2013-2015年其綜合性醫(yī)院銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥表型研究

高世華，李國玉，陳家龍，池細(xì)俤

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院 檢驗科，福建 南平353000)

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2013-2015年其綜合性醫(yī)院銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥表型研究

高世華，李國玉，陳家龍，池細(xì)俤

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院 檢驗科，福建 南平353000)

銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa，PAE)在自然界和醫(yī)院環(huán)境中分布廣泛，是醫(yī)院感染的主要病原菌。耐亞胺培南銅綠假單胞菌(Imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa,IRPA)由于其多重耐藥性，且引起的感染難以治愈等特點受到了廣泛關(guān)注。本文對其綜合性三甲醫(yī)院近三年的PAE、IRPA在病區(qū)、感染標(biāo)本、患者年齡等分布特點，并對兩者耐藥性和耐藥表型進行分析。

1對象與方法

1.1病例來源某綜合性三甲醫(yī)院2013—2015年P(guān)AE醫(yī)院感染患者853例，其中IRPA感染患者132例。醫(yī)院感染診斷依據(jù)國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1]。

1.2細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定菌種分離培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)；血液培養(yǎng)用Bact/Alert 120 血培養(yǎng)儀進行；采用VITEK 2 COMPACT 微生物分析儀進行細(xì)菌鑒定。

1.3藥物敏感試驗藥敏試驗采用VITEK 2 COMPACT微生物分析儀、K-B紙片擴散法。MHA和藥敏紙片購自英國OXOID公司；質(zhì)控菌株為ATCC 25922、ATCC 25923、ATCC 27853；藥敏試驗結(jié)果判讀按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會CLSI發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4數(shù)據(jù)分析PAE感染患者的臨床信息、藥物敏感試驗等數(shù)據(jù)分析采用WHONET 5.6軟件，耐藥表型分析采用WHONET提供的iLabDataForMDR-1.03軟件。

1.5統(tǒng)計分析用Excel 2007建立數(shù)據(jù)表，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1感染率及病區(qū)分布構(gòu)成比對2013—2015年內(nèi)共157208例出院病例進行回顧性調(diào)查分析，遴選出PAE醫(yī)院感染患者853例，其中IRPA感染患者132例，PAE及IRPA的醫(yī)院感染率及病區(qū)分布特征，見表1。

表1　PAE、IRPA的感染率及病區(qū)構(gòu)成比

2.2標(biāo)本檢出率及分布構(gòu)成比研究期間共收檢感染標(biāo)本79618份，對同一患者多次檢出PAE相同菌株的僅采用第一株，共檢出1773株，其中不重復(fù)853株，PAE及IRPA在臨床感染標(biāo)本的檢出率及分布特征，見表2。

表2　PAE及IRPA的標(biāo)本檢出率及分布構(gòu)成比

2.3年齡段分布比較用WHONET 5.6軟件對不同年齡段PAE、IRPA感染患者的感染構(gòu)成情況進行分析，見表3。

表3　PAE及IRPA在不同年齡段分布

2.4PAE藥敏試驗結(jié)果將853株P(guān)AE菌株的藥敏試驗數(shù)據(jù)導(dǎo)入WHONET 5.6軟件進行分析，結(jié)果見表4。

表4　853株P(guān)AE藥敏試驗結(jié)果

2.5PAE耐藥表型分析用iLabDataForMDR-1.03軟件對853株P(guān)AE的藥敏數(shù)據(jù)進行分析：共測試7類抗菌藥物，其中對抗菌藥物3類以上耐藥的(多重耐藥MDR株)197株23.1%、6類以上耐藥(泛耐藥XDR株)17株2.0%，見表5。

2.6PAE和IRPA耐藥率比較將PAE、IRPA菌株的耐藥數(shù)據(jù)用Excel 2007建立數(shù)據(jù)表，導(dǎo)入SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗，見表6。

表5　PAE的耐藥表型分布

表6　PAE、IRPA耐藥率比較

3討論

PAE是醫(yī)院感染的主要病原菌，2014年CHINET的統(tǒng)計報告中PAE在非發(fā)酵菌醫(yī)院感染感染中僅次于不動桿菌居第2位，在G-菌引起的醫(yī)院感染中僅次于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌居第4位[2]。

PAE、IRPA感染患者在病區(qū)分布上有集中趨勢，兩者病區(qū)檢出率(感染率)從高到低排序相似，從病區(qū)構(gòu)成比可見前幾位的病區(qū)為：ICU、燒傷科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科，四個病區(qū)合計PAE達 51.23%、IRPA達 6.31%，考慮與上述病區(qū)尤其ICU的患者多有氣管切開、機械通氣應(yīng)用、留置胃管或?qū)蚬?、動靜脈插管、靜脈高營養(yǎng)灌注等侵入性診療操作有關(guān)。機械通氣術(shù)的患者可由于氣管插管對會厭部及氣管表面的免疫屏障破壞，以及相關(guān)的輸氧管、濕化器等可能污染PAE,且PAE具較強侵襲力可直接侵入下呼吸道造成感染，提示應(yīng)嚴(yán)格控制機械通氣應(yīng)用和撤機指征、加強氣切口的管理[3]。燒傷科患者的感染率高與患者失去了皮膚保護、創(chuàng)面或痂下滲出而形成的潮濕、溫?zé)岘h(huán)境利于PAE生長有關(guān)，提示在臨床應(yīng)加強患者創(chuàng)面護理，保持創(chuàng)面清潔和干燥[4]。另上述病區(qū)的患者多住院時間長，廣譜抗菌藥物、甚至碳青酶烯類藥物的應(yīng)用較普遍,增加了耐藥性PAE尤其IRPA定植甚至暴發(fā)流行機會[3]。

