改良單開門椎板成形術(shù)與椎板減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的效果比較

賈　斌　　張傳健　　周曉慶　　陳宇飛　　彭　頁　　杜俊杰　　欒冠楠

1.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西寶雞　721000；2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨科，陜西西安　710061；3.空軍總醫(yī)院骨科，北京　100142；4.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究院，北京　100005

改良單開門椎板成形術(shù)與椎板減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的效果比較

賈斌1張傳健2周曉慶1陳宇飛3彭頁3杜俊杰3欒冠楠4

1.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西寶雞721000；2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨科，陜西西安710061；3.空軍總醫(yī)院骨科，北京100142；4.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究院，北京100005

目的比較改良單開門椎板成形術(shù)（MOLP）與椎板減壓融合內(nèi)固定術(shù)（LIF）治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床效果，并比較術(shù)后并發(fā)癥的差異。方法選擇2009年6月～2013年6月在西京醫(yī)院診治的245例多節(jié)段（≥3節(jié)）脊髓型頸椎病患者，分別采用MOLP（A組，118例）及LIF（B組，127例）治療。回顧性觀察并比較手術(shù)時間及術(shù)中出血量，和術(shù)前及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況（JOA評分）、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、視覺模擬評分（VAS）、頸椎曲率指數(shù)（CCI）、頸椎的活動度（ROM）及術(shù)后并發(fā)癥等指標評價兩組手術(shù)療效。 結(jié)果兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量相比差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術(shù)前JOA、ROM、NDI、VAS、CCI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后6月及1年JOA、NDI及VAS較術(shù)前顯著改善（P＜0.05），CCI與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），ROM與術(shù)前相比明顯下降（P＜0.05）。兩組術(shù)后6月及1年JOA、CCI比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后6月及1年A組NDI及VAS均明顯低于B組，而ROM均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除A組ROM明顯降低（P＜0.05）外，其余各組各指標術(shù)后6月與術(shù)后1年比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論兩種術(shù)式在治療多節(jié)段脊髓型頸椎病時臨床療效相似，MOLP能夠保留頸椎活動度，并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療MCSM的理想手術(shù)方式。

脊髓型頸椎病；椎板成形術(shù)；椎板減壓融合；C5神經(jīng)根麻痹；頸椎活動度

［Abstract］Objective To compare the c1inica1 outcomes and postoperative comp1ications between modified cervica1 open-door 1aminop1asty and cervica1 1aminectomy and fusion in treating mu1ti1eve1 cervica1 mye1opathy.Methods From June 2009 and June 2013，in Xijing Hospita1，245 patients with mu1ti1eve1 cervica1 mye1opathy（≥3 segments）were se1ected.118 cases were treated with modified cervica1 open-door 1aminop1asty（group A），the other 127 cases were treated with cervica1 1aminectomy and instrumented fusion（group B）.The operation time and intraoperative b1ood 1oss during operation were retrospective1y reviewed.Improvement of neuro1ogica1 function（JOA），neck disabi1ity index（NDI），visua1 ana1og sca1e（VAS），cervica1 curvature index（CCI），cervica1 range of motion（ROM），the comp1ications prior to operation and post operation were eva1uated as c1inica1 efficacy.Results The operative time and b1ood 1oss between two groups were compared，the differences were not statistica11y significant（P＞0.05）.The JOA，cervica1 ROM，NDI，VAS and CCI of two groups before operation were compared，the differences were not statistica11y significant（P＞0.05）；JOA，NDI and VAS of two groups at 6 month and 1 year after operation were significant1y improved than before operation（P＜0.05），CCI of of two groups before operationwerecompared，thedifferenceswerenotstatistica11y significant（P＞0.05），and ROM decreased than before operation（P＜0.05）；the JOA and CCI of two groups at 6 months and 1 year after operation was compared，the differences were not statistica11y significant（P＞0.05），NDI and VAS of group A at 6 months and 1 year after operation were 1ower than those of group B，ROM of group A at 6 months and 1 year after operation were higher than those of group B，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）.Except the ROM decrease in group A，the other indicators of two group at 6 months compared with those at 1 year after operation，the differences were not statistica11y significant（P＞0.05）.Conclusion Both methods can effective1y treat the mu1ti1eve1 cervica1 mye1opathy with simi1ar c1inica1 efficacy.modified cervica1 open-door 1aminop1asty as idea1 option for patients with mu1ti1eve1 cervica1 mye1opathy can more effective1y preserve cervica1 ROM with 1ess comp1ications.

