超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺治療療效觀察

薛前海郭婧熙

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超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺治療療效觀察

薛前海①郭婧熙②

薛前海,男,(1974- ),本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。恩施市中心醫(yī)院功能科，研究方向：腹部及介入超聲。

目的：觀察超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺治療療效，以評(píng)價(jià)臨床療效價(jià)值。方法：選取124例經(jīng)超聲引導(dǎo)下行腹腔膿腫穿刺引流及開腹引流患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為手術(shù)組與穿刺組，每組62例，探討其操作方法并評(píng)價(jià)術(shù)后療效。結(jié)果：穿刺組療效優(yōu)者49例(占79.0%)，良者11例(占17.7%)，差者2例(占3.3%)，優(yōu)良率為96.8%；手術(shù)組療效優(yōu)者10例(占16.1%)，良者31例(占50.0%)，差者21例(占33.9%)，優(yōu)良率為66.1%，兩組治療優(yōu)良率比較有顯著差異(x2=19.270，P＜0.01)。結(jié)論：利用超聲引導(dǎo)穿刺能避免盲目穿刺造成的組織損傷，且具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全性高以及療效顯著的特點(diǎn)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲；經(jīng)皮穿刺；腹腔膿腫

①恩施市中心醫(yī)院功能科 湖北 恩施 445000

②恩施市中心醫(yī)院超聲科 湖北 恩施 445000

[First-author’s address] Functional Division, Hubei Enshi Central Hospital, Enshi 445000, China.

腹腔膿腫是臨床常見的腹盆腔嚴(yán)重感染性疾病，如抗菌藥物選擇不當(dāng)、治療不及時(shí)或未行早期引流，可導(dǎo)致多器官衰竭、膿毒敗血癥而死亡，病死率可達(dá)20%[1-2]。傳統(tǒng)主要治療方法是開腹手術(shù)引流或局部切開引流，但隨著影像定位及介入技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，以往手術(shù)切除治療腹腔膿腫已逐漸被B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)取代，使影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸術(shù)成為最佳治療方法。為此，本研究對(duì)124例在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸治療的腹腔膿腫患者臨床資料進(jìn)行分析，觀察超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺治療療效并評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年l0月至2015年2月恩施市中心醫(yī)院收治的124例腹腔膿腫患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者隨機(jī)分為手術(shù)組與穿刺組，每組62例。所有患者病程3～19 d不等，出現(xiàn)肝區(qū)、腰腹部疼痛，畏寒、發(fā)熱等癥狀。穿刺組中男性37例，女性25例；年齡21～79歲，中位年齡(57±4.2)歲。手術(shù)組中男性35例，女性27例；年齡32～77歲，中位年齡(53±3.6)歲。124例患者中肝膿腫58例(右肝前葉32例，右肝后葉19例，左肝7例)，闌尾周圍膿腫36例，腸間隙膿腫18例，膈下膿腫8例，腎周膿腫4例。膿腔大小為2.6～l4.6 cm，94例為單腔，其中49伴分隔形成，穿刺抽出膿液量為40～600 ml。病例中急性化膿性、壞疽性闌尾炎36例，急性缺血壞死性腸梗阻23例，腹部穿透?jìng)?6例，上消化道潰瘍穿孔15例，腹部擇期手術(shù)(結(jié)直腸癌根治術(shù)、胰頭癌根治術(shù))后繼發(fā)膿腫13例，既往腹部外傷術(shù)后殘余膿腫12例，克羅恩病9例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：高齡、感染癥狀較重以及一般情況差不能耐受手術(shù)者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病患者，出血性疾病患者，腹膜炎或膿腫合并膽道梗阻等。

1.3 儀器設(shè)備與檢驗(yàn)

采用飛利浦IU22超聲顯像儀，頻率3.5 MHz，穿刺探頭PLF-308P。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×l09/L，中性粒細(xì)胞升高。

1.4 治療方法

寶石界將紅寶石之外的各色寶石級(jí)剛玉都稱為藍(lán)寶石。也就是說(shuō)自然界中的寶石級(jí)剛玉除紅色的稱紅寶石外，其余各種顏色如藍(lán)色、淡藍(lán)色、綠色、黃色、灰色、無(wú)色等均稱為藍(lán)寶石，或稱為彩藍(lán)寶石，所以別以為藍(lán)寶石是以藍(lán)字做定語(yǔ)，就只有藍(lán)色哦。

