內(nèi)科保守治療與不同手術(shù)時(shí)機(jī)去骨瓣減壓治療大面積腦梗死的對(duì)比研究

陸夢(mèng)如　曾　麗(通訊作者)　李家鑫　蔣小英

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥ICU　南寧　530021

?

內(nèi)科保守治療與不同手術(shù)時(shí)機(jī)去骨瓣減壓治療大面積腦梗死的對(duì)比研究

陸夢(mèng)如曾麗(通訊作者)李家鑫蔣小英

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥ICU南寧530021

【摘要】目的對(duì)比內(nèi)科保守治療與不同手術(shù)時(shí)機(jī)去骨瓣減壓手術(shù)治療大面積梗死的臨床效果。方法選取我院收治的60例急性大面積梗死患者，根據(jù)治療情況及手術(shù)時(shí)機(jī)的不同，分為A組(內(nèi)科保守治療)、B組(腦疝發(fā)生后行去骨瓣減壓手術(shù))、C組(腦疝發(fā)生前行去骨瓣減壓手術(shù))各20例。比較3組治療后NIHSS、GCS、BI、mRS評(píng)分、功能恢復(fù)狀況、病死率及預(yù)后情況。結(jié)果與治療前相比，3組治療后1個(gè)月NIHSS評(píng)分均明顯下降(P<0.05)，且C組下降幅度更大，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組治療后GCS、BI及mRS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組GCS及BI評(píng)分最高，mRS評(píng)分最低。治療后6個(gè)月，3組病死率、功能恢復(fù)狀況及預(yù)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。討論去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的療效及短期預(yù)后情況顯著優(yōu)于內(nèi)科保守治療，且腦疝前期實(shí)施手術(shù)有利于患者生存率的提高及功能恢復(fù)、預(yù)后情況的改善。

【關(guān)鍵詞】大面積腦梗死；保守治療；去骨瓣減壓手術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)

大面積腦梗死指大腦中動(dòng)脈主干、頸內(nèi)動(dòng)脈主干或皮層支完全性卒中，具有起病急、進(jìn)展快、病死率及致殘率高等特點(diǎn)，多數(shù)患者常伴有不同程度的腦水腫及顱內(nèi)壓升高，且顱內(nèi)壓增高與腦水腫嚴(yán)重程度相關(guān)，嚴(yán)重者可形成腦疝，威脅患者的生命健康[1]。目前，臨床上治療大面積腦梗死有內(nèi)科治療、溶栓治療、手術(shù)治療等，盡管內(nèi)科保守治療對(duì)部分患者有效，但病死率較高，可達(dá)80.0%。近年來，大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)[2]，去骨瓣減壓手術(shù)能明顯降低大面積腦梗死患者的病死率，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)，對(duì)改善預(yù)后十分有益；此外，該手術(shù)還能減少腦水腫，使形成的腦疝解除，故可取代內(nèi)科保守治療作為大面積腦梗死的理想治療方法。雖然去骨瓣減壓術(shù)能有效挽救患者的生命，而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也關(guān)系到手術(shù)效果及患者預(yù)后，故把握最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)不僅對(duì)患者的收益較大，還能有效避免過度的侵入性手術(shù)[3]。目前，關(guān)于大面積腦梗死患者去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者仍存在較大的爭(zhēng)議[4]。本研究對(duì)采取內(nèi)科保守治療與選擇不同手術(shù)時(shí)機(jī)去骨瓣減壓手術(shù)治療的大面積腦梗死患者的臨床療效進(jìn)行了比較，旨在尋在最佳的治療方式及治療時(shí)間，為臨床提供一定的參考資料，現(xiàn)報(bào)告如下

1資料與方法

1.1一般資料選取2011-07—2014-07我院收治的60例急性大面積梗死患者為研究對(duì)象。納入患者均符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為大面積腦梗死；CT檢查可見大片的低密度陰影，陰影多分布在單個(gè)腦葉或跨腦葉分布，病灶直徑≥3 cm；患者均為急性起病，意識(shí)障礙，伴一側(cè)偏癱或失語癥狀，均于發(fā)病后24 h內(nèi)入院接受治療。按治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)分為A、B、C 3組，每組各20例。A組男13例，女7例；年齡42～66(53.3±3.4)歲；梗死部位：左側(cè)、右側(cè)分別為15例、5例；并發(fā)癥：高血壓、糖尿病、冠心病分別有9例、5例、6例。B組男14例，女6例；年齡43～65(52.9±3.5)歲；梗死部位：左側(cè)、右側(cè)分別為16例、4例；并發(fā)癥：高血壓、糖尿病、冠心病分別有10例、4例、6例。C組男12例，女8例，年齡42～68(53.8±3.6)歲；梗死部位：左側(cè)、右側(cè)分別有15例、5例；并發(fā)癥：高血壓、糖尿病、冠心病分別有11例、4例、5例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可，病人以及家屬均事先知情并同意接受研究。3組性別、年齡、并發(fā)癥等方面無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法A組采取單純內(nèi)科保守治療，常規(guī)給予20%甘露醇脫水降顱壓，必要時(shí)給予呋塞米治療；同時(shí)給予抗血小板聚集、清除氧自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)、改善微循環(huán)等綜合治療，并積極預(yù)防并發(fā)癥。