［Key words］Cervica1 mye1opathy；Laminop1asty；Laminectomy and fusion；C5p1asy；Cervica1 range of motion

多節(jié)段脊髓型頸椎病常采用頸椎后路手術(shù)，其手術(shù)方式主要包括椎板成形術(shù)及椎板減壓融合內(nèi)固定術(shù)（LIF），對于哪種術(shù)式臨床療效好，并發(fā)癥少，仍存在爭議。本研究對多節(jié)段脊髓型頸椎病患者分別采用改良椎板成形術(shù)（MOLP）及LIF治療，分析兩種手術(shù)方式的臨床療效及相關(guān)并發(fā)癥。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年6月～2013年6月西京醫(yī)院脊柱外科確診的多節(jié)段（≥3）脊髓型頸椎?。òê罂v韌帶骨化癥）行MOLP及LIF的患者286例，其中隨訪245例患者，失訪41例，隨訪率為86%。行MOLP的患者為A組118例，其中行LIF的患者為B組127例。兩組患者年齡、性別、病變分型、手術(shù)節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

納入標準：存在不同程度步態(tài)不穩(wěn)、上肢動作笨拙等癥狀，進行性發(fā)展的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，保守治療6個月無效或加重。排除標準：急性感染、頸椎外傷、腫瘤、存在頸椎后凸、既往有頸椎手術(shù)史、資料不全或失訪的患者。

1.2手術(shù)方法

A組：保留C2及C7肌肉附著點，磨鉆于C3～6開門側(cè)和門軸側(cè)制備縱形骨槽，開門側(cè)結(jié)合超薄椎板鉗咬透全層，門軸側(cè)磨透外側(cè)皮質(zhì)即可，椎板全層向門軸側(cè)掀起，開門角度大約30°，用10～14 mm微型鋼板保持開門角度。

B組：采用Marge1法在相應(yīng)減壓節(jié)段側(cè)塊處預(yù)備側(cè)塊釘?shù)溃–2及C7預(yù)備椎弓根釘?shù)溃?，磨鉆結(jié)合超薄椎板鉗去除C3～6全層椎板，安裝側(cè)塊螺釘固定裝置。

兩組患者術(shù)后即刻頸托保護，24～72 h拔出引流管，頸托保護3個月。

1.3評價指標及方法

記錄兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量，術(shù)后1周、3個月、6個月及1年復(fù)查，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)及并發(fā)癥情況。采用Cobb法在頸椎過伸過屈位片上測量頸椎活動度（ROM）；采用Ishihara法在頸椎側(cè)位片上測量并計算頸椎曲率指數(shù)（CCI）；采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評估頸椎功能；采用VAS評估軸性癥狀，對于VAS評分≥3分定義為軸性疼痛［1］；采用JOA17分評分法評估術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，并根據(jù)公式［（末次隨訪時評分-術(shù)前評分）/（17-術(shù)前評分）］×100%，計算術(shù)后JOA評分改善率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用Image-Pro P1us 6.0行影像學資料測量，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件行數(shù)據(jù)分析，同時用GraphPad Prism 5.0軟件行圖表處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用X2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

兩組手術(shù)時間及出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。隨訪時間為12～36個月。

表2　兩組手術(shù)時間及出血量比較（±s）

表2　兩組手術(shù)時間及出血量比較（±s）

組別　　例數(shù)　　出血量（mL）　　手術(shù)時間（min）MOLP組LIF組t值P值118 127 266.69±162.59 290.08±192.64 1.029 ＞0.05 164.03±34.62 168.89±40.62 1.011 ＞0.05

2.1兩組術(shù)前與術(shù)后各評價指標比較

兩組術(shù)前、術(shù)后6個月及1年JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后6個月及1年JOA評分較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A、B兩組術(shù)后6個月改善率分別為（62.59±14.41）%和（62.91±14.25）%，術(shù)后1年改善率為（67.82±13.35）%和（68.25±14.36）%，兩組術(shù)后1年及6個月比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)前兩組平VAS評分、NDI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后兩組VAS評分、NDI評分較術(shù)前顯著改善（P＜0.01）。術(shù)前、術(shù)后6個月及1年A、B兩組CCI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)前A、B兩組ROM比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后6個月及1年ROM與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組術(shù)后1年與術(shù)后6個月ROM比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組術(shù)后1年與術(shù)后6個月ROM比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)前與術(shù)后各評價指標比較（分，±s）

