半髖關(guān)節(jié)置換和鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效

韓以杰，魏招陽(yáng)，李智波，肖仁安

(重慶市開縣安康醫(yī)院骨科，重慶　405499)

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半髖關(guān)節(jié)置換和鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效

韓以杰，魏招陽(yáng)，李智波，肖仁安*

(重慶市開縣安康醫(yī)院骨科，重慶405499)

摘要：目的探討半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法2010年8月至2014年7月我科收治老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80 例，均為新鮮的單發(fā)骨折。半髖關(guān)節(jié)置換組(實(shí)驗(yàn)組)32 例，鎖定鋼板內(nèi)固定組(對(duì)照組)48 例。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、下地負(fù)重時(shí)間等情況；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后半年的患肢髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分)；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的情況。結(jié)果兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和下地負(fù)重時(shí)間方面半髖關(guān)節(jié)置換組要優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定組(P<0.05)，鎖定鋼板內(nèi)固定組在術(shù)后引流量方面優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)。兩組在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后半年的Harris評(píng)分方面，半髖關(guān)節(jié)置換組均優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定組(P<0.05)；而兩組在并發(fā)癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有效的方法，而半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)中操作以及術(shù)后鍛煉方面具有更加明顯的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：老年；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Intertrochanteric fracture，IFF)是發(fā)生于股骨頸基底部至股骨小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折，其發(fā)病率已占到全部髖部骨折的65%左右[1]，并且呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)[2]。由于股骨轉(zhuǎn)子部為海綿狀骨質(zhì)，老年患者該部位骨質(zhì)脆而疏松，所以更加容易發(fā)生骨折。以往較多采用的保守治療方法并發(fā)癥多且生活質(zhì)量差[3]，目前趨于一致的觀點(diǎn)是積極手術(shù)治療。本研究回顧性分析了2010年8月至2014年7月在我院分別應(yīng)用半髖置換術(shù)及鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)(locking compression plate，LCP)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折(A2型)80 例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我科于2010年8月至2014年7月，采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者80 例，所選病例均為AO分型A2型骨折(轉(zhuǎn)子的粉碎性骨折)，其中男性31 例，女性49 例；年齡70～86 歲，平均(73.2±8.3) 歲；均為新鮮的單側(cè)骨折，其中左側(cè)35 例，右側(cè)45 例；致傷的因素：直接暴力為17 例，間接暴力為63 例；根據(jù)AO分型，其中A2-1型骨折26 例，A2-2型骨折34 例，A2-3型骨折20 例。半髖關(guān)節(jié)置換組(實(shí)驗(yàn)組)32 例，鎖定鋼板內(nèi)固定組(對(duì)照組)48 例，兩組患者的一般情況對(duì)比見(jiàn)表1。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)a)老年患者的年齡為大于等于70 歲；b)外力因素導(dǎo)致的閉合性骨折患者，除外病理性骨折及合并其他部位骨折；c)術(shù)前均行X線、CT檢查確診為新發(fā)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折；d)術(shù)后均獲6個(gè)月以上的隨訪，隨訪期間均無(wú)死亡；e)除外髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或骨關(guān)節(jié)炎患者；f)除外無(wú)法藥物控制的高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病及長(zhǎng)期臥床患者。

1.3治療方法

1.3.1半髖關(guān)節(jié)置換組本組32 例患者，麻醉成功后患者取側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，依次切開皮膚及皮下組織，縱向切開闊筋膜，切斷梨狀肌腱及部分外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)，患肢給予內(nèi)旋后，在小轉(zhuǎn)子上約1.5 cm處將股骨頸切開，取出股骨頭并測(cè)量，盡可能保留股骨矩。顯露髖臼后清除髖臼內(nèi)殘留軟組織。將大、小轉(zhuǎn)子復(fù)位后，用鋼絲捆扎同定，給予擴(kuò)髓，若骨折累及小轉(zhuǎn)子，則選用加長(zhǎng)股骨柄假體。髓腔內(nèi)注入骨水泥后插入假體柄，安裝雙極頭，復(fù)位活動(dòng)及C型臂透視滿意后，依次逐層縫合，切口內(nèi)放置引流管。

