股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)中擴髓對手術(shù)失血量的影響

韋懷籍　　周建飛　　徐攀峰

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院骨科，廣西柳州　545001

股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)中擴髓對手術(shù)失血量的影響

韋懷籍周建飛徐攀峰

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院骨科，廣西柳州545001

目的探討老年股骨粗隆間骨折采用閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定手術(shù)置釘前擴髓對手術(shù)失血量的影響。方法 選取2013年11月～2015年10月廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折并進行PFNA內(nèi)固定手術(shù)的患者60例，隨機分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組在置入PFNA主釘前進行髓腔擴髓，對照組不進行擴髓，比較兩組的總失血量、術(shù)中失血量、隱性失血量、手術(shù)時間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果觀察組術(shù)中失血量多于對照組，隱性失血量少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組總失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)中，擴髓會延長手術(shù)時間及增加術(shù)中失血量，但術(shù)后隱性失血反而減少，總失血量無差異，術(shù)后不良反應(yīng)少，而從骨折固定的穩(wěn)定性方面考慮，建議股骨粗隆間骨折在使用PFNA內(nèi)固定時進行髓腔擴髓。

股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；擴髓；手術(shù)失血量；隱性失血

［Abstract］Objective To study the effect of pu1p cavity expanding before expanding medu11ary nai1ing in proxima1 femora1 nai1 anti-rotation（PFNA）surgery on the surgica1 b1ood 1oss for intertrochanteric fracture.Methods 60 patients with intertrochanteric fracture and PFNA interna1 fixation admitted into Traditiona1 Chinese Medicine Hospita1 of Liuzhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region from November 2013 to October 2015 were se1ected and random1y divided into observation group and contro1 group，30 cases in each group.Observation group was treated with pu1p cavity expanding before the PFNA main nai1，and contro1 group was not en1arged.Tota1 b1ood 1oss，intraoperative b1ood 1oss，hidden b1ood 1oss，operative time and incidence rate of postoperative adverse reaction between two groups were compared.Results The intraoperative b1ood 1oss in observation group was more than that in contro1 group，hidden b1ood 1oss was 1ess than that in contro1 group，the differences between two groups were statistica11y significant（P＜0.05）. There was no significant difference in tota1 b1ood 1oss between two groups（P＞0.05）.The operation time in observation group was 1onger than that in contro1 group（P＜0.05）.Incidence rate of postoperative adverse reaction between two groups was compared，with no statistica1 difference（P＞0.05）.Conclusion The pu1p cavity expanding in the PFNA interna1 fixation of intertrochanteric fracture can increase the operation time and intraoperative b1ood 1oss，but the hidden b1ood 1oss after surgery reduce instead，and from the stabi1ity of the fracture fixation consideration，it is recommended that the femora1 intertrochanteric fracture in the use of PFNA interna1 fixation for medu11ary cavity expansion.

［Key words］Femora1 intertrochanteric fracture；Proxima1 femora1 nai1 anti-rotation；Pu1p cavity expanding；Surgica1 b1ood 1oss；Hidden b1ood 1oss

隨著社會老齡化的進展，股骨粗隆間骨折發(fā)生率迅速增長［1］，而其保守治療的并發(fā)癥發(fā)生率高，因此目前臨床首選手術(shù)治療［2］。近年來的研究顯示，貧血狀態(tài)能降低老年髖部骨折患者術(shù)后的存活率［3］。股骨粗隆間骨折手術(shù)的失血問題尤其是隱性失血問題，已成為創(chuàng)傷骨科的熱點之一，但臨床醫(yī)生進行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proxima1 femora1 nai1 anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定手術(shù)時，有擴髓后置釘或不擴髓直接置釘兩種方法。目前，擴髓因素對手術(shù)失血量是否有影響尚無報道，本研究主要探討老年股骨粗隆間骨折患者采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)置釘前擴髓與不擴髓對手術(shù)失血量的影響，以期評價擴髓是否增加圍術(shù)期失血量，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準，選擇2013年11月～2015年10月在廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院骨一科住院進行PFNA內(nèi)固定的老年股骨粗隆間骨折患者60例，其中男23例，女37例，年齡66～94歲，平均（74.4±7.9）歲，均為穩(wěn)定型骨折（EvansⅠ型或ⅡA型）。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組一般情況比較