表3　兩組術(shù)前與術(shù)后各評價指標比較（分，±s）

組別　　例數(shù)　JOA評分術(shù)前　　術(shù)后6個月　術(shù)后1年VAS評分術(shù)前　　術(shù)后6個月　術(shù)后1年　　術(shù)前　　術(shù)后6個月　術(shù)后1年頸椎功能障礙指數(shù)MOLP組LIF組t值P值118 127 8.06±1.22 7.97±1.20 0.582 0.561 13.69±1.16 13.72±1.13 0.205 0.838 14.15±1.10 14.19±1.15 0.278 0.781 2.81±1.30 2.68±1.67 0.676 0.5 1.30±1.40 1.80±1.61 2.585 0.010 1.20±1.34 1.65±1.23 2.741 0.007 33.86±3.13 33.46±2.92 1.035 0.302 14.36±2.62 15.06±2.63 2.085 0.038 14.14±2.84 14.86±2.67 2.045 0.042組別　　例數(shù)　　頸椎曲率指數(shù)（%）術(shù)前　　術(shù)后6個月　　術(shù)后1年頸椎活動度術(shù)前　　術(shù)后6個月　　術(shù)后1年MOLP組LIF組t值P值118 127 14.85±3.69 14.72±3.68 0.276 0.783 14.64±4.11 14.57±3.05 0.152 0.879 14.14±4.07 14.28±3.40 0.293 0.77 31.37±7.31 31.25±6.99 0.131 0.896 26.32±9.84 13.12±4.31 13.765 0.000 23.30±9.56 12.69±4.13 11.415 0.000

2.2兩組并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后均未發(fā)生切口感染、醫(yī)源性神經(jīng)功能惡化、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。術(shù)后A、B兩組分別有3例和17例發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹，發(fā)生時間為術(shù)后6～72 h，給予藥物及物理治療，1年隨訪均完全恢復(fù)。術(shù)后B組1例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)保守治療治愈。末次隨訪A、B兩組軸性疼痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組并發(fā)癥具體情況見表4。A、B兩組術(shù)前及術(shù)后典型病例見圖1、2。

表4　兩組并發(fā)癥情況［n（%）］

圖1　改良單開門椎板成形術(shù)前及術(shù)后1年影像學資料

圖2　椎板減壓融合內(nèi)固定術(shù)前及術(shù)后1年影像學資料

3　討論

單開門椎板成形術(shù)自20世紀70年代末在日本興起后，廣泛用于治療多節(jié)段脊髓型頸椎病。但2012年北美脊柱外科學會調(diào)查發(fā)現(xiàn)70%的脊柱外科醫(yī)生更傾向用LIF治療多節(jié)段脊髓型頸椎?。?］。目前針對這兩種術(shù)式的選擇尚存爭議，支持單開門椎板成形術(shù)者認為此術(shù)式在減壓的同時保留了患者頸椎的活動度，術(shù)后生存質(zhì)量明顯高于減壓融合術(shù)［3-5］；而支持椎板減壓融合固定術(shù)者認為，單開門椎板成形術(shù)不僅適應(yīng)證范圍有限，而且存在術(shù)后再關(guān)門的風險［6-7］。本研究結(jié)果表明，兩種術(shù)式術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)相似，但是MOLP組術(shù)后具有更好的活動度，軸性疼痛及C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥發(fā)生率也低于LIF組。MOLP相比LIF最大的優(yōu)勢在于保留了頸椎的活動度。有研究顯示，LIF與傳統(tǒng)單開門椎板成形術(shù)比較，術(shù)后1年C2～7之間的活動度較術(shù)前，前者下降75%，而后者下降20%［8］。Hyun等［9］報道，單開門椎板成形術(shù)患者術(shù)后頸椎活動度下降是隨著時間變化的，術(shù)后1個月內(nèi)頸椎活動度下降幅度最大，至18個月達到高峰。本組數(shù)據(jù)顯示，LIF組術(shù)后6個月及1年頸椎活動度較MOLP組明顯減低（P＜0.05）。LIF組術(shù)后1年與術(shù)后6個月相比頸椎活動度無明顯改變（P＞0.05），而MOLP組患者術(shù)后1年與術(shù)后6個月相比頸椎活動度有部分減低（P＜0.05），這與Hyun等［9］的報道相一致。