表1　兩組患者的一般情況比較

1.3.2鎖定鋼板內(nèi)固定組本組48 例患者，麻醉成功后仰臥位，消毒鋪單后取股骨大轉(zhuǎn)子上向下做外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下和闊筋膜，從股外側(cè)肌的肌間隙入路，暴露股骨轉(zhuǎn)子的骨折處，顯露骨折線，C型臂透視下間接牽引復(fù)位，直視下行轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位，在股骨近端的外側(cè)置入鎖定鋼板，在導(dǎo)管引導(dǎo)下依次鉆孔，測(cè)深后沿股骨頸方向植入3 枚鎖定螺釘。骨折的遠(yuǎn)端可根據(jù)具體情況經(jīng)皮給予3 枚以上鎖定螺釘固定，此外對(duì)于大轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可酌情使用拉力螺釘或者可吸收線固定碎骨塊，而針對(duì)小轉(zhuǎn)子骨塊，盡量采用拉力螺釘復(fù)位固定，如果有缺損嚴(yán)重者需要植骨，確保骨折的穩(wěn)定性。固定完畢后，檢查髖部活動(dòng)情況，常規(guī)給予引流管，逐層縫合切口。

1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗感染和抗凝治療，術(shù)后48～72 h可以拔除引流管。術(shù)后積極下肢肌肉收縮、舒張練習(xí)，積極主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者可坐起，并且進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮。術(shù)后第3天指導(dǎo)患者床上可行髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。根據(jù)患者具體情況決定下床時(shí)間，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后一般在7～10 d可扶拐下地活動(dòng)，鋼板內(nèi)固定組患者，根據(jù)X線片骨痂生長(zhǎng)情況逐步進(jìn)行負(fù)重行走。

2結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)的比較兩組患者均獲得6～20個(gè)月隨訪，平均(10.6±3.9)個(gè)月，均在末次隨訪前達(dá)到了骨性愈合。兩組在一般手術(shù)指標(biāo)的比較上，半髖關(guān)節(jié)置換組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和下地負(fù)重時(shí)間上均優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鎖定鋼板內(nèi)固定組在術(shù)后引流量方面優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2　兩組患者的手術(shù)一般情況比較±s)

2.2手術(shù)前后患肢髖關(guān)節(jié)功能兩組組間在術(shù)前Harris評(píng)分的比較上未體現(xiàn)出明顯的差異(P>0.05)，具有可比性。而兩組在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后半年的Harris評(píng)分方面，半髖關(guān)節(jié)置換組均優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在組內(nèi)對(duì)比中我們發(fā)現(xiàn)，在不同的時(shí)間點(diǎn)上，置換組和鋼板組的髖關(guān)節(jié)的功能均得到了不同程度的改善(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表3　兩組患者術(shù)后不同時(shí)期髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較，分)

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況在對(duì)兩組患者長(zhǎng)期的隨訪過(guò)程中，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的情況，兩組80 例患者中有13 例患者出現(xiàn)了不同的并發(fā)癥，總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%。其中半髖關(guān)節(jié)置換組有3 例(9.3%)并發(fā)癥發(fā)生，1 例為肺部感染，2 例為髖關(guān)節(jié)疼痛。而鎖定鋼板內(nèi)固定組有10 例(20.8%)并發(fā)癥發(fā)生，1 例為肺部感染，1 例為泌尿系感染，1 例為靜脈血栓，4 例為術(shù)后切口感染，3 例為髖關(guān)節(jié)疼痛。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全部并發(fā)癥均得到有效的治療(見(jiàn)表4)。

表4　兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例/%)