1.2納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：①單發(fā)的低能量股骨轉(zhuǎn)子間骨折，EvansⅠ型或ⅡA型；②年齡＞65歲；③患者均選擇手術(shù)治療，愿意參加本研究并簽署知情同意書；④既往無血液系統(tǒng)疾病史；⑤術(shù)前化驗?zāi)Ｒ?guī)正常，血糖及血壓控制在穩(wěn)定水平；⑥術(shù)前血紅蛋白（Hb）＞80 g/L；⑦骨質(zhì)疏松Singh分級≤3級；⑧老年術(shù)前風(fēng)險評估分值均為低危（采用POSSUM術(shù)前生理因素變量評分表）。

排除標(biāo)準：①多發(fā)傷或多發(fā)骨折及不穩(wěn)定型骨折患者；②慢性貧血患者；③先天性凝血因子缺乏患者；④有血栓或有血栓征象患者；⑤輸血后出現(xiàn)典型溶血反應(yīng)患者；⑥術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿或血便患者；⑦術(shù)后生命體征不平穩(wěn)，并發(fā)全身系統(tǒng)疾病患者。

1.3手術(shù)方法

兩組患者入院后均積極進行術(shù)前準備，對原有慢性疾?。ㄈ绻谛牟　⒏哐獕翰?、糖尿?。┗颊呒皶r進行檢查和控制，待達到穩(wěn)定水平，且凝血功能基本正常，無絕對手術(shù)禁忌后，方可安排手術(shù)。手術(shù)均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定，具體手術(shù)過程如下：采用中低位腰硬聯(lián)合麻醉或插管全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，閉合復(fù)位并透視確認骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，貼膜護皮，以股骨大粗隆頂點為起點向上作5 cm長縱行切口，分離肌肉軟組織后，顯露股骨大粗隆頂點并于其前中1/3開口器開口，由股骨大粗隆頂端插入導(dǎo)針并透視確認進入髓腔。觀察組沿導(dǎo)針置入髓腔鉆擴髓后置入適合大小PFNA主釘；對照組不進行擴髓按照術(shù)前CT測量結(jié)果直接置入適合大小PFNA主釘。X線機透視引導(dǎo)下于股骨頭頸正位中下1/3、側(cè)位左右居中位置打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針打入加壓螺旋刀片達股骨頭頸內(nèi)目標(biāo)位置并鎖定，再依次擰入遠端鎖釘、PFNA尾帽；沖洗術(shù)野，徹底止血，逐層縫合術(shù)口。術(shù)后12 h給予利伐沙班抗凝，均治療2周。兩組手術(shù)均由PFNA操作技術(shù)熟練的同一主刀醫(yī)師完成，固定的手術(shù)團隊配合，均采用山東威高公司生產(chǎn)的PFNA。

1.4觀察指標(biāo)

①失血量：分為術(shù)中失血量和隱性失血量，兩者總和等于總失血量。術(shù)中失血量：消毒鋪巾后采用帶有引流袋的腦科膜護皮，術(shù)后收集引流袋內(nèi)液體量，統(tǒng)計沖洗液體量及吸引器瓶中的液體量。術(shù)中失血量=吸引瓶內(nèi)液體量+引流袋內(nèi)液體量+紗布增加凈重-沖洗液體量。隱性失血量：應(yīng)用Gross［4］線性方程計算紅細胞容量及圍術(shù)期失血量，應(yīng)用Nad1er［5］方程計算患者血容量。實際失血量=隱性失血量+顯性失血量=理論失血總量+輸血量。②血細胞比容：患者入院后、術(shù)晨及術(shù)后第3天檢測血常規(guī)并記錄血細胞比容，根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后Hb水平，對Hb＜80 g/L者給予輸血，術(shù)晨及術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)作為最終計算的Hb和血細胞比容。③手術(shù)時間：從手術(shù)切皮開始記錄手術(shù)時間，至皮膚縫合結(jié)束止。④不良反應(yīng)：記錄術(shù)后肺栓塞、下肢深靜脈栓塞及心腦血管不良事件發(fā)生情況，并隨訪了解術(shù)口感染、骨折延遲愈合或不愈合情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者失血量、手術(shù)時間比較

所有患者均完成研究并獲得完整隨訪，觀察組術(shù)中失血量多于對照組，隱性失血量少于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組總失血量、隱性失血占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者失血量、手術(shù)時間比較（±s）

表2　兩組患者失血量、手術(shù)時間比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別　　例數(shù)　　總失血量（mL）　　術(shù)中失血量（mL）　　隱性失血量（mL）　　隱性失血占比（%）　　手術(shù)時間（min）觀察組對照組30 30 685.32±34.67 672.16±39.31 106.51±13.47*88.29±11.65 582.51±43.28*601.93±38.67 84.9 89.5 50.63±7.81*46.47±5.39