B組在保守治療無效且發(fā)生腦疝之前采取去骨瓣減壓術(shù)。C組在保守治療無效且腦疝發(fā)生后采取去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)具體操作如下：全麻后，患者取平臥位，且頭向健側(cè)偏。在額顳頂部作一切口，切口形狀為倒問號(hào)形，再去除骨板開顱，大小約為12 cm×10 cm，切口以顴弓上耳屏前1 cm 為起點(diǎn)，向前到達(dá)發(fā)際內(nèi)，向上、向后到達(dá)頂結(jié)節(jié)，大骨瓣去除后，顱中窩充分的暴露出來，再懸吊硬腦膜并將其呈星狀剪開，在腦表面直接貼敷顳肌，止血后對(duì)顳肌和皮膚切口進(jìn)行減壓縫合，必要時(shí)，在減壓縫合前還需行內(nèi)減壓術(shù)，術(shù)中不切除腦梗死組織。術(shù)后給予患者抗感染、脫水、護(hù)腦、預(yù)防性止血及并發(fā)癥預(yù)防等治療措施，高血壓患者應(yīng)適當(dāng)控制血壓。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療前、治療后1個(gè)月分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)3組神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)分；治療后7 d行GCS 評(píng)分，治療后3個(gè)月行Barthel 指數(shù)(BI)評(píng)分，并進(jìn)行比較。評(píng)估患者神經(jīng)功能康復(fù)狀況[6]，BI指數(shù)>60為功能恢復(fù)好；BI指數(shù)≤60為功能恢復(fù)差。記錄治療后6個(gè)月3組病死率及存活情況，采用改良Rankin量表評(píng)分(modified Rankin scale，mRS)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估預(yù)后，mRS評(píng)分0～3分為預(yù)后良好，4～5分為預(yù)后差。

2結(jié)果

2.13組治療前后NIHSS評(píng)分比較治療1個(gè)月后，3組NIHSS評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.05)；C組明顯低于A組、B組，B組較A組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　3組治療前后NIHSS評(píng)分比較，分)

2.23組治療后GCS評(píng)分、BI評(píng)分比較治療后，A、B、C3組GCS評(píng)分分別為(6.58±2.08)分、(10.12±2.14)分、(13.06±2.20)分，BI評(píng)分分別為(40.78±9.12)分、(67.34±10.54)分、(80.10±11.21)分，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、圖2。

圖1　3組治療后GCS評(píng)分情況

圖2　3組治療后BI評(píng)分情況

2.33組治療后6個(gè)月病死率及功能恢復(fù)情況比較治療后6個(gè)月，C組病死率明顯低于B、C組(P<0.05)，B組較A組低(P<0.05)；C組功能恢復(fù)情況優(yōu)于A、B組，B組優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　3組治療后6個(gè)月病死率及功能恢復(fù)情況比較　[n(%)]

2.43組治療后6個(gè)月預(yù)后情況比較治療后6個(gè)月，C組mRS評(píng)分最低，明顯低于A、B組(P<0.05)；C組預(yù)后良好率最高，明顯高于A、B組(P<0.05)；B、C組mRS評(píng)分及預(yù)后良好率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　3組治療后6個(gè)月預(yù)后情況比較　[n(%)]