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見(jiàn)病，隨著人口老齡化的加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病呈升高趨勢(shì)。其發(fā)生主要和老年人的骨質(zhì)疏松密切相關(guān)[5]，由于股骨轉(zhuǎn)子間的血供豐富愈合容易，以往的治療多選擇保守治療。但是由于長(zhǎng)時(shí)間臥床牽引，不能進(jìn)行有效功能鍛煉，并且長(zhǎng)期護(hù)理負(fù)擔(dān)較重。此外，長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率升高[3，6]，而手術(shù)治療在減少并發(fā)癥、術(shù)后功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量等方面意義重大[7]。所以目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折一般首選手術(shù)治療[8]，并且骨折類型以粉碎性骨折(A2型)較為多見(jiàn)，并且手術(shù)的操作難度A2型也相對(duì)較A1和A3型復(fù)雜。股骨轉(zhuǎn)子間A2型骨折主要是關(guān)節(jié)外轉(zhuǎn)子部經(jīng)小轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，該部位骨折主要是由于受創(chuàng)傷暴力較大，加之老年患者骨質(zhì)較為疏松，移位和碎裂嚴(yán)重，保守治療方案容易導(dǎo)致畸形愈合，并且臥床并發(fā)癥較多，往往得不償失[9]。所以目前對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間A2型骨折，在沒(méi)有手術(shù)禁忌證情況下，均應(yīng)早期手術(shù)治療。

目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方式比較多，針對(duì)A2型骨折，由于其骨折的復(fù)雜性，我們選擇半髖關(guān)節(jié)置換和鎖定鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方式作為研究對(duì)象。在本研究中，半髖關(guān)節(jié)置換組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時(shí)間和髖關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)勢(shì)明顯，主要是由于髖關(guān)節(jié)置換相對(duì)于鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)較為容易，并且半髖關(guān)節(jié)置換提供較為穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)功能，患者可以早期下床負(fù)重活動(dòng)鍛煉，縮短了臥床時(shí)間，能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的同時(shí)減少臥床相關(guān)并發(fā)癥[10]。尤其是針對(duì)老年人群中基礎(chǔ)疾病較多體質(zhì)較差者，髖關(guān)節(jié)置換在手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間等方面優(yōu)勢(shì)就顯得更加重要。有學(xué)者將半髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)的適用人群設(shè)定為大于75 歲以上，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨折程度較為復(fù)雜的患者[11]。當(dāng)然在選擇髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，也應(yīng)該充分考慮到患者預(yù)期壽命、關(guān)節(jié)假體的壽命和患者的預(yù)期期望等等。鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)雖然在手術(shù)操作、臥床時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)等方面不如關(guān)節(jié)置換更直接有效，但該手術(shù)保留了自身的髖關(guān)節(jié)，對(duì)于耐受能力較好，基礎(chǔ)疾病較少的患者還是應(yīng)該盡量選擇鋼板切開復(fù)位治療。有學(xué)者指出[12]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中損傷范圍較大，手術(shù)出血較多，并且關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)松動(dòng)或假體周圍骨折等都可能發(fā)生。而鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)，靜脈血栓等一系列的臥床并發(fā)癥也較容易發(fā)生[13]。當(dāng)然，術(shù)者熟練程度也直接影響到手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

當(dāng)前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定物方式較多，研究較多而結(jié)果卻不盡相同，目前仍未形成比較一致的觀點(diǎn)[14]，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)均為治療老年轉(zhuǎn)子間骨折有效的方法，在不同的患者中應(yīng)該采用個(gè)體化原則，通過(guò)兩者手術(shù)的特點(diǎn)，來(lái)選擇最合適的治療方式。

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文章編號(hào)：1008-5572(2016)06-0544-04

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2015-12-03

作者簡(jiǎn)介：韓以杰(1975- )，男，主治醫(yī)師，重慶市開縣安康醫(yī)院骨科，405499。

*本文通訊作者：肖仁安