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死1例；對照組出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞1例，均無癥狀性肺栓塞、腦梗死、術(shù)口感染、骨折延遲愈合或不愈合情況發(fā)生。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均為3.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

3.1隱性失血的原因及發(fā)生機制

3.1.1隱性失血的概念 Pattison等［6］在1973年報道了在關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者出現(xiàn)明顯的貧血，而且患者術(shù)后Hb下降遠遠大于術(shù)中、術(shù)后可見失血量造成的程度。這種Hb下降程度與可見失血量不相符的現(xiàn)象就是因為隱性失血的存在所致。隱性失血為術(shù)中及術(shù)后總失血量減去顯性失血量，顯性失血量包括術(shù)中失血量及術(shù)后引流量。

3.1.2隱性失血的原因 目前認為，隱性失血的原因可能如下。①骨折端出血：股骨近端為松質(zhì)骨部位，局部肌肉豐厚，血運豐富，周圍軟組織腔隙較大，骨折后局部出血不斷滲入并淤積于周圍軟組織間隙，術(shù)前和入院時的Hb水平不一致即說明這一點。Smith等［7］回顧性分析50例粗隆間骨折患者，術(shù)前Hb比入院時平均下降2.02 g/dL。鄧海峰等［8］研究發(fā)現(xiàn)，粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)后患者血細胞比容最低值主要集中在術(shù)后3～5 d。本研究取術(shù)后第3天結(jié)果作參照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后隱性失血在總失血量中占比極高，這與既往其他研究［9］相符。②手術(shù)操作：術(shù)中為了減少出血維持控制性低血壓，手術(shù)操作過程中局部軟組織損傷在低血壓狀態(tài)下未見滲血，待術(shù)后恢復(fù)正常血壓后損傷部位即有滲血出現(xiàn)；同時，手術(shù)中局部軟組織的剝離增加組織間隙，術(shù)后大量出血淤積于此。PFNA為微創(chuàng)手術(shù)，雖為閉合復(fù)位，但復(fù)位過程中亦會加重局部軟組織損傷，且術(shù)口小不利于止血，故術(shù)后隱性失血比術(shù)中顯性失血多。建議在手術(shù)結(jié)束前恢復(fù)正常血壓，徹底止血；縫合時盡量避兔遺留死腔，減少術(shù)后隱性失血。③骨折創(chuàng)傷及手術(shù)操作刺激導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境改變，引起術(shù)后兔疫系統(tǒng)功能狀態(tài)改變。④抗凝藥物的使用，增加術(shù)中和術(shù)后的失血。Novicoff等［10］回顧研究發(fā)現(xiàn)，在2003～2007年，隨著業(yè)界對抗凝的逐漸重視，術(shù)后深靜脈栓塞的發(fā)病率沒有下降，術(shù)后血腫、出血的發(fā)生率反而從1.4%增加到9.6%。⑤其他途徑失血，包括反復(fù)抽血及應(yīng)激性潰瘍出血等。

3.1.3隱性失血的機制 ①血液滲透進入組織間隙，不參與有效循環(huán)：Erskine等［11］研究認為，隱性失血的主要原因在于此；臨床上可觀察到患者傷后、術(shù)后局部明顯的軟組織腫脹，甚至大面積瘀斑即是其表現(xiàn)，MacManus等［12］使用放射性同位素標(biāo)記紅細胞從而印證這一觀點。②紅細胞損傷、溶血導(dǎo)致失血：Pattison等［6］認為是紅細胞發(fā)生溶血從而導(dǎo)致術(shù)后隱性失血；Marker［13］報道了創(chuàng)傷、應(yīng)激和麻醉后機體產(chǎn)生大量氧自由基，影響細胞膜中的多價不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，其產(chǎn)物具有嚴重的細胞毒性；同時氧自由基可與Na+-K+-ATP酶的活性巰基作用，造成細胞膜滲透性增加，大量Na+及水分進入細胞內(nèi)，造成細胞腫脹，紅細胞變形能力下降，進而使血液中微栓顆粒增加，循環(huán)淤滯。

3.2隱性失血的影響因素

Foss等［14］分析髖部骨折隱性失血危險因素如年齡、性別、肥胖、血壓、受傷及手術(shù)時間間隔、手術(shù)方式等對隱性失血的影響，但部分因素尚存在爭議。

3.2.1年齡陳良龍等［15］研究認為，老年患者血管彈性減低，軟組織松弛，肌肉萎縮，術(shù)中出血可進入組織間隙而使顯性失血減少。研究亦證實，年齡是影響股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期失血的重要因素［16-17］。