PAE普遍存在醫(yī)院環(huán)境中及正常皮膚，患者可由于某些診療操作發(fā)生菌群橫向移位造成感染，臨床上常見體表或與體表相通的感染灶，由表2可見PAE在臨床感染標(biāo)本的檢出率前幾位的為：耳拭子9.26%、傷口3.61%、膿液3.09%。從PAE標(biāo)本構(gòu)成比來看，前幾位的是：痰液71.63%、傷口12.66%、尿液5.86%；IRPA構(gòu)成比前幾位的：痰液84.09%、傷口6.06%、尿液3.79%。提示呼吸道感染或帶菌患者，可成為院內(nèi)交叉感染的感染源，與2012年CHINET報道基本一致[3]。

由表3可見PAE、IRPA感染率有隨著患者年齡增大而明顯增高的趨勢，71歲-80歲組PAE、IRPA感染率達21.57%、27.27%，提示老年患者易感。這與老年人群機體衰老、防御功能生理減退、免疫力低下，并常伴多種基礎(chǔ)疾病，易受環(huán)境中的PAE、IRPA及其他各種病原菌的侵襲而發(fā)生感染。尤其老年人呼吸道黏膜的纖毛上皮細(xì)胞功能減退，對條件致病菌等異物的黏附和清除作用弱，造成PAE、IRPA易從呼吸道入侵而致病[5，6]。

本研究共測試了PAE對7類抗菌藥物的藥敏，其中多重耐藥MDR株197株占23.1%、泛耐藥XDR株17株占2.0%。三代頭孢菌素中不同品種藥物的對PAE的耐藥性有明顯差異：敏感性較好為頭孢哌酮、頭孢他啶分別為13.4%、7.7%，耐藥嚴(yán)重的為頭孢替坦、頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥率分別為96.3%、94.3%、87.6%；四代頭孢菌素的頭孢吡肟耐藥率9.4%及單環(huán)酰胺類的氨曲南16.1%敏感性均較好；抗假單胞菌青霉素中哌拉西林9.1%、哌拉西林/他唑巴坦6.1%耐藥率較低，但替卡西林/克拉維酸的耐藥率達33.3%；氟喹諾酮類中左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率較低分別為14.1%、11.5%；氨基糖苷類中的阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素耐藥率較低分別為5.5%、2%、2.1%。與CHINET報道的耐藥表型基本一致，但耐藥率較低[2，3]。

PAE對碳青酶烯類中的亞胺培南、美洛培南的耐藥率為11.9%、10.3%。IRPA占PAE的構(gòu)成比為15.47%；IRPA對亞胺培南的耐藥主要通過外膜通道蛋白(OprD2)丟失、主動外排泵蛋白表達增加、分泌碳青霉烯酶、抗菌藥物靶位改變、β-內(nèi)酰胺類藥物基因突變等機制發(fā)生耐藥效應(yīng)，且上述耐藥機制可協(xié)同作用產(chǎn)生廣泛抗藥性，表現(xiàn)出比非IRPA株更嚴(yán)重的多重耐藥性[7-11]，PAE、IRPA菌株的藥敏結(jié)果比較顯示IRPA除了對頭孢噻肟、頭孢替坦、妥布霉素、慶大霉素與PAE的耐藥率無差異外對其他5類抗菌藥物的耐藥率差異顯著，耐藥性顯著增高，見表6。

綜上，加強ICU、燒傷科、神經(jīng)外科等病區(qū)的院感監(jiān)測；加強傷口、呼吸道等易感途徑的管理，可減少PAE及IRPA感染發(fā)生和傳播；老年患者是PAE的易感人群應(yīng)制定針對性感染控制措施；IRPA對多種抗菌藥物交叉耐藥嚴(yán)重，氨基糖苷類、氟喹諾酮類、抗假單胞菌青霉素類藥物可做為經(jīng)驗用藥選擇。

參考文獻：

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,8:314.

[2]胡付品,朱德妹,汪復(fù),等.2014年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2015，15(5):401.

[3]陳越,孫景勇,倪語星,等.2012年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2015,15(3):199.

[4]王公明,藺景雙,郝興亮.嚴(yán)重?zé)齻颊咩~綠假單胞菌感染的臨床分析與耐藥性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(15):3383.

[5]文細(xì)毛,任南,吳安華,等.864 例次耐亞胺培南銅綠假單胞菌醫(yī)院感染特征分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(16):2416.

[6]婁國平,張昭勇,周作華.ICU碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌肺部感染危險因素分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(5):570.

[7]唐瑜,蔣曉飛.銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物耐藥機制的研究進展[J].國外醫(yī)藥抗生素分冊,2015,36(2):49.

[8]魏光,葉英,鄭美娟,等.碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌外排泵MexAB_OprM的研究[J].中國感染與化療雜志,2015,15(3):193.

[9]DM Cherif,魏殿軍,曹陽,等.耐亞胺培南銅綠假單胞菌oprD2基因與金屬酶的檢測[J].中國感染與化療雜志,2008,8(5):369.

[10]楊芳,李艷華,劉文恩,等.廣泛耐藥銅綠假單胞菌耐藥基因和oprD_2基因檢測及同源性分析[J].臨床檢驗雜志,2015,33(6):464.

[11]王娟,張秀明,蘭海麗,等.多藥耐藥銅綠假單胞菌對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥機制的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(16):3620.

文章編號：1007-4287(2016)06-0972-04

基金項目：福建省南平市科技計劃項目資助 N2013Y01-1

(收稿日期：2016-01-18)