3討論

大面積腦梗死患者存在嚴(yán)重缺血性腦水腫，顱內(nèi)壓明顯升高可造成中線結(jié)構(gòu)移位，嚴(yán)重時(shí)甚至可形成腦疝，因壓迫腦干而造成腦功能衰竭，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，大面積腦梗死患者腦疝形成后的近期病死率高達(dá)80.0%以上，因此對(duì)大面積腦梗死患者急性期的治療十分迫切，處理腦水腫、降低顱內(nèi)壓、提高腦組織血流灌注、促進(jìn)腦功能恢復(fù)及預(yù)防腦疝是臨床上急需解決的問題，也是大面積腦梗死治療的關(guān)鍵所在。既往臨床內(nèi)科保守治療由于不能有效控制大面積腦梗死缺血導(dǎo)致的腦水腫，因而不能使顱內(nèi)壓降低而提高患者的生存率，多數(shù)單純內(nèi)科治療的患者會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的病殘甚至植物狀態(tài)。近年來，大量臨床證據(jù)表明，對(duì)積極內(nèi)科治療后病情未見好轉(zhuǎn)的患者早期采取去骨瓣減壓手術(shù)對(duì)搶救患者的生命十分重要[9]?？刂骑B內(nèi)壓使顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)得到及早阻斷、減少與腦水腫形成密切相關(guān)的因素、解除腦疝、防止梗死進(jìn)一步擴(kuò)大等是去骨瓣減壓手術(shù)的目的，還能使患者的病死率及致殘率明顯下降[10]。本研究結(jié)果顯示，A組(內(nèi)科保守治療)患者治療后的NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分及病死率均高于B、C組(手術(shù)治療組)，而GCS評(píng)分、BBI評(píng)分、功能恢復(fù)良好率及預(yù)后良好率均低于手術(shù)治療組，表明去顱骨瓣減壓術(shù)能更有效控制大面積腦梗死病后早期的顱內(nèi)高壓及減輕腦水腫，能更明顯影響病情轉(zhuǎn)歸，不僅降低病死率，還大大促進(jìn)了腦梗死患者的功能恢復(fù)及改善預(yù)后，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11]一致。

既往多認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)是一種搶救生命的手術(shù)方式，故往往選擇在出現(xiàn)腦疝后接受手術(shù)治療。但臨床發(fā)現(xiàn)，在大面積腦梗死發(fā)病后早期行去骨瓣減壓術(shù)，可明顯降低患者的病死率，預(yù)后明顯改善，故合適手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)大面積腦梗死患者的治療效果十分關(guān)鍵，可對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)及生存情況產(chǎn)生明顯影響。手術(shù)時(shí)機(jī)可按照發(fā)病時(shí)間、病情發(fā)展等情況進(jìn)行選擇，但如何選擇目前尚無統(tǒng)一答案[12]。盡管去骨瓣減壓術(shù)能及時(shí)減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、改善腦組織缺血缺氧情況，從而避免腦疝的發(fā)生，但并非所有患者均適合早期手術(shù)治療。由于該手術(shù)對(duì)患者有較大的創(chuàng)傷，且部分患者不能很好的耐受手術(shù)，診斷后立即手術(shù)將會(huì)給患者帶來較大的風(fēng)險(xiǎn)，不僅造成不必要的侵襲性操作，且手術(shù)本身也可導(dǎo)致較多致命性風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等。而手術(shù)時(shí)間過晚，如腦疝形成后進(jìn)行手術(shù)，患者的預(yù)后將會(huì)受到嚴(yán)重影響，這與腦疝造成的不可逆性腦干損害有關(guān)[13]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在腦疝前期行手術(shù)治療可減少腦干不可逆性損害導(dǎo)致的死亡，故手術(shù)時(shí)機(jī)選在腦疝形成前至關(guān)重要。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與腦疝的形成密切相關(guān)，而腦梗死面積的大小又關(guān)系到顱內(nèi)壓升高及腦疝的形成。Mori等[13]認(rèn)為，梗死面積>240 mm2及中線結(jié)構(gòu)移位>8.5 mm時(shí)，可預(yù)測(cè)腦疝的形成，且準(zhǔn)確性較高。本研究對(duì)去骨瓣減壓術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，C組(腦疝前期手術(shù))患者治療后的NIHSS評(píng)分低于B組(腦疝后期手術(shù))，GCS評(píng)分、BI評(píng)分高于B組，且C組功能恢復(fù)良好人數(shù)所占的比例高于B組，表明腦疝形成前實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)能有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，與馬志文等[14]研究結(jié)果一致。C組治療后6個(gè)月的病死率明顯低于B組，mRS評(píng)分也明顯低于B組，但預(yù)后良好率高于B組，提示在梗死體積大的患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)(腦疝形成前)，以打斷顱內(nèi)高壓造成缺血導(dǎo)致梗死灶擴(kuò)大的惡性循環(huán)，從而提高存活率、改善患者的功能預(yù)后，與劉慶國等[15]報(bào)道一致。

綜上所述，去骨瓣減壓術(shù)是大面積腦梗死有效治療手段，療效顯著優(yōu)于內(nèi)科治療，手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證的把握是影響手術(shù)療效及預(yù)后的關(guān)鍵因素，腦疝發(fā)生前手術(shù)較腦疝發(fā)生后手術(shù)更能改善患者的預(yù)后，對(duì)生存率的提高及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更有幫助。

4參考文獻(xiàn)

[1]江楠，鄭烈輝，李作士，等.大骨瓣開顱減壓術(shù)在大面積腦梗死治療中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(11)：1 446-1 448.