3.2.2性別 Smith等［7］研究發(fā)現(xiàn)，男性骨折后創(chuàng)傷引起的隱性失血量更大。楚萬忠等［18］報道不同性別間隱性失血的絕對值存在差別，但其所占循環(huán)血量的比例卻非常接近，考慮與患者本身血容量有關(guān)。

3.2.3肥胖王茂林等［19］研究表明，肥胖是術(shù)后隱性失血增多的因素之一。這可能與肥胖患者皮下脂肪豐厚，手術(shù)顯露相對困難而需擴大手術(shù)切口，增大的手術(shù)創(chuàng)面可能也增加了術(shù)后隱性失血量。但是Sehat等［20］研究比較了肥胖組與非肥胖組患者的隱性失血量，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。肥胖對于隱性失血影響的爭議，是否與不同研究中納入病例肥胖的程度差異有關(guān)，需進一步研究探討。

3.2.4骨折類型徐向彥等［21］研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折隱性失血量多于穩(wěn)定型骨折。其原因可能為股骨近端肌肉豐厚，在骨折或手術(shù)干預(yù)后出現(xiàn)大量滲血，復(fù)雜骨折類型伴有嚴重的軟組織損傷，使出血和滲血更為廣泛。

3.2.5手術(shù)方式龍秋平等［22］研究發(fā)現(xiàn)，與動力髖螺釘組相比，PFNA組顯性失血量少，而隱性失血量卻更多。其原因一方面可能是切開手術(shù)雖然切口更大，術(shù)中出血多，但術(shù)中可徹底止血，減少術(shù)后局部滲血，而髓內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)時，骨折端周圍軟組織不能作止血處理，術(shù)后需靠凝血系統(tǒng)起作用后、方能止血，造成大量血液淤積于局部組織間隙內(nèi)；另一方面，切開手術(shù)在關(guān)閉切口時軟組織可緊密縫合，但PFNA等髓內(nèi)固定系統(tǒng)因為是閉合復(fù)位，其創(chuàng)傷及復(fù)位過程中損傷剝離的軟組織未能修復(fù)，從而遺留更大的軟組織間隙；同時，髓內(nèi)固定手術(shù)需破壞骨髓腔，髓腔內(nèi)壓力升高，骨髓中脂肪顆粒溢出及滲入血管［23］，脂質(zhì)物可引起刺狀細胞性貧血，進而導(dǎo)致溶血［24］，故而髓內(nèi)固定系統(tǒng)術(shù)后隱性失血更多。

3.2.6其他因素張逸凌等［25］研究的單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、致傷原因、骨折類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、麻醉方式、高血壓病史、糖尿病病史、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中是否輸注紅細胞、內(nèi)固定類型是隱性失血量的影響因素（P＜0.05），但納入多重線性回歸分析后顯示，影響隱性失血量危險因素主要為高齡（＞60歲）、不穩(wěn)定型骨折、全身麻醉及髓內(nèi)固定。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中失血量多于對照組，隱性失血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組總失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05）。因為擴髓增加了股骨近端血管床損傷，增加手術(shù)操作時間，術(shù)中失血量較非擴髓組更多；術(shù)后隱性失血反而減少，考慮為擴髓后PFNA主釘與骨髓腔能更緊密接觸，術(shù)后骨髓腔出血減少，類似于壓迫止血的作用；兩組患者圍術(shù)期總失血量無明顯差異，考慮為術(shù)中、術(shù)后失血量差異相互抵消造成。本研究還發(fā)現(xiàn)，擴髓不會增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，但本研究未對肥胖、麻醉方式、是否長期服用抗凝藥物等可能影響因素作進一步分析，且樣本量較小，可能存在一定偏倚。

綜上所述，在老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)中，置釘前擴髓會延長手術(shù)時間及增加術(shù)中失血量，但術(shù)后隱性失血反而減少，總失血量無差異，從骨折固定的穩(wěn)定性方面考慮，建議股骨粗隆間骨折PFNA手術(shù)內(nèi)固定時進行髓腔擴髓。

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Effect of pulp cavity expanding in proximal femoral nail anti-rotation surgery on surgical blood loss

WEI Huaiji ZHOU Jianfei XU Panfeng
Department of Orthopaedics，Traditiona1 Chinese Medicine Hospita1 of Liuzhou City，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Liuzhou 545001，China

R683.42

A

1673-7210（2016）04（c）-0081-05

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題項目（Z2015212）。

韋懷籍（1982.10-），男，碩士；研究方向：創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)骨科。

2016-01-08本文編輯：李亞聰）