穿刺組患者經(jīng)超聲檢查顯示液性暗區(qū)后，觀察病灶的部位、大小，測(cè)量距體表的深度，與周圍重要臟器的毗鄰關(guān)系，明確最佳穿刺部位、進(jìn)針角度。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，在體表位置作標(biāo)記，2%利多卡因局部麻醉。選擇合適穿刺針，在穿刺探頭的指引下沿著顯示屏上的引導(dǎo)線、角度緩慢進(jìn)針，并同時(shí)上、下活動(dòng)，以達(dá)到理想深度并刺入膿腔。若膿腔較大或全身中毒癥狀明顯，需置管引流者則用穿刺套管針或逐步擴(kuò)張。記錄引流膿液的總量及顏色，再用0.2%甲硝唑溶液或等滲鹽水反復(fù)沖洗，直至抽出液清亮即可，妥善固定引流管并持續(xù)引流，必要時(shí)采用負(fù)壓引流。穿刺結(jié)束后穿刺點(diǎn)用碘酒、酒精消毒，無(wú)菌紗布覆蓋。將穿刺引流液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并針對(duì)性選擇敏感抗菌藥物。穿刺術(shù)后每日觀察引流液的數(shù)量及性狀。

手術(shù)組患者經(jīng)內(nèi)科保守治療3～5 d無(wú)效后改行手術(shù)切開引流，術(shù)式與常規(guī)剖腹探查術(shù)相同。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

超聲顯示膿腔＜2.0 cm，無(wú)明顯膿性引流物，拔除引流管。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：檢出膿腫至臨床痊愈時(shí)間為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，＜7 d痊愈為優(yōu)，7～14 d為良，＞14 d為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)穿刺組患者經(jīng)穿刺引流3～9 d后，癥狀明顯緩解，體溫下降，疼痛減輕。拔出引流管繼續(xù)抗感染治療1周左右，鞏固療效。本組60例治愈，有效率為96.8%%，1例因病變較小且位置較深而穿刺失敗，1例膿液粘稠阻塞引流管，而重新在超聲定位下穿刺抽吸膿液及沖洗。合并穿刺處皮下出血1例，局部壓迫止血后出血停止。該組病例住院時(shí)間為13～35 d，平均住院時(shí)間為23 d。穿刺術(shù)后3～4 d復(fù)查腹部B超，若膿腔＞2 cm，可再次穿刺抽膿。其中4例患者穿刺抽膿2次，2例穿刺抽膿3次，術(shù)后療效滿意。

(2)療效評(píng)價(jià)：穿刺組療效優(yōu)49例(占79.0%)，良11 例(占17.7%)，差2例(占3.3%)，優(yōu)良率為96.8%；手術(shù)組療效優(yōu)10例(占16.1%)，良者31例(占50.0%)，差者21例(占33.9%)，優(yōu)良率為66.1%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=19.270，P＜0.05)見表1。

表1 兩種方法治療腹腔膿腫療效比較[例]

(3)出院后隨訪30 d，經(jīng)超聲檢查膿腔消失，癥狀及體征消除。1例因外傷性結(jié)腸肝區(qū)穿孔、多發(fā)腹盆腔包裹性膿腫患者穿刺后5 d經(jīng)泛影葡胺造影證實(shí)，瘺口較前縮小，無(wú)彌漫性腹膜炎，術(shù)后引流液漸清，第10 d、14 d及18 d引流液每日＜10 ml，消化道造影示瘺口閉合，拔管后治愈。

3 討論

腹腔膿腫可由多種原因引起，當(dāng)腹腔內(nèi)某一部位或間隙因感染或組織壞死液化，被腸曲、腹壁、網(wǎng)膜、系膜或內(nèi)臟等包裹后形成局限性膿液積聚，形成腹腔膿腫，包括腹盆腔膿腫、膈下膿腫和腸間膿腫以及腎周膿腫等，多由于急性炎癥、潰瘍穿孔及外傷引起，部分由于腹部急診手術(shù)后導(dǎo)致[3]。當(dāng)術(shù)后患者出現(xiàn)高熱、腹痛及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察腸曲間、腹盆腔低垂部位和膈下等部位，避免漏診。

腹腔膿腫的治療方法包括充分引流、合理使用抗菌藥物及對(duì)癥支持治療等。因原發(fā)疾病、膿腫的數(shù)量、大小、部位、膿腫形成時(shí)間、定位是否準(zhǔn)確、患者的全身狀況以及細(xì)菌類型等因素不同而使療效有較大差異，特別是手術(shù)后繼發(fā)膿腫，患者常常難以耐受再次手術(shù)或開腹，加之涉及原發(fā)疾病，原有的術(shù)式等，治療較為棘手[4-5]。目前治療原則傾向于早期使用抗生素、物理及全身支持療法，若內(nèi)科治療無(wú)效或發(fā)生梗阻等全身癥狀時(shí)，則考慮超聲引導(dǎo)下穿刺或手術(shù)治療。

B超或CT引導(dǎo)下穿刺治療盆腔腹腔囊腫或膿腫方法簡(jiǎn)單、安全且療效好，開展條件簡(jiǎn)單容易滿足，已取代外科手術(shù)成為目前重要的治療方法[6-8]。穿刺所取得的標(biāo)本可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室等檢測(cè)，作出正確的病因診斷[9]。穿刺治療后，注入抗生素等能夠使膿腫壁細(xì)胞凝固脫水壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)受損，細(xì)胞分泌功能受損致膿腫縮小甚至消失[10]。