[2]汪東良，陳強(qiáng)，謝增華，等.不同方法治療大面積腦梗死療效分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34(6)：54-56.

[3]王秀琴.不同方法治療大面積腦梗死療效分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，15(8)：213-214.

[4]楊學(xué)偉，田君.不同方法治療大面積腦梗死的療效分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(6)：647-648，650.

[5]胡朝暉，錢衛(wèi)添，胡建軍等.不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療大面積腦梗死的療效分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(9)：1 310-1 311.

[6]Mattos JP，Joaquim AF，Almeida JP，et al.Decompressive craniectomy in massive cerebral infarction[J].Arq Neuropsiquiatr，2010，74(68)：339-345.

[7]Shao A，Guo，S，Chen S.et al.Comparison between routine and improved decompressive craniectomy on patients with malignant cerebral artery infarction without traumatic brain injury[J].J Craniofac Surg，2013，24(6)：2 085-2 088.

[8]Huang，YH，Lee TC，Lee TH.et al.Thirty-day mortality in traumatically brain-injured patients undergoing decompressive craniectomy[J].J Neurosurg，2013，118(6)：1 329-1 335.

[9]Sahuquillo J，Martnez-Ricarte，F(xiàn)，Poca，MA.Decompressive craniectomy in traumatic brain injury after the DECRA trial.Where do we stand?[J].Curr Opin Crit Care，2013，19(2)：101-106.

[10]李傳勇，劉海東.超早期去大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(3)：474.

[11]蔡程，邱乃錫，劉俊輝等.早期去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死36例臨床分析[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，18(6)：441-442；457.

[12]林瑞杰，郭谷生，蔡旭昭等.去骨瓣減壓手術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].中國醫(yī)藥指南，2012，35(33)：418-419.

[13]Lou JH，Wang J，Liu LX，et al.Measurement of brain edema by noninvasive cerebral electrical impedance in patients with massive hemispheric cerebral infarction[J].Eur Neurol，2012，68(6)：350-357.

[14]馬志文.超早期去大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3(3)：183；190.

[15]劉慶國，宋志斌，高建偉，等.去骨瓣減壓手術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，25(1)：26-28.

(收稿2015-11-04)

Comparative study of conservative treatment vs decompressive craniectomy in different times of operation for the treatment of massive cerebral infarction

LuMengru，ZengLi，LiJiaxin，JiangXiaoying

DepartmentofNeurologicalICU，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy of conservative treatment and decompressive craniectomy in different times of operation for massive cerebral infarction patients.Methods Depending on the variable treatment strategy conditions and different times of surgery，60 cases with acute massive cerebral infarction in our hospital were selected and divided into three groups，20 cases in each group.Cases in group A were treated with conservative therapy，cases in group B received decompressive craniectomy surgery before the formation of cerebral hernia and the rest in group C underwent decompressive craniectomy surgery after cerebral hernia occurred.Then the NIHSS，GCS，BI，mRS scores as well as recovery status，mortality and prognosis of the three groups were comparatively analyzed.Results After one-month treatment，the NIHSS scores were obviously decreased in all three groups，especially in group C compared with that before treatment；and the differences between three groups were significant (P<0.05).Furthermore，the three groups showed statistical differences in terms of GCS，BI and mRS scores，and group C got the highest GCS and BI scores and the lowest mRS scores (P<0.05).After six-month treatment，significant differences were found between three groups as for mortality，functional recovery and prognosis (P<0.05).Conclusion Referring to clinical efficacy and short-term prognosis，decompressive craniectomy may take advantages over conservative treatment for the treatment of large cerebral infarction.And carrying out operation at the early stage of cerebral hernia should be beneficial for improving survival rate，functional recovery and prognosis.

【Key words】Massive cerebral infarction；Conservative treatment；Decompressive craniectomy；Operation time

【中圖分類號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)12-0004-03