jìn)行治療。

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［24］高玉鐳，田敏，王東辰，等.骨水泥和非骨水泥型人工股骨雙動頭置換的臨床療效分析［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（6）：571-574.

Effect of liquid bone combined with minimally invasive internal fixation in the treatment of calcaneal fracture

LI Hongshuai LI KunZHANG Peng
Department of Orthopedics，Peop1e's Hospita1 of Langfang City，Hebei Province，Langfang065000，China

R683.42

A

1673-7210（2016）04（c）-0085-04

河北省廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（2014013005C）。

2015-12-03本文編輯：李亞聰）