Gerzof等[11]報(bào)道應(yīng)用超聲和CT定位穿刺治療腹腔膿腫，取得了良好效果。超聲顯像具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)顯示、高靈敏度、引導(dǎo)精準(zhǔn)及損傷小的優(yōu)點(diǎn)，便于多次反復(fù)檢查及術(shù)后隨訪。超聲引導(dǎo)下選擇穿刺路徑，能有效縮短穿刺距離，使命中率提高，并降低并發(fā)癥，該治療手段技術(shù)成熟可靠，病患易于接受，成功率接近100%[12]。由于其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，生理干擾輕微，有效降低了治療風(fēng)險(xiǎn)，特別適用于年老體弱者，或不能耐受手術(shù)及麻醉患者。

本研究穿刺組均于膿腫診斷后即早期進(jìn)行穿刺(＜24 h)，能夠減少對(duì)毒性物質(zhì)的吸收，減輕患者中毒癥狀，改善全身癥狀，避免膿腫晚期因膿液黏稠，壁韌增厚不易塌陷閉合導(dǎo)致延誤病情。本組病例資料中，經(jīng)超聲引導(dǎo)膿腫穿刺治療組優(yōu)良率明顯高于手術(shù)組，充分證明在腹腔膿腫的治療上前者有較大優(yōu)勢(shì)。但超聲引導(dǎo)穿刺引流腹腔膿腫有一定局限，與手術(shù)切開引流比較有引流不徹底的可能，部分未完全液化的膿腔以及因膿液黏稠未能順利抽吸，尤其是多房性膿腫常需要多次穿刺抽吸才能徹底治療[13]。

本研究治療腹腔膿腫結(jié)果提示，治療中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，以避免二重感染。對(duì)于位置深在，超聲顯示模糊的病變，未避免造成內(nèi)漏等嚴(yán)重并發(fā)癥切勿盲目穿刺。穿刺治療的并發(fā)癥主要是膿腔出血及穿刺點(diǎn)出血[14]。穿刺前需作B超或CT檢查以明確膿腫的最大徑以及距皮膚的距離，穿刺路徑有無(wú)血管，以避免損傷血管及鄰近的臟器[15]。穿刺病例的選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)位置表淺，比較固定，無(wú)脾臟間隔及腸襻等。

依據(jù)超聲提示的膿腫回聲性狀選擇適當(dāng)尺寸的穿刺針。具有分房的膿腔，為避免治療引流不徹底，應(yīng)多點(diǎn)穿刺抽膿，在超聲引導(dǎo)下選擇適宜穿刺角度，避開肺底、間位結(jié)腸、重要血管或變異血管，以免造成氣胸、腸瘺及腹腔積液積血等并發(fā)癥。超聲檢查無(wú)膿腔或病灶直徑＜2 cm，或24 h以上無(wú)膿液引流出，即可拔管。嚴(yán)格掌握上述拔管時(shí)間，為保持引流管通暢，應(yīng)進(jìn)行有效沖洗。術(shù)后選用有效的抗菌藥，并局部及全身同時(shí)用藥。

綜上所述，在腹腔膿腫穿刺治療中，應(yīng)嚴(yán)格掌握經(jīng)皮穿刺腹腔膿腫引流術(shù)的適應(yīng)證，若穿刺治療效果不理想，為避免貽誤病情，應(yīng)早期行開腹手術(shù)。

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Curative effect observation of ultrasound guided celiac abscess puncture treatment

XUE Qian-hai, GUO jing-xi// China Medical Equipment,2016,13(2):70-72.

Objective: To observe curative effect of ultrasound guided celiac abscess puncture treatment, and evaluate the clinical curative effect of value.Methods: One hundred and twenty four cases with downward abdominal abscess puncture drainage guided by ultrasound and open drainage were collected randomly and divided into operation group and puncture group to explore the operation method and evaluate the postoperative effect.Results: The No.of puncture group with better curative effect of instituting is 49(79.0%), good effect No.is 11(17.7%), 2 cases (3.3%) got bad effect, fine rate was 96.8%; The No.of operation group with better curative effect of instituting is 10(16.1%), good effect No.is 31(50%), 21 cases(33.9%) got bad effect, fine rate was 66.1%; the results have significant difference(x2=19.270, P<0.01).Conclusion: Ultrasound-guided puncture can avoid blind puncture caused tissue damage, it has small trauma, simple operation, high safety.The characteristics of the curative effect is distinct, and has high value of clinical application.

Uhrasonography; Percutaneous puncture; Peritoneal absces

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.022

1672-8270(2016)02-0070-03

R575.40

A

2015-10-12