軸性疼痛的發(fā)生可能是由于頸背部肌肉損傷、小關(guān)節(jié)破壞、術(shù)中神經(jīng)根損傷或植骨不融合等引起。椎板成形術(shù)后軸性疼痛發(fā)生率較高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［10-12］。采用改良單開門椎板成形術(shù)，術(shù)中避兔破壞小關(guān)節(jié)，盡量保留C2及C7的肌肉附力點，同時微型鋼板重建椎管為椎板提供支撐，鉸鏈側(cè)植骨提高融合率，軸性疼痛的發(fā)生率明顯降低。而椎板減壓融合固定術(shù)通過內(nèi)固定實現(xiàn)了椎間的穩(wěn)定，但是犧牲了頸椎的活動度，引起了頸部的僵硬及肌肉萎縮，軸性疼痛的發(fā)生率相對較高［13］。臨床研究顯示單開門椎板成形術(shù)患者由于“回彈”現(xiàn)象導致術(shù)后6個月再關(guān)門的發(fā)生率為10%，而術(shù)后的神經(jīng)功能惡化與再關(guān)門有關(guān)［14］。開門角度的增大并不能防止再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生［15-16］。Matsumoto等［17］報道，34%的單開門椎板成形術(shù)患者術(shù)后至少有一個節(jié)段發(fā)生再關(guān)門。而本研究未發(fā)現(xiàn)MOLP患者出現(xiàn)再關(guān)門，這可能由于微型鋼板給予即刻穩(wěn)定支撐，鉸鏈側(cè)植骨提高術(shù)后融合率有關(guān)。LIF后頸椎正常的生物力學發(fā)生改變，軸向旋轉(zhuǎn)力不再按正常生理方式傳到下方結(jié)構(gòu)，連續(xù)的固定節(jié)段增加了力臂的長度，也增加了相鄰節(jié)段小關(guān)節(jié)及椎間盤的壓力，最終導致相鄰節(jié)段的退變［18］，隨融合節(jié)段的增加，臨近節(jié)段的退變也明顯增加。而MOLP由于保留了后方的結(jié)構(gòu)，未破壞小關(guān)節(jié)，臨近節(jié)段小關(guān)節(jié)及椎間盤壓力未明顯增加，臨近節(jié)段退變發(fā)生率低［19-20］。本研究隨訪時間最長為36個月，兩組均未發(fā)現(xiàn)臨近節(jié)段退變情況，兩種術(shù)式對相鄰節(jié)段退變的影響尚需要進一步隨訪。

綜上所述，兩種術(shù)式在治療MCSM時臨床療效相似，但是MOLP能夠保留頸椎活動度，術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹及軸性疼痛發(fā)生率低，是治療MCSM的理想術(shù)式。本研究是回顧性研究，患者隨訪時間短，因此需要延長隨訪時間，同時需要進一步的隨機對照研究，評價兩種術(shù)式的長期療效。

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Modified cervical open-door laminoplasty versus cervical laminectomy and fusion for treatment of multilevel cervical myelopathy

JIA Bin1ZHANG Chuanjian2ZHOU Xiaoqing1CHEN Yufei3PENG Ye3DU Junjie3LUAN Guannan4
1.Department of Orthopedic Surgery，Baoji Hospita1 of Traditiona1 Chinese Medicine，Shaanxi Province，Baoji721000，China；2.Department of Orthopedic Surgery，Xijing Hospita1，the Fourth Mi1itary Medica1 University，Shaanxi Province，Xi'an710061，China；3.Department of Orthopedic Surgery，Air Force Genera1 Hospita1，Beijing100142，China；4. Institute of Medica1 Information，Chinese Academy of Medica1 Sciences，Beijing100005，China

R687.3

A

1673-7210（2016）04（c）-0069-04

國家自然科學基金資助項目（81403451）；中國博士后科學基金資助項目（2014M562560）。

賈斌（1981.3-），男，碩士；研究方向：脊柱脊髓損傷。

杜俊杰（1968.2-），男，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導師；研究方向：脊柱脊髓損傷。

2016-01-27本文編輯：蘇 暢）